郭淑巖 韓剛 李萌 左玉玲 王春玉

傳染病具有傳染源、傳播途徑、易感人群3大基本環(huán)節(jié)，在公眾場(chǎng)所內(nèi)具有較強(qiáng)的傳染性和流行性。綜合性醫(yī)療機(jī)構(gòu)是就診、診療集中的場(chǎng)所，易感人群多，人群流動(dòng)大，傳染病在醫(yī)院內(nèi)很容易傳播、擴(kuò)散，從而嚴(yán)重危及患者和醫(yī)務(wù)人員身體健康和生命安全[1]。在眾多傳染病中，呼吸道傳染病以其傳播速度快、范圍廣、傳播途徑多、傳染性強(qiáng)、較難控制等特點(diǎn)，被公認(rèn)為是一類危害極大的傳染病[2]。做好醫(yī)院預(yù)檢分診工作，對(duì)預(yù)防與控制呼吸道傳染病院內(nèi)疫情擴(kuò)散具有積極的現(xiàn)實(shí)意義。本研究采用PDCA循環(huán)對(duì)某三級(jí)甲等綜合醫(yī)院內(nèi)科門診、兒科門診、急診的呼吸道傳染病預(yù)檢分診人員態(tài)度及行為進(jìn)行研究，尋找針對(duì)性措施，改善呼吸道傳染病預(yù)檢分診工作人員態(tài)度和行為，旨在預(yù)防與控制呼吸道傳染病在院內(nèi)的擴(kuò)散與傳播。

1 資料與方法

1.1 資料來源

課題組對(duì)某三級(jí)甲等綜合醫(yī)院中內(nèi)科門診、兒科門診、急診的42名預(yù)檢分診工作人員進(jìn)行問卷調(diào)查，了解其對(duì)預(yù)檢分診工作的態(tài)度。同時(shí)，在工作人員不知情的情況下，分3次對(duì)該醫(yī)院內(nèi)科門診、兒科門診和急診70例患者進(jìn)行問卷調(diào)查，了解呼吸道傳染病預(yù)檢分診實(shí)施情況。

1.2 方法

1.2.1 問卷調(diào)查法

本文在文獻(xiàn)綜述和專家咨詢的基礎(chǔ)上，設(shè)計(jì)2份調(diào)查問卷。問卷一為《分診人員在候診區(qū)遇到呼吸道癥狀患者時(shí)的行為意向表》，以了解預(yù)檢分診人員的態(tài)度；問卷二為《呼吸道傳染病預(yù)檢分診調(diào)查表》，以了解預(yù)檢分診實(shí)施情況。研究者與醫(yī)院管理者進(jìn)行充分溝通，獲得管理者支持后，在院內(nèi)選取內(nèi)科門診、兒科門診、急診3個(gè)科室作為調(diào)查科室。

問卷一由調(diào)查對(duì)象基本信息和呼吸道傳染病預(yù)檢分診行為兩部分組成，預(yù)檢分診行為包括15個(gè)小問題，分別反映分診人員在指導(dǎo)患者注意呼吸道衛(wèi)生和咳嗽禮儀、提醒患者使用紙巾、提醒患者使用口罩、提醒患者用速干手消毒劑、將患者指引到相對(duì)獨(dú)立的通風(fēng)良好的區(qū)域這5方面的行為表現(xiàn)。研究者根據(jù)問卷結(jié)果結(jié)合對(duì)應(yīng)的權(quán)重值判斷調(diào)查對(duì)象是否會(huì)執(zhí)行該種行為，其判斷結(jié)果分為3個(gè)級(jí)別，即一定做、可能做和不會(huì)做。兩次調(diào)查結(jié)果的判斷值見表1。問卷一的調(diào)查對(duì)象為3個(gè)科室負(fù)責(zé)預(yù)檢分診的全部在崗人員，共計(jì)45人，問卷采用現(xiàn)場(chǎng)發(fā)放形式，填寫過程中研究者全程在旁指導(dǎo)，并全部現(xiàn)場(chǎng)回收，確保調(diào)查結(jié)果真實(shí)有效。研究者對(duì)兩次調(diào)研對(duì)象基本信息進(jìn)行比對(duì)，剔除信息不一致的3人，有效調(diào)查人數(shù)為42人。

