金潤浩，徐忠福，李 慶，全貞玉，韓春姬

(1.延邊大學(xué)醫(yī)學(xué)院免疫學(xué)與病原生物學(xué)教研室,吉林 延吉 133002；2.吉林省延吉市教育局學(xué)生營養(yǎng)辦公室，吉林 延吉 133001；3.延邊大學(xué)護(hù)理學(xué)院社區(qū)護(hù)理教研室,吉林 延吉 133002；4. 延邊大學(xué)醫(yī)學(xué)院預(yù)防醫(yī)學(xué)教研室,吉林 延吉 133002)

兒童和青少年高血壓定義為血壓高于第95百分位數(shù)的收縮壓(systolic blood pressure,SBP)和(或)舒張壓(diastolic blood pressure,DBP)。第90和95位之間的血壓指定為“高正?！被颉案哐獕呵捌凇?。高血壓是兒科肥胖癥中最常見的并發(fā)癥，其隨著時(shí)間的推移而與肥胖癥并發(fā)[1-2]，而且這種并發(fā)癥被認(rèn)為是成人高血壓的危險(xiǎn)因素[3-4]。兒童和青少年高血壓患病率通常低于1%，但在體質(zhì)量指數(shù)(body mass index,BMI)高于第95百分位的兒童中高血壓患病率明顯升高[5]。不同于成年人，兒童和青少年的健康血壓水平因性別、年齡和身高而有差異[6]。目前，兒童高血壓是以性別、年齡和身高百分位數(shù)匹配的表格作為判定標(biāo)準(zhǔn)，判定過程相當(dāng)復(fù)雜，可能會妨礙兒科醫(yī)生對高血壓進(jìn)行廣泛篩查，從而導(dǎo)致兒童高血壓患病率和發(fā)病率的錯(cuò)誤判斷。2010年Lu等[7]首次探討采用血壓身高比(blood pressure-to-height ratio，BPHR)確定中國青少年高血壓的可行性和準(zhǔn)確性，并提出收縮壓/身高比(systolic blood pressure-to-height ratio,SBPHR)和舒張壓/身高比(diastolic blood pressure-to-height ratio, DBPHR)的最佳截?cái)嘀怠１M管BPHR作為血壓升高的篩查指標(biāo)已經(jīng)在不同國家、不同民族和不同年齡組研究對象中得到確認(rèn)，但SBPHR和DBPHR的最佳截?cái)嘀荡嬖诤艽蟛町悾枰谔囟▏一虻貐^(qū)人群使用之前建立其最適宜標(biāo)準(zhǔn)[8-9]。目前采用BPHR篩查吉林省延吉市青少年高血壓的研究尚未見報(bào)道，因此本研究選取吉林省延吉市城鄉(xiāng) 12～17 歲青少年采用BPHR進(jìn)行高血壓篩查，為吉林省延吉市青少年高血壓監(jiān)測和預(yù)測提供科學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 調(diào)查現(xiàn)場和調(diào)查對象 2016年9—10月選取吉林省延吉市城市和鄉(xiāng)鎮(zhèn)所有初中和高中(18所初中、5所高中)作為調(diào)查現(xiàn)場，采用整群抽樣方法在每一所學(xué)校選取12～17歲所有學(xué)生作為調(diào)查對象，共調(diào)查18 244人，其中男生9 567人，女生8 677人；朝鮮族男生2 870人，漢族男生為6 697人；朝鮮族女生為3 025人，漢族女生為5 652人。兒童和青少年時(shí)期血壓與年齡有關(guān)聯(lián)，且延邊地區(qū)成年人朝鮮族高血壓患病率高于漢族，因此對不同民族、不同性別的調(diào)查對象年齡構(gòu)成比進(jìn)行顯著性檢驗(yàn)，結(jié)果顯示不同性別朝鮮族和漢族青少年年齡構(gòu)成比比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，不同性別青少年內(nèi)部年齡構(gòu)成比比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 調(diào)查方法 采用全國體質(zhì)調(diào)研規(guī)定的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)方法，參與調(diào)查的所有人員均接受培訓(xùn)，對學(xué)生進(jìn)行身高、體質(zhì)量及血壓的測量。血壓測量選擇符合計(jì)量標(biāo)準(zhǔn)的臺式水銀血壓計(jì)，以Korotkoff音第1音為收縮壓，第5音為舒張壓；測量前學(xué)生取坐位并安靜休息5 min。每名被測者測定2次，每次間隔1 min以上，2次測量值的差值大于6 mmHg的學(xué)生測量3次，取其平均值。高血壓判定標(biāo)準(zhǔn)采用 “中國兒童血壓標(biāo)準(zhǔn)數(shù)據(jù)協(xié)作組”提出的新標(biāo)準(zhǔn)[10]。測量身高和體質(zhì)量時(shí)，學(xué)生脫掉鞋帽，穿單衣單褲，使用同一型號的身高計(jì)和體質(zhì)量秤，身高測量值精確到0.1 cm，體質(zhì)量測量值精確到0.1 kg。SBPHR=SBP(mmHg)/身高(cm)；DBPHR=DBP(mmHg)/身高(cm)；BMI=體質(zhì)量(kg)/身高2(m2)。

