曹 林， 沈繼錄， 王中新， 徐元宏

隨著抗生素的廣泛和不合理應(yīng)用，我國面臨著細(xì)菌耐藥性不斷增強的嚴(yán)峻挑戰(zhàn)，及時了解細(xì)菌耐藥性的分布、變遷等情況，對指導(dǎo)臨床合理使用抗生素具有重要意義?，F(xiàn)將安徽醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院2016年常見臨床分離菌的耐藥性監(jiān)測結(jié)果報道如下。

1 材料與方法

1.1 材料

1.1.1 細(xì)菌來源 收集我院2016年1月1日－12月31日臨床各科室送檢標(biāo)本分離菌（剔除同一患者同一部位重復(fù)菌株）。

1.1.2 培養(yǎng)基和抗菌藥物 藥敏試驗所用培養(yǎng)基為Mueller-Hinton瓊脂，抗菌藥物紙片購自于英國OXOID公司。

1.2 方法

1.2.1 質(zhì)控菌株 質(zhì)控菌株為金黃色葡萄球菌ATCC 25923、大腸埃希菌ATCC 25922、銅綠假單胞菌ATCC 27853，均購于衛(wèi)生部臨檢中心。

1.2.2 菌株鑒定和藥敏試驗 細(xì)菌鑒定均采用法國生物梅里埃VITEK 2-Compact全自動細(xì)菌鑒定和藥敏儀及配套檢測卡進(jìn)行細(xì)菌鑒定和藥敏試驗。對于儀器法MIC范圍不能滿足CLSI折點判斷要求的藥物，采用紙片擴散法測定。藥敏試驗結(jié)果根據(jù)2015年CLSI[1]標(biāo)準(zhǔn)來判斷。

1.2.3 多重耐藥菌株 多重耐藥菌是指可對3類或3類以上抗菌藥物耐藥的病原菌。

1.2.4 產(chǎn)超廣譜β內(nèi)酰胺酶（ESBL）的檢測 根據(jù)CLSI推薦的酶抑制劑增強試驗測定產(chǎn)ESBL株。

1.2.5 統(tǒng)計分析方法 使用WHONET5.6軟件對結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計分析。

2 結(jié)果

2.1 細(xì)菌及其構(gòu)成

2.1.1 病原菌分布概況 2016年我院臨床共分離出5 406株非重復(fù)菌株，其中革蘭陽性菌1 386株，占25.6%，革蘭陰性菌4 020株，占74.4%。分離的病原菌中前4位分別是大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、凝固酶陰性葡萄球菌、鮑曼不動桿菌。革蘭陽性菌中凝固酶陰性的葡萄球菌575株，占41.5%（575/1 386），金黃色葡萄球菌共318株，占22.9%（318/1 386），腸球菌屬占22.1%（306/1 386）。革蘭陰性菌中大腸埃希菌為主要分離菌，共1 247株，占31.0%（1 247/4 020），不發(fā)酵糖革蘭陰性桿菌1 255株，占31.2%（1 255/4 020），腸桿菌科細(xì)菌2 793株，占69.5%（2 793/4 020），見表1。

表1 2016年臨床分離菌分布Table 1 Species distribution of the clinical isolates in 2016

2.1.2 不同標(biāo)本類型病原菌分布概況 臨床分離菌主要來源于呼吸道、尿液（中段尿）、傷口分泌物、血液和骨髓、膽汁、無菌體液等標(biāo)本，以呼吸道和尿液標(biāo)本最多，分離到1 913株和1 441株，占菌株總數(shù)的35.4%和26.7%。呼吸道標(biāo)本分離菌中以鮑曼不動桿菌為主，占23.6%（452/1 913）；其次為肺炎克雷伯菌和銅綠假單胞菌，各占20.5%（392/1 913）和15.5%（297/1 913）。尿液標(biāo)本分離菌中大腸埃希菌占52.2%（752/1 441）；其次為肺炎克雷伯菌，占6.9%（99/1 441）。血液標(biāo)本分離菌以大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌為主，各占21.3%（158/743）和9.8%（73/743）。傷口分泌物標(biāo)本分離菌以金黃色葡萄球菌和大腸埃希菌為主，各占22.1%（99/448）和17.2（77/448）。無菌體液和膽汁標(biāo)本分離菌中均以大腸埃希菌為主，各占24.5%（160/654）和38.7%（79/204）。