問卷二的調(diào)查分為干預(yù)前、干預(yù)中和干預(yù)后3次進(jìn)行，調(diào)查對(duì)象為內(nèi)科門診、兒科門診、急診科等3個(gè)科室就診的呼吸道傳染病患者，問卷發(fā)放方式為現(xiàn)場(chǎng)隨機(jī)發(fā)放，每次發(fā)放問卷70份，現(xiàn)場(chǎng)回收。調(diào)查的主要內(nèi)容為是否對(duì)患者實(shí)施預(yù)檢分診。首次問卷調(diào)查結(jié)合行為觀察發(fā)現(xiàn)醫(yī)院中存在呼吸道傳染疾病預(yù)檢分診臺(tái)與導(dǎo)診臺(tái)區(qū)分不明顯；分診標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一、秩序混亂；分診人員素質(zhì)無法滿足分診需要，漏檢率、誤診率高等問題，同幸小弘等[4]的研究發(fā)現(xiàn)類似。結(jié)合預(yù)檢分診人員行為觀察和醫(yī)院現(xiàn)有相關(guān)工作流程及制度分析，發(fā)現(xiàn)出現(xiàn)上述問題的原因主要有如下幾點(diǎn)：①預(yù)檢分診平臺(tái)與門診分診臺(tái)距離較近，標(biāo)識(shí)不清；②該院尚未形成一套標(biāo)準(zhǔn)的便于操作的呼吸道傳染病預(yù)檢分診流程；③預(yù)檢分診人員培訓(xùn)不足，相關(guān)職業(yè)知識(shí)和職業(yè)規(guī)范缺乏，且人員的工作積極性有待加強(qiáng)。

1.2.2 PDCA循環(huán)法改進(jìn)

PDCA循環(huán)又叫質(zhì)量循環(huán)，是管理學(xué)中的一個(gè)通用模型，美國質(zhì)量管理專家戴明（Edwards Deming）博士曾將其運(yùn)用于持續(xù)改善產(chǎn)品質(zhì)量的過程中，指出PDCA循環(huán)是全面質(zhì)量管理所應(yīng)遵循的科學(xué)過程。PDCA循環(huán)是按照計(jì)劃(plan, P)、執(zhí)行(do,D)、檢查(check, C)、處理(action, A)的順序進(jìn)行管理[3]，并且四大環(huán)節(jié)處于不斷循環(huán)的過程之中。

本研究采用PDCA循環(huán)法，對(duì)預(yù)檢分診人員的態(tài)度及行為進(jìn)行干預(yù)和改善。調(diào)查組于2016年4月分別對(duì)內(nèi)科門診、兒科門診、急診呼吸道傳染疾病分診人員的態(tài)度和行為進(jìn)行問卷調(diào)查。運(yùn)用PDCA循環(huán)流程，結(jié)合首次調(diào)查結(jié)果和文獻(xiàn)分析結(jié)果對(duì)呼吸道傳染病預(yù)檢分診過程中可能存在的問題匯總。針對(duì)問題提出干預(yù)措施，并督促干預(yù)措施的實(shí)現(xiàn)。調(diào)查組于2016年10月對(duì)同一組預(yù)檢分診人員預(yù)檢分診態(tài)度開展第二次問卷調(diào)查，并于2016年7月、10月開展兩次患者問卷調(diào)查，以了解預(yù)檢分診人員實(shí)施行為。對(duì)比前后的調(diào)查結(jié)果，提出改進(jìn)建議。具體方法如下。

