賈 燕，李世榮，王繼恒，楊欣艷，潘元明，王藝霖，盛劍秋

中國人民解放軍陸軍總醫(yī)院消化內(nèi)科，北京 100700

膠囊內(nèi)鏡(capsule endoscopy, CE)檢查作為小腸疾病篩查的一線檢查手段[1]，對臨床上不明原因的消化道出血、不明原因的腹痛有重要鑒別意義[2]，在小腸克羅恩病(Crohn’s disease, CD)的診斷、病變范圍和嚴重程度評估、用藥與手術(shù)監(jiān)控中具有重要的臨床應(yīng)用價值[3]。作為一種可視化檢查，膠囊內(nèi)鏡具有檢查方便、無痛苦、無交叉感染、不影響患者正常生活等優(yōu)點，同時可以觀察整個消化道[4]，但膠囊內(nèi)鏡同樣存在風險和并發(fā)癥，膠囊滯留是膠囊內(nèi)鏡檢查最常見的并發(fā)癥，而引起膠囊滯留最常見的原因是腸管狹窄，如CD。本研究回顧性分析2013年2月至2016年8月中國人民解放軍陸軍總醫(yī)院消化內(nèi)科4例膠囊滯留及7例未出現(xiàn)膠囊滯留的CD患者的病例特征，希望臨床醫(yī)師對CD患者行膠囊內(nèi)鏡檢查前應(yīng)注意可能會發(fā)生膠囊滯留的征兆，并了解膠囊滯留后的處理方法。

1 資料與方法

1.1一般資料回顧性分析2013年2月至2016年8月因膠囊滯留來我院住院的4例CD患者及同期于我院行膠囊內(nèi)鏡檢查未出現(xiàn)膠囊滯留的7例CD患者的病例特征。膠囊內(nèi)鏡滯留診斷依照ICCE共識制定標準[5]：膠囊內(nèi)鏡發(fā)生腸道內(nèi)停滯，且時間超過2周時，需要通過如內(nèi)窺鏡、手術(shù)等干預(yù)措施才能取出，這種情況判斷為膠囊滯留。

1.2方法對出現(xiàn)膠囊滯留患者的一般資料、臨床癥狀、實驗室及影像學檢查結(jié)果、膠囊滯留時間、取出方式及隨訪資料進行綜合分析。

2 結(jié)果

2.1一般資料4例膠囊滯留患者男3例，女1例，年齡26～49歲，平均年齡35.5歲，行膠囊內(nèi)鏡檢查前均有腹部陣發(fā)性絞痛，3例同時伴腹脹及肛門排氣、排便減少，1例伴有嘔吐，男性均有吸煙史，7例未出現(xiàn)膠囊滯留的患者，男5例，女2例，年齡28～51歲，平均年齡36.4歲，起病前主要表現(xiàn)為腹部隱痛或脹痛，4例伴腹瀉，無明顯嘔吐及肛門停止排氣、排便，4例男性有吸煙史(見表1～2)。

2.2實驗室及影像學檢查結(jié)果膠囊滯留患者2例血紅蛋白(Hb)、白蛋白(ALB)偏低，3例血沉(ESR)增快，2例C反應(yīng)蛋白(CRP)升高，4例癌胚抗原(CEA)均正常。膠囊滯留后行腹部平片或小腸仿真CT檢查均提示腸道異物，其中3例同時提示腸梗阻、腸壁增厚，1例提示小腸狹窄、腸壁增厚。未出現(xiàn)膠囊滯留患者1例ESR稍快、1例CRP升高，CEA、ALB及Hb均基本正常，腹部平片或小腸仿真CT檢查提示腸腔積氣或腸壁增厚，未見明顯梗阻及狹窄(見表1～2)。

表1 膠囊滯留患者一般資料、檢驗結(jié)果Tab 1 General information and laboratory findings of patients with capsule retention

表2 膠囊滯留患者檢查結(jié)果、處理方式及隨訪情況Tab 2 Auxiliary examination results, management strategies and follow-up of patients with capsule retention

注：IFX：英夫利昔單抗；AZA：硫唑嘌呤。

2.3膠囊滯留的情況及處置3例CD確診前出現(xiàn)膠囊滯留，1例在確診為CD后為了解吻合口情況出現(xiàn)膠囊滯留。膠囊滯留時間為3周～4年。膠囊滯留后患者出現(xiàn)不同程度的腹痛、腹脹，經(jīng)通便、灌腸及胃腸減壓等處理緩解但反復(fù)發(fā)作。2例小腸鏡下取出膠囊(其中1例小腸鏡下經(jīng)狹窄段擴張2次后方取出，見圖1～5)，2例外科手術(shù)取出膠囊(見圖6)。

圖1吻合口狹窄(直徑約0.2cm)；圖2吻合口擴張后(直徑約1.2cm)遙望膠囊;圖3吻合口第二次擴張后(直徑約1.5cm)；圖4圈套器套出膠囊;圖5腹平片見膠囊滯留；圖6外科手術(shù)后膠囊取出
Fig1Anastomoticstenosis(0.2cmindiameter);Fig2Capsulefoundafteranastomoticstomaexpansion(1.2cmindiameter);Fig3Thesecondexpansionofanastomoticstoma(1.5cmindiameter);Fig4Capsuletakenoutwithsnare;Fig5CapsuleretentionseeninabdominalX-ray;Fig6Capsuletakenoutwithsurgery