2.1.3 各不同科室病原菌分布概況 5 406株細(xì)菌中，住院患者分離株占98.1%（5 304/5 406）；門診患者分離株占1.9%（102/5 406）。臨床各科室中以腎內(nèi)科、泌尿外科、重癥醫(yī)學(xué)科、內(nèi)分泌科等科室為主，分離到的細(xì)菌各占9.9%（536/5 406）、9.3%（503/5 406）、7.8%（421/5 406）和5.8%（314/5 406）。其中腎內(nèi)科分離菌以大腸埃希菌為主，占37.1%（199/536）；泌尿外科分離菌以大腸埃希菌為主，占45.3%（228/503）；重癥醫(yī)學(xué)科和急診ICU分離菌以鮑曼不動桿菌為主，占24.9%（105/421）和32.1%（84/262）。

2.2 主要革蘭陽性菌對抗菌藥物敏感率和耐藥率

2.2.1 葡萄球菌屬 金黃色葡萄球菌和凝固酶陰性葡萄球菌對萬古霉素、利奈唑胺100%敏感，尚未發(fā)現(xiàn)耐藥菌株。金黃色葡萄球菌和凝固酶陰性葡萄球菌中甲氧西林耐藥株（MRSA和MRCNS）檢出率為52.2%（166/318）和80.3%（462/575），甲氧西林敏感株（MSCNS和MSSA）對各抗菌藥物的耐藥率明顯低于MRCNS和MRSA。見表2。

表2 葡萄球菌屬細(xì)菌對抗菌藥物耐藥率和敏感率Table 2 Susceptibility of Staphylococcus strains to antimicrobial agents（%）

2.2.2 腸球菌屬 共檢出腸球菌屬306株，其中糞腸球菌140株，占45.8%（140/306）；屎腸球菌146株，占47.7%（146/306）。屎腸球菌的耐藥率明顯高于糞腸球菌。糞腸球菌和屎腸球菌對高濃度慶大霉素的耐藥率分別為43.5%和56.6%。屎腸球菌檢出少量對利奈唑胺和萬古霉素耐藥菌株；糞腸球菌未檢出對萬古霉素、利奈唑胺耐藥菌株。見表3。

表3 腸球菌屬細(xì)菌對抗菌藥物的耐藥率和敏感率Table 3 Susceptibility of Enterococcus species to antimicrobial agents（%）

2.3 主要革蘭陰性菌對抗菌藥物的耐藥率和敏感率

2.3.1 腸桿菌科細(xì)菌 大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌中產(chǎn)ESBL菌株共檢出745株和200株，各占59.7%（745/1 247）和30.6%（200/654），比2014年檢出大腸埃希菌中的產(chǎn)ESBL菌株比例明顯增加。產(chǎn)ESBL菌株對各類抗菌藥物的耐藥率明顯高于非產(chǎn)ESBL菌株。全年共檢出碳青霉烯類耐藥菌株1 046株，腸桿菌科中檢出耐碳青霉烯類的肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌、陰溝腸桿菌、黏質(zhì)沙雷菌分別為126株、44株、20株和15株。從藥敏試驗結(jié)果中看，大多數(shù)腸桿菌科細(xì)菌對大部分抗菌藥物均有較高的敏感率，尤其對碳青霉烯類抗生素仍有較高敏感率。大腸埃希菌對大多數(shù)頭孢菌素類、氟喹諾酮類抗菌藥物耐藥率較高，對β內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合制劑、碳青霉烯類抗生素敏感率較高?？死撞鷮賹Υ蠖鄶?shù)頭孢菌素類、青霉素類抗生素耐藥率比大腸埃希菌低。陰溝腸桿菌類對大多數(shù)頭孢菌素類、氟喹諾酮類均有較高敏感率。綜上，腸桿菌科細(xì)菌對大多數(shù)第一代和第二代頭孢菌素、氨芐西林、哌拉西林等青霉素類抗生素耐藥率較高，對阿莫西林-克拉維酸、哌拉西林-他唑巴坦等β內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合制劑、第三代頭孢菌素類、碳青霉烯類、替加環(huán)素等則有較高敏感率。見表4-1，表4-2。

表4-1 產(chǎn)和非產(chǎn)ESBL大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌對抗菌藥物的耐藥率和敏感率Table 4-1 Susceptibility of the ESBL-producing and non-ESBL-producing E. coli and Klebsiella pneumoniae to antimicrobial agents（%）

表4-1（續(xù)）Table 4-1（continued）（%）

表4-2 腸桿菌科細(xì)菌對抗菌藥物的耐藥率和敏感率Table 4-2 Susceptibility of Enterobacteriaceae species to antimicrobial agents（%）