（1）計(jì)劃階段（plan, P）。針對(duì)首次問卷調(diào)查中發(fā)現(xiàn)的問題，調(diào)查組提出如下干預(yù)措施：①使預(yù)檢分診平臺(tái)標(biāo)識(shí)明顯清晰。將呼吸道傳染疾病預(yù)檢分診平臺(tái)設(shè)置在門診入口處較為顯眼并相對(duì)獨(dú)立的位置，分診平臺(tái)設(shè)置清晰的標(biāo)志牌，分診人員佩戴標(biāo)識(shí)清晰的胸牌，且相關(guān)用品用具配備齊全。②優(yōu)化預(yù)檢分診操作流程。參照國家傳染病預(yù)檢分診標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)化預(yù)檢分診流程，首先明確傳染性疾病的相關(guān)癥狀指征，如體溫≥38℃，臨床表現(xiàn)為頭疼、全身酸痛、倦怠、咳嗽、呼吸窘迫等癥狀；其次詢問患者是否有傳染病接觸史，為疑似傳染病患者做防護(hù)隔離處理；最后，根據(jù)疾病和傳染性的嚴(yán)重程度對(duì)患者進(jìn)行有序的分類，以便快速確定進(jìn)一步處理的優(yōu)先次序[4]，最大限度減少患者的活動(dòng)范圍[5]。③加強(qiáng)培訓(xùn),提高呼吸道傳染病預(yù)檢分診人員的職業(yè)素養(yǎng)和溝通能力。預(yù)檢分診人員是呼吸道傳染疾病入院診治的第一道門檻，其職業(yè)素養(yǎng)直接關(guān)系著預(yù)檢分診的后續(xù)實(shí)施效果。本研究在首次調(diào)研結(jié)束后，在國家傳染病預(yù)檢分診標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上，針對(duì)調(diào)研醫(yī)院的特點(diǎn)及問題，建立有針對(duì)性的傳染病預(yù)檢分診標(biāo)準(zhǔn)，依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)呼吸道傳染病預(yù)檢分診人員進(jìn)行專業(yè)培訓(xùn)，重點(diǎn)培訓(xùn)分診人員專業(yè)技能和溝通技能，講解呼吸道傳染病的相關(guān)特征和傳播途徑，確保預(yù)檢分診工作人員能夠迅速、準(zhǔn)確判斷患者的病情；同時(shí)提高預(yù)檢分診人員消毒隔離技術(shù)和防護(hù)技術(shù)。此外，還注意提高預(yù)檢分診人員的溝通能力，包括定期對(duì)預(yù)檢分診人員進(jìn)行溝通和禮儀培訓(xùn)，了解患者心理行為可能發(fā)生的變化，使其能真正站在患者的角度思考問題，了解患者的真正需求，從而加強(qiáng)預(yù)檢分診人員的溝通能力，確保快速向患者傳達(dá)準(zhǔn)確信息，以獲取更多有價(jià)值的病癥信息。

（2）實(shí)施階段（do, D）。在實(shí)施階段，制定呼吸道傳染疾病預(yù)檢分診流程圖并懸掛于分診人員可視位置，設(shè)置專人進(jìn)行監(jiān)督，確保預(yù)檢分診流程落實(shí)到位。鞏固培訓(xùn)效果，采取新老配對(duì)，以老帶新的帶教模式來提升預(yù)檢分診人員的整體職業(yè)素養(yǎng)和溝通技能。

（3）檢查階段（check, C）。建立評(píng)估反饋機(jī)制，設(shè)立監(jiān)督機(jī)制和反饋流程，并對(duì)預(yù)檢分診工作人員進(jìn)行定期考評(píng)，建立獎(jiǎng)懲機(jī)制，將考評(píng)結(jié)果與績(jī)效考核掛鉤，提高預(yù)檢分診人員工作積極性和流程依從性。

（4）處理階段（action, A）。根據(jù)第2次、第3次調(diào)查結(jié)果，了解預(yù)檢分診人員態(tài)度和行為的改進(jìn)情況；總結(jié)呼吸道傳染疾病預(yù)檢分診流程及相關(guān)干預(yù)和培訓(xùn)措施的不足之處，查找原因，尋找解決方案，再開始新一輪PDCA循環(huán)。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用 SPSS 19. 0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，采用x2檢驗(yàn)，以相對(duì)數(shù)表示計(jì)數(shù)資料，以P＜0. 05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 分診工作人員呼吸道傳染病預(yù)檢分診態(tài)度的改善