1.3 質(zhì)量控制 參與本次調(diào)查的人員均為延邊大健康體檢中心的醫(yī)生和延邊大學(xué)醫(yī)學(xué)院的教師和研究生，在正式調(diào)查前所有工作人員均進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)，掌握調(diào)查的基本知識和技能，統(tǒng)一血壓測量方法。

2 結(jié) 果

2.1 朝鮮族和漢族青少年高血壓患病率 本調(diào)查中12～17歲朝鮮族和漢族男生高血壓患病率分別為12.8%和13.0%，組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.091，P=0.763)；朝鮮族和漢族女生高血壓患病率分別為5.9%和6.2%，組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.295，P=0.428)；對男生和女生的2個(gè)民族調(diào)查數(shù)據(jù)進(jìn)行合并，男生總高血壓患病率為12.9%，女生總高血壓患病率為6.1%，不同性別調(diào)查對象高血壓患病率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=242.072，P<0.01)。見表1。

表1 12～17歲朝鮮族和漢族青少年高血壓患病率

2.2 不同性別和不同年齡青少年高血壓患病率 男生在12～15歲時(shí)隨著年齡的增長，高血壓患病率逐漸升高，但在15～17歲時(shí)高血壓患病率隨年齡的增長卻逐漸降低，即15歲是男生高血壓患病率的高峰，高血壓患病率隨年齡變化的曲線呈突增突降趨勢。女生在12～14歲時(shí)隨著年齡的增長，高血壓患病率變化很小，但在14～17歲高血壓患病率隨年齡的增長逐漸降低。男生高血壓患病率隨年齡的變化比女生大。所有年齡段男生高血壓患病率均明顯高于女生(P<0.01)。見表2。

表2 不同性別和不同年齡青少年高血壓患病率

12～17歲女生各年齡組調(diào)查對象的身高、體質(zhì)量、SBP和DBP均明顯低于同年齡男生(P<0.01)；女生除13～歲組外的各年齡組SBPHR均明顯低于相應(yīng)年齡男生組(P<0.05或P<0.01)；女生除13～歲和14～歲組外的其他各年齡組DBPHR均明顯低于相應(yīng)年齡男生組(P<0.05或P<0.01)。女生除15～歲組外的各年齡組BMI均明顯低于相應(yīng)年齡男生組(P<0.01)。男生和女生在12～17歲時(shí)，隨著年齡的增長，身高、體質(zhì)量、BMI、SBP及DBP逐漸增大，但SBPHR和DBPHR在各年齡組之間變異較小。見表3。

2.3 SBPHR和DBPHR與人體測量指標(biāo)的關(guān)系 12～17歲男生的SBP和DBP與年齡、身高、體質(zhì)量及BMI均呈正相關(guān)關(guān)系(P<0.01)。雖然年齡與SBPHR和DBPHR有統(tǒng)計(jì)學(xué)關(guān)聯(lián)(P<0.01)，但其相關(guān)系數(shù)(r)值均小于0.1，故判斷為SBPHR和DBPHR與年齡無關(guān)。SBPHR和DBPHR與身高呈弱負(fù)相關(guān)關(guān)系，與體質(zhì)量和BMI呈弱正相關(guān)關(guān)系，但其r值均小于SBP和DBP與體質(zhì)量和BMI的r值；即男生血壓值受年齡因素的影響，但SBPHR和DBPHR不受年齡因素的影響。12～17歲女生SBP和DBP與年齡和身高呈弱負(fù)相關(guān)關(guān)系，與體質(zhì)量和BMI均呈正相關(guān)關(guān)系(P<0.01)。SBPHR 和DBPHR與年齡均無相關(guān)關(guān)系(r<0.1，P> 0.05)，SBPHR和DBPHR與體質(zhì)量和BMI呈弱正相關(guān)關(guān)系(P<0.01)。見表4。