表4-2（續(xù)）Table 4-2（continued）（%）

2.3.2 不發(fā)酵糖革蘭陰性桿菌 分離出鮑曼不動桿菌557株（占44.4%，557/1 255）、銅綠假單胞菌452株（占36.0%，452/1 255）、嗜麥芽窄食單胞菌共分離出156株（占12.4%，156/1 255）、伯克霍爾德菌屬90株（占7.2%，90/1 255）。銅綠假單胞菌對哌拉西林-他唑巴坦、頭孢哌酮-舒巴坦的敏感率均在60%以上，耐藥率在10%～20%，對頭孢吡肟和頭孢他啶敏感率在70%以上，對亞胺培南和美羅培南的耐藥率分別為22.7%和18.2%，對氨基糖苷類抗生素的敏感率則均在70%以上。鮑曼不動桿菌對大部分所測抗菌藥物耐藥率在60%以上，只對阿米卡星、米諾環(huán)素、替加環(huán)素和多黏菌素B保持較高的敏感率。嗜麥芽窄食單胞菌對米諾環(huán)素、替加環(huán)素和頭孢哌酮-舒巴坦保持較高敏感率（均在90%以上）。伯克霍爾德菌屬對米諾環(huán)素敏感率最高，為85.7%，對所測其他抗菌藥物敏感率均在50%以上。見表5。

2.3.3 碳青霉烯類耐藥菌株 共分離到碳青霉烯類耐藥菌株1 046株，其中以鮑曼不動桿菌所占比例最大，為430株，占41.1%（430/1 046），其次為銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌、洋蔥伯克霍爾德菌、大腸埃希菌等，各占17.4%（182/1 046）、12.0%（126/1 046）、7.6%（79/1 046）、4.2%（44/1 046）。

碳青霉烯類耐藥鮑曼不動桿菌對青霉素類及酶抑制劑復(fù)合制劑、頭孢菌素類及酶抑制劑復(fù)合制劑、部分氨基糖苷類、喹諾酮類耐藥率在80%以上，僅對多黏菌素B、米諾環(huán)素、替加環(huán)素保持較高敏感率，對阿米卡星敏感率在50%左右。耐碳青霉烯類大腸埃希菌對頭孢西丁敏感率在50%左右，對阿米卡星、磷霉素、多黏菌素B、替加環(huán)素、米諾環(huán)素保持較高敏感率；碳青霉烯類耐藥銅綠假單胞菌對哌拉西林、頭孢他啶、頭孢吡肟、阿米卡星、慶大霉素等的敏感率在50%左右，對多黏菌素B敏感率較高；碳青霉烯類耐藥肺炎克雷伯菌僅對多黏菌素B、米諾環(huán)素、替加環(huán)素保持較高敏感率。綜上，碳青霉烯類耐藥革蘭陰性菌僅對替加環(huán)素、米諾環(huán)素、多黏菌素等藥物保持較高敏感率，臨床用藥范圍窄。見表6。

3 討論

2016年我院共分離出5 406株非重復(fù)細(xì)菌，其中革蘭陰性菌共4 020株，占74.4%（4 020/5 406），革蘭陽性菌共1 386株，占25.6%（1 386/5 406）。排在前6位的是大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、凝固酶陰性葡萄球菌、鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌、金黃色葡萄球菌，分別占23.1%（1 247/5 406）、12.1%（654/5 406）、10.6%（575/5 406）、10.3%（557/5 406）、8.4%（452/5 406）和 5.9%（318/5 406），與我院2014年細(xì)菌耐藥監(jiān)測結(jié)果基本一致 ，但凝固酶陰性葡萄球菌檢出率比2014年有所升高，提示目前臨床上凝固酶陰性葡萄球菌感染越來越多，應(yīng)引起足夠重視。革蘭陽性菌中排名前3位的是凝固酶陰性葡萄球菌、金葡色葡萄球菌和腸球菌，與2013年CHINET細(xì)菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)的結(jié)果相近[2]。

本次監(jiān)測結(jié)果顯示，2016年我院MRSA和MRCNS的檢出率分別為52.2%（166/318）和80.3%（462/575），相較之我院2014年MRSA和MRCNS的檢出率有所下降[3]。MRSA檢出率低于2014年CHINET細(xì)菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)數(shù)據(jù)[4]。本次監(jiān)測顯示，MRSA對萬古霉素、達(dá)托霉素、利奈唑胺、呋喃妥因有較高的敏感率，未發(fā)現(xiàn)對萬古霉素、利奈唑胺耐藥株。MSSA對常用抗菌藥物的敏感率明顯高于MRSA。目前臨床分離出的腸球菌越來越多，主要來自于尿液、膽汁等標(biāo)本。此次監(jiān)測結(jié)果顯示，腸球菌對常用抗菌藥物耐藥率較高，其中屎腸球菌耐藥率明顯高于糞腸球菌。屎腸球菌對青霉素、氨芐西林、環(huán)丙沙星耐藥率均在88%以上，而糞腸球菌僅為3.6%、2.1%和27.9%。因此，臨床懷疑腸球菌感染時，要選擇性針對用藥。此次檢出少量耐萬古霉素和利奈唑胺的屎腸球菌，耐藥率與2014年監(jiān)測結(jié)果相仿，但要繼續(xù)加強抗菌藥物合理使用，防止該類耐藥菌的流行。