首次問卷調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，分診工作人員對(duì)呼吸道傳染病患者不甚重視，回答“不會(huì)做”的概率較高，其中41.2%、47.1%的分診工作人員不會(huì)提醒患者使用紙巾和使用速干手消毒劑，而回答“一定做”的概率明顯不高。

在總結(jié)首次調(diào)查結(jié)果的基礎(chǔ)上，運(yùn)用PDCA循環(huán)，分析其中存在的問題，針對(duì)問題采取相應(yīng)措施，并于6個(gè)月后再次調(diào)查，發(fā)現(xiàn)工作人員對(duì)呼吸道傳染病預(yù)檢分診工作認(rèn)識(shí)態(tài)度有明顯改善，回答“一定做”的比率均明顯提高，見表1。表明采取的措施有效地改善了分診人員對(duì)呼吸道傳染病預(yù)檢分診工作的態(tài)度。

2.2 分診工作人員呼吸道傳染病預(yù)檢分診行為的轉(zhuǎn)變

為了解呼吸道傳染病預(yù)檢分診行為是否有所改變，課題組分3次進(jìn)行調(diào)查?？偨Y(jié)每次調(diào)查發(fā)現(xiàn)的問題，運(yùn)用PCDCA循環(huán)，采取措施不斷改進(jìn)。3次調(diào)查結(jié)果顯示，呼吸道傳染病預(yù)檢分診實(shí)施率明顯提高，其中總體預(yù)檢分診實(shí)施率提高到83.33%；內(nèi)科門診提高到85.71%，兒科門診提高到91.43%，急診提高到72.86%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），具體統(tǒng)計(jì)分析見表2。

3 討論

在醫(yī)院診療活動(dòng)中，門診是直接對(duì)患者進(jìn)行診斷、治療和預(yù)防保健的第一場(chǎng)所，門診預(yù)檢分診行為是否規(guī)范、工作人員預(yù)檢分診態(tài)度是否良好，直接關(guān)系到患者能否得到快速有效的診治，對(duì)患者的生命健康具有重要影響。當(dāng)前，醫(yī)療機(jī)構(gòu)呼吸道傳染病預(yù)檢分診管理工作是很多醫(yī)療機(jī)構(gòu)較為薄弱的管理環(huán)節(jié)，存在諸如制度不健全、人力資源不足、職業(yè)素養(yǎng)和服務(wù)理念欠缺、傳染病分診標(biāo)準(zhǔn)和流程不規(guī)范等許多問題。針對(duì)以上薄弱環(huán)節(jié)，采取針對(duì)性措施，提高呼吸道傳染病分診人員的職業(yè)素養(yǎng)，明確預(yù)檢分診標(biāo)準(zhǔn)操作流程，對(duì)改善工作人員呼吸道傳染病預(yù)檢分診態(tài)度和行為具有極為重要的意義。

3.1 PDCA循環(huán)在改善預(yù)檢分診人員態(tài)度和行為中的重要作用

PDCA循環(huán)理論表明，質(zhì)量改進(jìn)是一個(gè)持續(xù)的過程。本研究采用PDCA循環(huán)方法改進(jìn)分診工作人員呼吸道傳染病預(yù)檢分診態(tài)度和行為，結(jié)果表明，運(yùn)用PDCA循環(huán)管理后，呼吸道傳染病預(yù)檢分診態(tài)度得到明顯改善，預(yù)檢分診實(shí)施率得到提高。劉安等[6]在其研究中通過應(yīng)用FOCUS-PDCA 模式，預(yù)檢分診失誤率從 9.48%下降到 5.28%，門診預(yù)檢分診質(zhì)量明顯提高，與本研究結(jié)論一致。目前，呼吸道預(yù)檢分診工作中還存在很多問題，如分診人員專業(yè)素養(yǎng)和服務(wù)理念不強(qiáng)，分診的標(biāo)準(zhǔn)比較模糊，分診流程的操作性有待進(jìn)一步提高等，因此，呼吸道傳染病預(yù)檢分診工作很多方面仍需要不斷改進(jìn)。建議在工作中加強(qiáng)PDCA循環(huán)管理理念，將其廣泛應(yīng)用于預(yù)檢分診工作中，改善呼吸道傳染病預(yù)檢分診態(tài)度及行為，提高分診工作的質(zhì)量。

