高鵬 范君暉

醫(yī)療資源的合理優(yōu)化配置一直是學(xué)術(shù)界研究的重點問題。優(yōu)化醫(yī)療資源配置，不僅能將有限的醫(yī)療資源擴大化以提升效率，也能緩解看病難、看病貴的客觀難題。但是，傳統(tǒng)行政體制管理下，醫(yī)療資源的有限性與不斷擴大的醫(yī)療需求之間的矛盾逐漸加?。粌?yōu)質(zhì)醫(yī)療資源過度集中，其經(jīng)濟屬性與生命健康追求權(quán)的特殊性使得“強基層”戰(zhàn)略難以落實。大醫(yī)院人滿為患、基層醫(yī)院無人問津的現(xiàn)象依然沒有得到解決。2010年10月，上海市印發(fā)了《關(guān)于本市醫(yī)療聯(lián)合體試點工作的的意見》，明確了上海對于醫(yī)療聯(lián)合體方式的初步探索。2017年國務(wù)院辦公廳《關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)和發(fā)展的指導(dǎo)意見》明確指出，開展醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)，是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重要步驟和制度創(chuàng)新，有利于調(diào)整優(yōu)化醫(yī)療資源結(jié)構(gòu)布局，促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生工作重心下移和資源下沉，提升基層服務(wù)能力，有利于醫(yī)療資源上下貫通，提升醫(yī)療服務(wù)體系整體效能，更好地實施分級診療和滿足群眾健康需求[1]。在國務(wù)院和上海市的政策引導(dǎo)下，上海從2012年起就先后試點實行區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體模式，先后建立多個不同特色醫(yī)療聯(lián)合體，如瑞金-盧灣，崇明-新華，靜安-華山等醫(yī)療聯(lián)合體模式，先后已經(jīng)被其他城市效仿，其中“靜安-華山” 醫(yī)療聯(lián)合體由于其利益補償機制的創(chuàng)新和慢性病管理模式機制的運用，先后獲得國家科技進(jìn)步二等獎，獲“全國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)示范區(qū)”，較之醫(yī)療聯(lián)合體成立前的2009年，出院人次和手術(shù)人次同比分別增長60.38%與168%，醫(yī)院業(yè)務(wù)收入增加了1.63倍；藥占比下降5.5個百分點；醫(yī)務(wù)人員滿意度進(jìn)一步提高[2]。上海區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體模式雖然從構(gòu)建到效果上取得了一定的進(jìn)步，但醫(yī)療資源配置不均、看病難、看病貴等問題依然存在。本文針對上海地區(qū)醫(yī)療聯(lián)合體模式的運行效果，通過構(gòu)建指標(biāo)體系進(jìn)行分析與評價，提出相應(yīng)對策建議。

1 資料來源與研究方法

本文所選用數(shù)據(jù)來均源于2011年～2016上海衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒，結(jié)合國內(nèi)學(xué)者對于醫(yī)療聯(lián)合體已取得的研究成果，并參考《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則2013版》。本文共選取3個方面共計12項影響因素指標(biāo)作為評價上?，F(xiàn)有區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體模式的綜合效應(yīng)。具體包括：資源配置（社區(qū)醫(yī)院床位數(shù)x1，三級醫(yī)院病床周轉(zhuǎn)次數(shù)x2，三級醫(yī)院平均住院天數(shù)x3，社區(qū)醫(yī)院病床周轉(zhuǎn)次數(shù)x4，每百萬人口醫(yī)生數(shù)x5）；工作負(fù)荷度（三級醫(yī)院門診人數(shù)x6，社區(qū)醫(yī)院入院人數(shù)x7，三級醫(yī)院每百診次的入院人數(shù)x8，基層醫(yī)院的診療人次x9）；費用開支（社會衛(wèi)生支出x10，個人衛(wèi)生支出x11，政府衛(wèi)生支出x12）。