表5 不發(fā)酵糖革蘭陰性桿菌對抗菌藥物的耐藥率和敏感率Table 5 Susceptibility of non-fermentative gram negative bacilli to antimicrobial agents（%）

腸桿菌科細(xì)菌中，大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌中產(chǎn)ESBL菌株共檢出745株和200株，占各自菌種的59.7%和30.6%，大腸埃希菌ESBL檢出率明顯高于2013年CHINET的 ESBL檢出率[5]。本次監(jiān)測顯示，腸桿菌科細(xì)菌對碳青霉烯類、替加環(huán)素、第三代頭孢菌素及酶抑制劑復(fù)合制劑仍有較高的敏感率，其中對碳青霉烯類抗生素敏感率均高于80%。但目前臨床上對碳青霉烯類抗生素的耐藥性越來越嚴(yán)重，尤以肺炎克雷伯菌為著，本次監(jiān)測提示肺炎克雷伯菌對亞胺培南和美羅培南耐藥率分別為15.7%和17.6%。大腸埃希菌和陰溝腸桿菌、黏質(zhì)沙雷菌屬中共檢出碳青霉烯類耐藥菌株44株（占4.2%）、20株（占1.9%）和15株（占1.4%），從科室分部來看，主要集中在ICU、老年干部病房，因此應(yīng)加強病房的徹底消毒、感染患者的監(jiān)測隔離、加強患者護(hù)理、減少侵襲性醫(yī)療器械的使用和合理使用抗菌藥物，有效控制碳青霉烯類耐藥菌株在我院流行[6-7]。

表6 碳青霉烯類耐藥菌株對抗菌藥物的耐藥率與敏感率Table 6 Susceptibility of carbapenem-resistant strains to antimicrobial agents（%）

我院檢出的不發(fā)酵糖革蘭陰性桿菌以鮑曼不動桿菌和銅綠假單胞菌為主。本次監(jiān)測結(jié)果提示，銅綠假單胞菌對亞胺培南和美羅培南敏感率較高，分別為68.6%和76.5%，對頭孢菌素類、氨基糖苷類等抗生素敏感率也較高，均在60%以上。鮑曼不動桿菌對抗菌藥物耐藥率在40%以下的僅有阿米卡星（35.1%）、米諾環(huán)素（11.7%）、替加環(huán)素（2.9%）、多黏菌素B（1.2%），對常用的頭孢菌素類、碳青霉烯類、氨基糖苷類抗生素均有很高耐藥率，其中對亞胺培南和美羅培南耐藥率為74.9%和72.4%。耐碳青霉烯類鮑曼不動桿菌主要分離自重癥醫(yī)學(xué)科、ICU、呼吸內(nèi)科，各占20.0%（86/430）、36.3%（156/430）、6.0%（26/430）。臨床研究表明鮑曼不動桿菌的耐藥機制復(fù)雜，近年來，鮑曼不動桿菌感染率逐年上升，其耐藥率尤其是對亞胺培南的耐藥率不斷升高。鮑曼不動桿菌對幾乎各類化學(xué)結(jié)構(gòu)的臨床常用抗菌藥物呈現(xiàn)高度的天然固有耐藥性和獲得性耐藥性，目前已知有以下耐藥機制：①耐藥酶或藥物滅活酶的產(chǎn)生；②外膜蛋白的減少、缺失或突變；③藥物外排泵的形成[8]；④藥物作用靶位的改變或受到保護(hù)，如青霉素結(jié)合蛋白（PBP）表達(dá)減低或缺乏；⑤可移動遺傳元件參與的耐藥基因的傳遞[9]。因此在臨床上要密切關(guān)注鮑曼不動桿菌感染者，避免頭孢菌素類、喹諾酮類等廣譜抗菌藥物的不合理使用，防止耐藥菌株進(jìn)一步泛濫。

綜上所述：本次監(jiān)測結(jié)果與往年監(jiān)測結(jié)果相比，較為嚴(yán)峻。凝固酶陰性葡萄球菌感染越來越多，泛耐藥菌株不斷出現(xiàn)，碳青霉烯類抗生素耐藥率越來越高。對碳青霉烯類耐藥革蘭陰性桿菌的治療，臨床可選用的抗菌藥物很少。因此抗菌藥物耐藥情況嚴(yán)重，應(yīng)加強臨床工作者合理用藥培訓(xùn)，根據(jù)藥敏結(jié)果合理選擇使用抗菌藥物，避免細(xì)菌耐藥情況越發(fā)嚴(yán)重和防止泛耐藥菌醫(yī)院內(nèi)傳播。

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