3 討論

膠囊內(nèi)鏡自從十余年前進入臨床應(yīng)用以來，成為小腸例行檢查的金標準[6]。它對小腸CD的診斷率為43%～77%，優(yōu)于小腸CT重建、MRI重建、小腸鋇灌、結(jié)腸鏡逆行回腸檢查[7-13]。但膠囊內(nèi)鏡檢查過程中存在一定的風險和并發(fā)癥，其中比較嚴重的并發(fā)癥是膠囊滯留，引起膠囊滯留最常見的原因是伴有腸管狹窄的CD[14-16]，有時需要及時實施手術(shù)或內(nèi)窺鏡等干預(yù)措施解除由此造成的梗阻。

本研究中3例患者因腹痛行胃腸鏡檢查無明顯異常，擬行膠囊內(nèi)鏡了解小腸狀況，結(jié)果發(fā)現(xiàn)因小腸梗阻并出現(xiàn)膠囊滯留，2例行外科手術(shù)切除狹窄的小腸段并取出膠囊，1例行小腸鏡下活檢并取出膠囊，3例最后綜合診斷為CD。另1例患者因腸梗阻行腹腔鏡探查及小腸部分切除確診為CD，為了解吻合口情況行膠囊內(nèi)鏡檢查隨后出現(xiàn)膠囊滯留，經(jīng)小腸鏡下狹窄段擴張2次后取出膠囊。上述提示CD患者易出現(xiàn)腸狹窄、腸梗阻等，行膠囊內(nèi)鏡檢查前需充分評估患者病情(包括既往病史，臨床表現(xiàn)和影像學檢查)，警惕膠囊滯留等并發(fā)癥。小腸CD患者的膠囊滯留危險因素的研究甚少。該項研究納入患者病史如吸煙、腹痛、腹瀉、腹脹等臨床表現(xiàn)及Hb、ALB、CRP、ESR及CEA等實驗室指標來分析CD患者膠囊滯留危險因素，結(jié)果顯示膠囊滯留患者起病前均有腹部絞痛，提示存在腸管狹窄、腸道痙攣或不全腸道梗阻，也可能是CD患者出現(xiàn)膠囊滯留的危險因素。國內(nèi)相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)腹脹是膠囊滯留的危險因素[17]?；颊叱霈F(xiàn)膠囊內(nèi)鏡檢查中出現(xiàn)的腹脹可能與腸動力不足和不完全梗阻有關(guān)，借助影像學均提示有不同程度的腸梗阻或腸狹窄吻合，CRP、CEA均正常，1例患者ESR偏快，可能是由于貧血及疾病活動相關(guān)，Hb、ALB在3例患者中均稍偏低，可能是由于CD患者在營養(yǎng)條件較差時胃腸蠕動慢，容易出現(xiàn)梗阻。但本研究樣本量小，有待擴大樣本量進一步進行綜合分析。有報道[18]認為，膠囊滯留發(fā)生后大部分患者無任何臨床癥狀，僅有少部分滯留的膠囊可引起腸道梗阻及腸道穿孔等嚴重的并發(fā)癥。本研究4例患者均出現(xiàn)輕重不一的腸梗阻癥狀，沒有出現(xiàn)消化道穿孔，膠囊滯留時間不一，3周～4年。既往有膠囊內(nèi)鏡滯留長達6年10個月而無任何臨床癥狀的報道[19]。對于膠囊滯留后的處理方案，不同研究的處置方案略有不同。對于無癥狀CD引起膠囊滯留患者，朱振浩等[20]認為，首選期待療法，內(nèi)鏡次之，最后方用手術(shù)；對于CD繼發(fā)性腸梗阻的患者，需結(jié)合病情，適當選擇保守或外科治療進行干預(yù)。而袁聰?shù)萚16]報道了57.9%的CD患者發(fā)生膠囊滯留時需要手術(shù)和內(nèi)鏡干預(yù)，24.6%的患者通過5-ASA、灌腸、糖皮質(zhì)激素及胃腸減壓等保守方法促進排出，只有3.5%的患者可自行排出。本研究4例患者中，2例行外科手術(shù)(50%，2/4)切除部分小腸并取出膠囊；2例行小腸鏡下(50%，2/4)取出，與已報道的膠囊滯留處理方式稍有差異(手術(shù)干預(yù)在國內(nèi)[20]為64.0%及國外[14]為58.7%)，考慮與樣本量小、我院小腸鏡開展早、操作者經(jīng)驗及患者依從性等因素有關(guān)。隨訪4例患者目前均處于疾病緩解期，2例用英夫利昔單抗維持，2例用硫唑嘌呤維持。

對于發(fā)生膠囊滯留，又有明顯手術(shù)適應(yīng)證的CD患者，可及時手術(shù)；對于無癥狀的患者，可以采取藥物治療，減輕炎癥性梗阻，達到膠囊自然排出的目的；對于梗阻表現(xiàn)加重，而又缺乏CD本病手術(shù)適應(yīng)證者，可采取小腸鏡撈取的辦法，并尊重患者及家屬態(tài)度和要求綜合決定。另外，在決定CD患者是否進行膠囊內(nèi)鏡前，應(yīng)參考患者腹痛情況和影像學提示，判斷是否會發(fā)生膠囊滯留的可能，若存在危險因素應(yīng)盡量避免膠囊內(nèi)鏡檢查以免出現(xiàn)膠囊滯留。

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