1.1 研究對象

2010年10月13日，上海市衛(wèi)生局與上海市人力資源社會保障部門頒布了“關(guān)于本市區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體試點工作的指導(dǎo)意見”后，上海地區(qū)快馬加鞭開始了區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)的步伐。6年以來，上海區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體的建設(shè)由開始以“瑞金-盧灣”為代表的緊密型醫(yī)療聯(lián)合體模式，轉(zhuǎn)變?yōu)椴煌后w、不同區(qū)域、多元化方式聯(lián)合的醫(yī)療聯(lián)合體在上海各區(qū)域展開，目前已形成了多種醫(yī)療聯(lián)合體模式并存的局面，包括：以傳統(tǒng)“3+2+1”模式的松散契約型醫(yī)療聯(lián)合體，以集團(tuán)型緊密醫(yī)療聯(lián)合體與?？坡?lián)盟型，以及二級中心醫(yī)院型等，這些模式的形成旨在促進(jìn)上海地區(qū)醫(yī)療資源的合理配置，強化基層，以解決看病難、看病貴與醫(yī)療資源分布不均的問題，以及協(xié)助推行家庭醫(yī)生與分級診療制度，達(dá)到“強基層”的目標(biāo)。本研究分析了自2011年～2016年上海推行醫(yī)療聯(lián)合體期間的有效性，通過數(shù)據(jù)對比，對上海實施醫(yī)療聯(lián)合體政策后的效果進(jìn)行對比，以分析評價其效果與原因。

1.2 研究方法

1.2.1 TOPSIS分析法。TOPSIS法主要面向于多決策，它通過歸一化后的數(shù)據(jù)和規(guī)范化矩陣,找出多個目標(biāo)中最優(yōu)目標(biāo)和最劣目標(biāo),以計算其歐氏距離,獲得各目標(biāo)與理想解的貼近度,按理想解貼近度的大小排序,以此作為評價目標(biāo)優(yōu)劣的依據(jù)。

1.2.2 秩和比法(Rank Sum Ratio，RSR)。秩和比法是數(shù)量方法中常見的方法，思路在于一個n行（n個評價對象）與m列（m個評價指標(biāo)或等級）矩陣中，通過秩獲得無量綱的統(tǒng)計量RSR，以RSR值對評價對象的優(yōu)劣進(jìn)行排序。

1.2.3 TOPSIS法與RSR法模糊聯(lián)合評價。模糊綜合理論（Fuzzy Theoy）可結(jié)合Topsis法與RSR法進(jìn)行綜合排序，以驗證兩種方法的科學(xué)性。假設(shè)C值與RSR值的權(quán)重比W1:W2，即求W1C×W2RSR，根據(jù)W1，W2值可分為若干檔，比如C：RSR分別為3檔，即 0.1C+0.9R,0.5C+0.5R,0.9C+0.1R，分別計算出其值并排序。

2 結(jié)果

2.1 基于TOPSIS分析法分析結(jié)果

2.1.1 數(shù)據(jù)分析。結(jié)合醫(yī)療聯(lián)合體的關(guān)鍵影響因素，使用2011年～2016上海衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒數(shù)據(jù)，得出初始數(shù)據(jù)矩陣，見表1。

2.1.2 數(shù)據(jù)同趨勢化與歸一化處理。由于指標(biāo)數(shù)據(jù)樣本的優(yōu)劣程度不同，本研究均采用高優(yōu)指標(biāo)進(jìn)行研究，樣本中三級醫(yī)院平均住院天數(shù)、社區(qū)醫(yī)院病床周轉(zhuǎn)次數(shù)、三級醫(yī)院門診人數(shù)、三級醫(yī)院百診次人數(shù)等為低優(yōu)指標(biāo)，運用倒數(shù)法（）進(jìn)行同趨勢化處理，運用公式進(jìn)行指標(biāo)歸一化：

經(jīng)上述公式進(jìn)行指標(biāo)歸一化處理后的結(jié)果見表2。

2.1.3 尋找歸一化后影響因素值的最優(yōu)方案與最略方案，計算兩點間的歐式距離：

計算各年度歐式距離與正理想解接近程度Ci，并按Ci大小排序。

經(jīng)上述公式計算后得出的各年度歐氏距離與正理想解的接近程度及排序結(jié)果見表3。

2.2 基于RSR的分析結(jié)果

結(jié)合原始矩陣，通過轉(zhuǎn)換，以RSR值對評價對象的優(yōu)劣進(jìn)行排序，進(jìn)而根據(jù)比較組數(shù)的多少，進(jìn)行分檔處理，運算公示如下：

其中，m為指標(biāo)數(shù)，n為分組數(shù)，并按照RSR值有大到小進(jìn)行排列, RSR值在0～1范圍之間，且越趨于1其指標(biāo)越好。在本文中m=12，n=6，對影響因素的高優(yōu)或低優(yōu)情況進(jìn)行排秩R，計算RSR，并按RSR值大小排序，見表4。