2.4 SBPHR和DBPHR篩選青少年血壓升高的ROC曲線分析 采用SBPHR和DBPHR識別12～17歲不同性別、不同年齡青少年SBP和DBP升高的ROC曲線下面積均大于0.960(0.965～0.980)，表明診斷準(zhǔn)確性較高。男生和女生采用SBPHR識別SBP高血壓的靈敏度分別為92.2%和95.6%，特異度分別為88.9%和89.5%；男生和女生采用DBPHR識別DBP高血壓的靈敏度分別為91.6%和89.8%，特異度分別為93.9%和94.3%。根據(jù)約登指數(shù)最大的原則，在12～17歲得到SBPHR篩查SBP高血壓的最佳閾值：男生0.73 mmHg·cm-1，女生為0.75 mmHg·cm-1;DBPHR篩查DBP高血壓的最佳閾值:男生0.49 mmHg·cm-1，女生0.51 mmHg·cm-1。見表5。

根據(jù)最佳閾值重新篩查青少年高血壓，并與中國12～17歲青少年性別、年齡別和身高別血壓標(biāo)準(zhǔn)篩查的高血壓進(jìn)行比較，SBPHR陽性預(yù)測值男生為0.526，女生為0.336；陰性預(yù)測值男生為0.988，女生為0.996。DBPHR陽性預(yù)測值男生為0.353，女生為0.267；陰性預(yù)測值男生為0.997，女生為0.998。

3 討 論

2010年中國12～17歲青少年高血壓患病率呈現(xiàn)出隨年齡增長而升高的趨勢，10～17歲男生高血壓患病率為13.4%～25.6%，女生為12.5%～16.3%[11]。2016年延吉市12～17歲男生和女生高血壓患病率調(diào)查[12]結(jié)果顯示：男生和女生高血壓患病率分別為12.7%和6.1%，均低于2010年全國平均水平，但高于吉林省長春市2014年11～16歲青少年高血壓患病率水平(男生7.28%，女生3.30%)。吉林省朝鮮族和漢族成年人高血壓患病率調(diào)查[13]結(jié)果表明：朝鮮族成年人高血壓患病率明顯高于漢族，其主要原因是朝鮮族成年人與高血壓患病相關(guān)的飲酒和高鹽膳食等不良生活方式多于漢族。本次調(diào)查結(jié)果顯示：吉林省延吉市朝鮮族和漢族青少年高血壓患病率無明顯差異，其原因可能是青少年時(shí)期引起高血壓的不良生活方式不存在民族差異，這有待通過進(jìn)一步進(jìn)行本地區(qū)青少年生活方式調(diào)查來證明。

表3 不同年齡和不同性別青少年身高、體質(zhì)量、BMI、SBP、DBP、SBPHR和DBPHR

*P<0.05,**P<0.01 compared with boy in the same age group.

表4 12～17歲青少年SBPHR和DBPHR與人體測量指標(biāo)的關(guān)系

*P<0.01；“-”:No data.

表5 SBPHR和DBPHR最佳閾值篩查青少年高血壓的ROC曲線分析

AUC:Area under ROC curve;PPV:Positive predictive value;NPV:Negative predictive value.

本次調(diào)查結(jié)果顯示：吉林省延吉市12～17歲青少年高血壓患病率呈現(xiàn)出隨年齡增長先逐漸升高至男生15歲和女生14歲又逐漸降低的趨勢。14～15歲青少年高血壓患病率高的原因可能是青春發(fā)育時(shí)期內(nèi)分泌腺發(fā)育增強(qiáng)，激素分泌增多，神經(jīng)系統(tǒng)興奮性提高，植物神經(jīng)調(diào)節(jié)功能不平衡，從而產(chǎn)生血壓升高現(xiàn)象。同時(shí)，14～15歲青少年正處于迎考復(fù)習(xí)等特定環(huán)境下，由于精神高度緊張，大腦皮層功能紊亂，皮層下血管舒縮中樞失去正常調(diào)節(jié)，引起小動(dòng)脈緊張性增強(qiáng)，外周循環(huán)阻力增加亦使血壓增高。14 歲之后血壓又開始降低可能是因?yàn)榍啻浩谛难芟到y(tǒng)漸趨成熟，血壓隨年齡增長而降低。

