鄭德權(quán)，符照康，李永超

儋州市人民醫(yī)院消化內(nèi)科，海南 儋州 571700

缺血性肝炎(ischemic hepatitis，IH)是一類特殊類型的急性重癥肝損傷，多繼發(fā)于肝臟缺血、缺氧等病癥，休克是其主要病因之一[1]。IH在臨床上以起病急、病死率高為主要特點(diǎn)，因此，早期診斷及干預(yù)極其重要。本研究收集了儋州市人民醫(yī)院2010年5月至2015年5月收治的240例不同類型的休克患者，對其合并IH的相關(guān)臨床特征進(jìn)行分析，以探討休克并發(fā)IH的臨床相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1一般資料收集儋州市人民醫(yī)院2010年5月至2015年5月收治的240例不同類型(過敏性休克、低血容量性休克、感染性休克、心源性休克)的休克患者，每種休克類型的患者各60例。男159例，女81例，男女比例1.96∶1。年齡(36.9±18.5)歲，發(fā)病年齡12～67歲。休克患者并發(fā)IH的診斷標(biāo)準(zhǔn)為：(1)血清轉(zhuǎn)氨酶水平快速顯著地升高，是正常上限的 20倍以上，且具有可逆性，于 7～10 d 內(nèi)降至或接近正常水平；(2)排除其他原因引起的急性肝炎，如各種類型的病毒性肝炎、中毒性肝炎及藥物性肝炎等。

1.2觀察指標(biāo)收集休克患者發(fā)病后48 h內(nèi)相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)指標(biāo)，包括肝功能(ALT、AST、LDH、TBIL、ALP、γ-GT、Alb)、血清超敏C反應(yīng)蛋白(CRP)、凝血酶原時間(PT)等指標(biāo)。收集休克伴IH患者生存率等臨床資料。

2 結(jié)果

2.1不同類型休克患者合并IH的一般情況240例休克患者中，144例(60.0%)患者伴發(fā)IH，其中感染性休克49例(34.0%)，心源性休克38例(26.4%)，過敏性休克30例(20.8%)，低血容量休克27例(18.8%)。此外，4種休克類型中IH發(fā)病率依次為：感染性休克81.7%，心源性休克63.3%，過敏性休克50.0%，低血容量休克45.0%，感染性休克與其他類型休克比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.2休克合并IH患者重要生化指標(biāo)變化休克患者48 h內(nèi)的多個生化指標(biāo)出現(xiàn)不同程度的異常，當(dāng)休克患者并發(fā)IH時，異常程度更加明顯，包括：(1)肝功能明顯異常：肝功能多種特異性指標(biāo)相比正常值出現(xiàn)不同程度的改變，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其中ALT均數(shù)升高了12.3～32.1倍，AST升高了11.5～30.3倍，LDH、γ-GT升高幅度較ALT、AST低，分別為2.5～6.7倍、2.4～5.8倍。TBIL增加了2.2～4.6倍，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在檢測酶譜指標(biāo)中，ALP雖然較正常參考值有所升高，但在休克患者合并IH時，與普通休克患者相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，兩者差異倍數(shù)為0.7～1.2倍。此外，Alb水平降低了50%～70%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；(2)血清其他指標(biāo)異常：血清CRP作為炎癥指標(biāo)之一，在休克合并IH時較普通休克患者增加了1.4～2.1倍。此外，在凝血功能相關(guān)指標(biāo)檢測中，主要檢測指標(biāo)PT差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，PT指標(biāo)變化幅度為0.8～1.4倍(見表1)。

表1 休克合并IH患者重要生化指標(biāo)變化Tab 1 The change of important biochemical indicators in patients of shock with IH

2.3Logistic回歸分析治療無效后休克合并IH患者死亡62例(43.06%)。為了進(jìn)一步探討休克合并IH患者死亡相關(guān)預(yù)測指標(biāo)，我們構(gòu)建了Logistic回歸模型，分析各生化指標(biāo)對患者死亡預(yù)測的重要性。單因素回歸分析如表2所示，選擇具有相關(guān)臨床意義的變量納入逐步Logitsit回歸模型，并剔除年齡、性別等因素的干擾，最終結(jié)果發(fā)現(xiàn)，ALT>1 765.4 U/L、AST>1 839.6 U/L、LDH>1 034.8 U/L、ALP>167.9 U/L、CRP>37.9 mg/L與休克合并IH死亡密切相關(guān)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(見表3)。