2.3 TOPSIS法與RSR法模糊聯(lián)合評價

運用模糊綜合理論，假設(shè)C值與RSR值的權(quán)重 比 W1: W2， 即 求 W1C×W2RSR， 根 據(jù) W1，W2值可分為若干檔，比如C : RSR分別為3檔，即0.1c+0.9r,0.5c+0.5r,0.9c+0.1r，分別計算出其值并排序，見表5。

2.4 結(jié)論

由上述分析不難看出，從2011年起，上海推行區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體模式后，醫(yī)療聯(lián)合體初步發(fā)揮了作用。結(jié)合TOPSIS、RSR與二者的模糊聯(lián)合排序得知，2011年～2016年的5個年度內(nèi)，2011年指標(biāo)值最大（0.5195，0.6111，0.6020，0.5653，0.5287），表現(xiàn)為該年上海市醫(yī)療聯(lián)合體實施效果最佳，其次是2016年（0.5142，0.6250，0.6139，0.5696，0.5252）， 而實施效果最差的為2014年（0.4963，0.5417，0.5371，0.5190，0.5008）。2013 年（0.4945，0.5694，0.5619，0.5320，0.5020）及2015年（0.5028，0.5556，0.5503，0.5292，0.5081）數(shù)據(jù)居中。見圖1。

表1 2011年～2016年上海醫(yī)療聯(lián)合體影響因素指標(biāo)

表2 數(shù)據(jù)指標(biāo)歸一化處理后的結(jié)果

表3 各年度歐氏距離與正理想解的接近程度及排序

3 討論與建議

3.1 TOPSIS-RSR模糊聯(lián)合方法的科學(xué)性與創(chuàng)新性

醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)的初衷是通過發(fā)揮核心醫(yī)院或三級醫(yī)院的帶頭作用，以資產(chǎn)、技術(shù)或管理創(chuàng)新的模式進(jìn)行醫(yī)療資源額度縱向整合，以達(dá)到醫(yī)療資源的優(yōu)化配置，解決看病難、看病貴的問題。隨著人口老齡化的加劇，醫(yī)療資源的合理配置成為學(xué)界關(guān)注的熱點問題。近年來，基于醫(yī)療聯(lián)合體的研究逐漸增多，但多數(shù)研究僅僅基于醫(yī)療聯(lián)合體的模式、運行、構(gòu)建、合作方式等角度，多是以理論框架為入手點的研究，而鮮有以面板數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)、通過評價指標(biāo)體系構(gòu)建的方法評價其運行效果。本研究借助面板數(shù)據(jù)的搭建與分析方法的使用，評價上海醫(yī)療聯(lián)合體的運行效果，并分析其對策原因，具有一定的創(chuàng)新性。

表4 上海醫(yī)療聯(lián)合體影響因素指標(biāo)編秩后的RSR排序

表5 TOPSIS-RSR的模糊聯(lián)合評價結(jié)果排序

圖1 2011年～2016上海區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體TOPSIS-RSR的模糊聯(lián)合分析柱狀圖

TOPSIS法利用信息充分，對數(shù)據(jù)無特殊要求，結(jié)果較為直觀，但易受到異常數(shù)據(jù)的干擾，且不能反映每個數(shù)值的情況。RSR法綜合能力較強，可避免復(fù)雜數(shù)據(jù)處理的難度，但用秩來排序易造成信息損失。TOPSIS 法克服了RSR法由于非參數(shù)轉(zhuǎn)化可能造成信息損失的缺陷，實現(xiàn)了方法學(xué)的揚長避短，提高了統(tǒng)計分析的效能，能夠為綜合評價決策提供科學(xué)依據(jù)[3]。本文在應(yīng)用二者的基礎(chǔ)上又進(jìn)行模糊聯(lián)合，既充分發(fā)揮了TOPSIS法和秩和比法的優(yōu)點，又沒有增加附加條件，使上海醫(yī)療聯(lián)合體運行模式評價結(jié)果更加合理、可信[4]。從上文數(shù)據(jù)統(tǒng)計圖中可看出，各方法運算結(jié)論差異不大，保證了研究結(jié)果的客觀準(zhǔn)確，對于上海區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體模式的評價研究具有科學(xué)性。