表1 分診工作人員呼吸道傳染病預(yù)檢分診態(tài)度的兩次調(diào)查結(jié)果(百分率，%)

表2 3次調(diào)查中呼吸道傳染病預(yù)檢分診實(shí)施情況比較

3.2 建立呼吸道傳染病分級(jí)預(yù)檢分診系統(tǒng)

目前，很多國家都已建立了適合本國的預(yù)檢分診標(biāo)準(zhǔn)與工具，并已得到廣泛應(yīng)用[7]。澳洲分診量表（Australasian Triage Scale，ATS）[8]、加拿大檢傷及急迫度量表（Canadian Emergency Department Triage Acuity Scale，CTAS）[9,10]以及英國的曼切斯特分診量表（Manchester Triage Scale，MTS）[11]，幾種分診量表的共同特點(diǎn)是其分診標(biāo)準(zhǔn)都是按照傳染病患者的病情危急程度進(jìn)行分類。與國外量表相比，我國制定的呼吸道預(yù)檢分診系統(tǒng)雖對(duì)分診工作進(jìn)行了規(guī)范化要求[12]，但是缺乏具體量化的指標(biāo)，操作性不強(qiáng)，難以大范圍推廣。

問卷調(diào)查發(fā)現(xiàn)，呼吸道傳染病預(yù)檢分診人員缺乏科學(xué)的工作標(biāo)準(zhǔn)，無明確的預(yù)檢分診系統(tǒng)是其預(yù)檢分診效率低下的重要原因。李長(zhǎng)勤等[13]對(duì)綜合醫(yī)院傳染病5級(jí)預(yù)檢分診效果進(jìn)行研究，5級(jí)系統(tǒng)具體為：各掛號(hào)窗口為1級(jí)預(yù)檢分診處，門診大廳最醒目的門口設(shè)傳染病總預(yù)檢分診處為2級(jí)預(yù)檢分診處，各診室入口處為3級(jí)預(yù)檢分診處，門診各專業(yè)診室的醫(yī)生為四級(jí)預(yù)檢分診處，感染性疾病科門診為5級(jí)預(yù)檢分診處，結(jié)果顯示，設(shè)置傳染病5級(jí)預(yù)檢分診系統(tǒng)的醫(yī)院較未設(shè)置的醫(yī)院傳染病漏診率明顯減少。由于呼吸道傳染病具有其特殊性，因此我們建議通過系統(tǒng)專業(yè)的人員培訓(xùn)，提高預(yù)檢分診人員的分診技能，建立呼吸道傳染病分級(jí)預(yù)檢分診系統(tǒng)，最大限度減少分診環(huán)節(jié)，進(jìn)而減少呼吸道傳染疾病在院內(nèi)的傳播。

3.3 制定呼吸道傳染病預(yù)檢分診標(biāo)準(zhǔn)