表2 單因素回歸分析相關(guān)生化指標(biāo)與休克合并IH死亡相關(guān)性Tab 2 Univariate regression analysis of relevant biochemical indicators and death correlation of shock with IH 比例/%

注：a:數(shù)值表示陽性人數(shù)。

表3 多因素回歸分析相關(guān)生化指標(biāo)與休克合并IH死亡相關(guān)性Tab 3 Multivariate regression analysis of related biochemical indicators and death correlation of shock with IH

3 討論

IH的概念由BYNUM于1979年首次提出，IH多繼發(fā)于心力衰竭、休克等疾病，因其與休克關(guān)系密切，故又有“休克肝”一說[2]。其典型的病理表現(xiàn)是肝小葉缺血性壞死，故臨床上多伴有肝功能異常等表現(xiàn)[3]。我們系統(tǒng)地回顧了我院240例不同類型的休克患者與IH之間的臨床聯(lián)系：在240例患者中，感染性休克并發(fā)IH的發(fā)病率高于其他類型休克，低血容量休克并發(fā)IH的發(fā)病率最低。究其原因，感染性休克多繼發(fā)于嚴(yán)重的細(xì)菌、真菌感染，其起病迅速，極易導(dǎo)致多器官衰竭癥狀，且治療手段多半難以緩解；而低血容量休克導(dǎo)致的機(jī)體生理改變，若能及時進(jìn)行血容量補(bǔ)充治療，多半得以緩解，故而其對于肝功能的損傷多數(shù)情況下不及其他類型休克迅猛。此外，心源性休克、過敏性休克合并IH的發(fā)病率也高于50%，提示早期控制休克病因的重要性。

IH早期發(fā)病過程中，典型的生化指標(biāo)改變中往往以肝功能異常為首。典型的ALT水平峰值可高于正常上限200倍以上，早期LDH的快速升高也是典型表現(xiàn)之一。而另一方面，反映肝功能的相關(guān)酶則未見明顯上升，如ALP[4]。值得注意的是，本研究表明，當(dāng)休克患者合并IH時，除了肝系酶譜的明顯異常外，CRP也可呈現(xiàn)較為明顯的變化。CRP作為機(jī)體非特異性免疫機(jī)制的一部分，對疾病活動性的評估及療效監(jiān)測具有較高的指導(dǎo)意義。在休克患者合并IH時，由于患者缺氧、缺血、感染等因素導(dǎo)致機(jī)體氧化應(yīng)激反應(yīng)加劇，血管內(nèi)皮細(xì)胞功能失衡，中性粒細(xì)胞趨化性增強(qiáng)，從而導(dǎo)致CRP也隨之出現(xiàn)較為明顯的升高[5]。

由于IH患者死亡率較高，因此系統(tǒng)地預(yù)測IH患者死亡相關(guān)危險指標(biāo)有利于指導(dǎo)臨床工作。我們首次利用臨床常用生化指標(biāo)對休克合并IH患者的死亡相關(guān)因素進(jìn)行評估，Logistic回歸分析的結(jié)果顯示，當(dāng)ALT>1 765.4 U/L，AST>1 839.6 U/L，LDH>1 034.8 U/L，CRP>37.9 mg/L時，患者死亡概率明顯增加，分析原因可能是特異性的生化指標(biāo)能夠反映IH病情的嚴(yán)重程度，與疾病的發(fā)展程度密切相關(guān)。此外，本研究提示，CRP可作為休克患者合并IH時一個顯著性改變的指標(biāo)，既往也有研究[6]提示，CRP表達(dá)情況與患者肝功能密切相關(guān)。提示CRP在休克合并IH患者的病情的預(yù)測及發(fā)展評估中應(yīng)受到重視。

綜上所述，本研究系統(tǒng)地描述了240例休克患者與并發(fā)IH的臨床特征，探討了常見生化指標(biāo)在預(yù)測休克患者合并IH病情發(fā)展過程中所發(fā)揮的作用，提示特異性生化指標(biāo)(ALT、AST、LDH、CRP)的異常有利于判斷休克患者合并IH的死亡情況。本研究所提供的結(jié)果對進(jìn)一步設(shè)計(jì)前瞻性隊(duì)列研究有一定的指導(dǎo)意義。

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