3.2 政策與結(jié)果分析

從以上數(shù)據(jù)運算中可看出，醫(yī)療聯(lián)合體實施效果最優(yōu)為2011年與2016年，最劣為2014年，其次是2013年和2015年。糾其原因，在于2011年上海市基本醫(yī)療保險僅面向本市戶籍和人才引進(jìn)類外來人口，未持有上海市人才引進(jìn)居住證的外來人口僅持有“外來人口綜合保險卡”享受住院報銷和藥店購藥，而門急診均需自費。這對于約束患者直接涌入大醫(yī)院起到一定作用，而此時的醫(yī)療資源尚可滿足當(dāng)時的社會需求。而隨著上海外來人口的增多，且自2011年7月起，上海市正式以社保全面取代外來人員綜合保險，參保人員在無轉(zhuǎn)診機制約束下憑醫(yī)?？ㄖ寥我獗臼嗅t(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，這大大提高了三級醫(yī)院的門診量，使得2012年～2014年數(shù)據(jù)指標(biāo)一度惡化。而隨著醫(yī)療聯(lián)合體在上海各區(qū)域的穩(wěn)步推進(jìn)，通過2015和2016年的數(shù)據(jù)指標(biāo)可看到，較之前3年有所提升，這也是上海加大醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)力度的積極作用體現(xiàn)。不難看出，上海地區(qū)醫(yī)療資源配置不均引起的問題隨著醫(yī)療聯(lián)合體的構(gòu)建正逐漸好轉(zhuǎn)，但仍然無法完全解決看病難、看病貴等問題。

3.3 建議

根據(jù)統(tǒng)計年鑒面板數(shù)據(jù)并結(jié)合TOPSIS-RSR法的綜合分析，從結(jié)果上不難看出，上海市自2011年實施醫(yī)療聯(lián)合體以來，對醫(yī)療資源合理配置雖然未能從總體上起到改觀作用，但隨著政策的完善和調(diào)整，醫(yī)療聯(lián)合體的作用逐漸顯現(xiàn)。結(jié)合2011年～2016年的數(shù)據(jù)分析情況，針對上海醫(yī)療聯(lián)合體的建設(shè)，建議從以下幾個方面入手。

3.3.1 強化醫(yī)療聯(lián)合體的核心地位，聯(lián)手醫(yī)保報銷、政府資金補貼、付費方式等多角度鞏固上海區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體發(fā)展。新一輪醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革中最深刻的意義在于調(diào)整醫(yī)療資源的配置與格局，通過布局調(diào)整，提高現(xiàn)有醫(yī)療資源體系的運行效率，而這也是現(xiàn)有醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重要目標(biāo)之一。上海市的醫(yī)療資源總量較豐富，但公立醫(yī)院條塊分割、資源統(tǒng)籌配置困難、居民無序就醫(yī)、各級各類醫(yī)療機構(gòu)功能定位未能有效落實等問題在一定程度上造成了醫(yī)療資源浪費，削減了醫(yī)療服務(wù)體系的整體效率[5]。2011年起，醫(yī)療聯(lián)合體正式在上海開花結(jié)果，經(jīng)過6年的努力取得了一定成效，但人口深度老齡化、外來人口數(shù)量增長加劇等因素正威脅醫(yī)療聯(lián)合體發(fā)揮其本質(zhì)作用。借助醫(yī)保和政府資金的投入，對于上海市醫(yī)療聯(lián)合體的簽約居民實施醫(yī)療聯(lián)合體內(nèi)提高醫(yī)保報銷比例、醫(yī)療聯(lián)合體內(nèi)轉(zhuǎn)診免除或減少門檻費用、預(yù)留三甲醫(yī)院專家號源等多手段，同時優(yōu)化醫(yī)保制度手段，在醫(yī)療聯(lián)合體內(nèi)以總額預(yù)付制為主，并協(xié)同按人頭付費和按項目付費為輔，醫(yī)保基金的撥付以醫(yī)療聯(lián)合體為單位，從而進(jìn)一步鞏固醫(yī)療聯(lián)合體的整體地位與核心作用。