預(yù)檢分診系統(tǒng)流程是應(yīng)用預(yù)檢標(biāo)準(zhǔn)、根據(jù)疾病的嚴(yán)重程度、治療的優(yōu)先原則對(duì)患者進(jìn)行有序的分類，以便快速確定進(jìn)一步處理的優(yōu)先次序[14]。在調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，第1次調(diào)查中分診人員并沒有明確遵守預(yù)檢分診系統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)，而是根據(jù)個(gè)人經(jīng)驗(yàn)對(duì)呼吸道傳染病患者進(jìn)行分診，沒有科學(xué)明確的呼吸道傳染病預(yù)檢分診標(biāo)準(zhǔn)。故我們建議，在呼吸道傳染病預(yù)檢分診過程中，需要明確呼吸道傳染病的相關(guān)癥狀指征，且需根據(jù)疾病的嚴(yán)重程度對(duì)患者進(jìn)行有序的分類，以快速確定進(jìn)一步處理的次序。制定分診標(biāo)準(zhǔn)后，醫(yī)院管理者需要根據(jù)分診標(biāo)準(zhǔn)制定出分診流程，繪制出呼吸道傳染病分診流程圖，并對(duì)分診人員進(jìn)行培訓(xùn)，使其了解分診流程。在本研究中，制定分診標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)施干預(yù)措施后，第2次、第3次調(diào)查發(fā)現(xiàn)，分診流程實(shí)施率明顯提高。由此可見，科學(xué)的分診標(biāo)準(zhǔn)和標(biāo)準(zhǔn)化的流程圖操作性強(qiáng)，能夠極大地提高預(yù)檢分診的工作效率，減少非對(duì)癥患者數(shù)量，同時(shí)可以減少高危人群在密集人流中活動(dòng)的機(jī)會(huì)，減少院內(nèi)傳染的幾率。

3.4 加強(qiáng)培訓(xùn)與考核以提高預(yù)檢分診人員職業(yè)素養(yǎng)

有效的預(yù)檢分診機(jī)制包括制定可操作性強(qiáng)的分診標(biāo)準(zhǔn)、培訓(xùn)專業(yè)的預(yù)檢分診護(hù)士或醫(yī)生、建立科學(xué)有效的考核管理指標(biāo)、對(duì)分診效果進(jìn)行評(píng)估等內(nèi)容[14]。其中，工作人員是預(yù)檢分診中的第一道門檻，其職業(yè)素養(yǎng)直接關(guān)系著預(yù)檢分診的后續(xù)實(shí)施情況。對(duì)呼吸道傳染病預(yù)檢分診人員進(jìn)行專業(yè)培訓(xùn)，可提升其專業(yè)素養(yǎng)，對(duì)提高呼吸道傳染病預(yù)檢分診效率至關(guān)重要。因此提出如下建議：①加強(qiáng)分診工作人員的專業(yè)技能培訓(xùn)和溝通技能培訓(xùn)，通過培訓(xùn)，使分診工作人員能夠迅速、準(zhǔn)確判斷患者的病情[15]，提高分診工作人員的溝通能力，確保預(yù)檢分診人員在與患者溝通過程中能夠及時(shí)獲得有效信息，為下一步流程開展奠定基礎(chǔ)；②加強(qiáng)監(jiān)督考核，制定有效的考核指標(biāo)，建立標(biāo)準(zhǔn)化考核流程，對(duì)預(yù)檢分診人員進(jìn)行定期考核，配合獎(jiǎng)懲機(jī)制，結(jié)合考核結(jié)果實(shí)施獎(jiǎng)懲。

3.5 加強(qiáng)宣傳以提升預(yù)檢分診門診患者的基本知識(shí)

呼吸道傳染病預(yù)檢分診過程中患者的基本知識(shí)對(duì)預(yù)檢分診的效率有著重要影響。問卷調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，對(duì)患者的預(yù)檢分診基本知識(shí)進(jìn)行干預(yù)，預(yù)檢分診的效率與準(zhǔn)確率都有提高。因此提出以下建議：①通過印發(fā)宣傳手冊(cè)，張貼預(yù)檢分診流程圖等方式，宣傳預(yù)檢分診的重要性和傳染性疾病的基本知識(shí)；②定期組織預(yù)檢分診學(xué)術(shù)講座，在醫(yī)院官網(wǎng)、微信公眾平臺(tái)定期推送預(yù)檢分診基本知識(shí)。通過以上措施，直接或間接地宣傳呼吸道傳染病預(yù)檢分診基本知識(shí)，使患者了解預(yù)檢分診的重要性，明確診療流程，提升患者在預(yù)檢分診過程中的參與度。通過提升患者預(yù)檢分診的基本知識(shí)，降低預(yù)檢分診人員的工作難度，從而間接地改善呼吸道傳染病預(yù)檢分診工作人員的行為。

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