3.3.2 完善醫(yī)療聯(lián)合體效益評價機制、內(nèi)部管理機制和外部環(huán)境機制，促進(jìn)責(zé)任共同體。上海隨著醫(yī)療聯(lián)合體模式的成熟，應(yīng)當(dāng)建立效益評價機制，即建立與醫(yī)療聯(lián)合體運行相適應(yīng)的醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)評價體系，由地方衛(wèi)生計生部門或委托第三方專業(yè)機構(gòu)具體實施評價，并將評價結(jié)果與醫(yī)保總額預(yù)付的經(jīng)費掛鉤[6]。醫(yī)保費用額度的支配在面向整個醫(yī)療聯(lián)合體的同時，通過建立完善的績效評價機制，強化分工，提升醫(yī)療聯(lián)合體的整體運行效率；與此同時，上海在開展醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)過程中應(yīng)當(dāng)給予醫(yī)療聯(lián)合體成員部分決定權(quán)和經(jīng)營權(quán)，鼓勵醫(yī)療聯(lián)合體內(nèi)各機構(gòu)成立內(nèi)部監(jiān)督管理、績效考核等手段，同時優(yōu)化醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)的外部環(huán)境，以減少因不同醫(yī)療機構(gòu)上級不同造成利益沖突，阻礙醫(yī)療聯(lián)合體的發(fā)展。

3.3.3 加大信息化力度，完善醫(yī)療聯(lián)合體內(nèi)信息化平臺建設(shè)。上海在醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)的前期已經(jīng)將信息化建設(shè)擺在重要位置，但目前醫(yī)療聯(lián)合體的運行主要以電子健康檔案和電子病歷為基礎(chǔ)[6]，數(shù)據(jù)量較小，建議加大投入，加快推進(jìn)區(qū)域信息化試點工作，盡快實現(xiàn)直管體系內(nèi)的互聯(lián)互通，并與市級信息平臺對接，通過引入和發(fā)展電子病歷、居民健康檔案等信息化手段，實現(xiàn)縱向緊密型醫(yī)療聯(lián)合體內(nèi)信息共享[7]，并借此契機，將上海醫(yī)保管理平臺信息化管理納入患者的電子檔案、健康數(shù)據(jù)等信息，提升醫(yī)保的管理水平。

3.3.4 構(gòu)建多元化區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體模式，完善醫(yī)療聯(lián)合體頂層設(shè)計與法律保障。醫(yī)療資源的縱向整合一直是醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)的初衷，也是上海推行區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)的主要目的。上海雖有以“瑞金-盧灣”為代表的緊密型醫(yī)療聯(lián)合體，但大多數(shù)區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體由于頂層設(shè)計機制與法律制度的缺失，缺少核心約束力，仍然屬于松散契約型醫(yī)療聯(lián)合體，而此類醫(yī)療聯(lián)合體特點為成員之間僅通過簽訂合作協(xié)議建立協(xié)同服務(wù)關(guān)系，采取技術(shù)幫扶、人才培訓(xùn)、業(yè)務(wù)合作等方式實現(xiàn)聯(lián)動運營，尚沒有統(tǒng)一所有權(quán)和管理權(quán)[8]，不是真正意義上的醫(yī)療聯(lián)合體。因此，醫(yī)療聯(lián)合體在配套發(fā)展的同時應(yīng)當(dāng)完善頂層設(shè)計與法律制度，以促進(jìn)其良好發(fā)展。

[1] 國務(wù)院.關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)和發(fā)展的指導(dǎo)意見[Z]. 2017 : 12.

[2] 駱敏華，陳俊峰，段光峰，等.上海市中心城區(qū)醫(yī)療聯(lián)合體模式的探索和實踐[J].中國醫(yī)院管理，2013, 33(10) :1-2.

[3] 王映.加權(quán)TOPSIS與RSR法在學(xué)術(shù)期刊影響力綜合評價中的應(yīng)用研究[J].圖書情報工作，2013, 57(1) : 92-96.

[4] 卓鳳娟，王汝芬.TOPSIS法和秩和比法模糊聯(lián)合對某醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量的綜合評價[J].中國衛(wèi)生統(tǒng)計，2008, 25(6) :294-295.

[5] 趙丹丹.上海醫(yī)療資源縱向整合研究[D].上海：復(fù)旦大學(xué)，2008.

[6] 羅雪燕，李俊.美國責(zé)任醫(yī)療組織制度對我國構(gòu)建醫(yī)聯(lián)體的啟示[J].衛(wèi)生經(jīng)濟研究，2017, 360(4) : 39-42.

[7] 王笑君，王靜，沈漢斌，等.武漢市第五醫(yī)院縱向醫(yī)聯(lián)體模式的創(chuàng)新與實踐[J].中國衛(wèi)生質(zhì)量管理，2017,24(1) : 72-74.

[8] 于廣軍. 區(qū)域性醫(yī)療衛(wèi)生聯(lián)合體的構(gòu)建[J]. 中國醫(yī)療保險，2009(4) : 33-35.