國際上廣泛采用美國兒童青少年高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)[14-15]。2017年中國兒童血壓標(biāo)準(zhǔn)數(shù)據(jù)協(xié)作組根據(jù)我國兒童血壓測定數(shù)據(jù)，發(fā)布了“中國3～17歲兒童性別、年齡別和身高別血壓參照標(biāo)準(zhǔn)”[10]。但該標(biāo)準(zhǔn)是根據(jù)我國兒童和青少年年齡和身高百分位數(shù)而確定，每個(gè)年齡段、不同身高標(biāo)準(zhǔn)均不同，因而導(dǎo)致臨床應(yīng)用受限，普通人群應(yīng)用更受限，導(dǎo)致兒童和家長很難知曉自己或自己子女的血壓狀況。本研究結(jié)果顯示：青少年SBP和DBP均與年齡、身高、體質(zhì)量及BMI呈正相關(guān)關(guān)系，且各年齡組男生和女生身高、體質(zhì)量、BMI及血壓測定值均有差異，因此無法用統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)篩選12～17歲青少年高血壓。

開發(fā)一種新的青少年血壓評估診斷工具的主要目標(biāo)是找到一種“簡單、易于使用且能夠被受試者接受”的方法。因此，研究一種簡便、快速診斷兒童和青少年高血壓的方法是目前的研究熱點(diǎn)。Freedman等[16]提出用腰圍與身高比或BMI與年齡比(BMI-2)預(yù)測兒童和青少年高血壓，但通過ROC曲線分析，BMI-z評分或ROC曲線下面積僅為 0.62，因此，這種方法已被某些研究者[17]否定。

研究者[18-19]提出簡化診斷青少年高血壓的方法[7]，該方法采用BPHR篩查13～17歲漢族青少年高血壓，其靈敏度和特異度均超過90%。在流行病學(xué)研究以及兒童日常醫(yī)療護(hù)理中，BPHR可作為篩查高血壓的可靠標(biāo)準(zhǔn)，因此在不同的國家和地區(qū)均有同樣的報(bào)道[20-22]。重慶市12～17歲青少年SBPHR和DBPHR閾值為男生0.71/0.47 mmHg·cm-1，女生0.72/0.47 mmHg·cm-1，女生的閾值略高于男生[8]；Sekgala等[21]對遼寧、黑龍江、江蘇、山東、河南、湖北、湖南、廣西和廣州等9個(gè)省市的兒童和青少年進(jìn)行了綜合評價(jià)，結(jié)果顯示：12～17歲青少年篩選高血壓的SBPHR閾值男生為0.77 mmHg·cm-1，女生為0.78 mmHg·cm-1；DBPHR閾值男生為0.49 mmHg·cm-1，女生為0.51 mmHg·cm-1[23]。南非林波波省西北部的農(nóng)村地區(qū)-埃利斯拉斯(Ellisras，Limpopo Province)11～17歲青少年SBPHR和DBPHR閾值為0.73/0.53 mmHg·cm-1，表明不同國家和不同地區(qū)青少年的SBPHR和DBPHR閾值有差異，不同性別也有差異。本研究檢測吉林省延吉市城鄉(xiāng)12～17歲兒童和青少年高血壓結(jié)果顯示：SBPHR篩查高血壓的閾值男生為0.73 mmHg·cm-1，女生為0.75 mmHg·cm-1，靈敏度均大于90.0%，特異度為88.9%～89.5%。DBPHR篩查閾值男生為0.49 mmHg·cm-1，女生為0.51 mmHg·cm-1，男生的靈敏度大于90.0%，女生的靈敏度為89.8%，男生和女生特異度均大于90.0%。存在地區(qū)和性別差異的主要原因是不同地區(qū)、不同性別同年齡段青少年的身高有差異，從而對BPHR產(chǎn)生影響。吉林省延吉市12～17歲青少年SBPHR閾值高于重慶市[8]，低于全國9省的平均值[11]；DBPHR閾值高于重慶，但與9省的平均值相等。因此，吉林省延吉市12～17歲青少年采用BPHR篩查高血壓的閾值應(yīng)該采用本地區(qū)的閾值，而不應(yīng)采用全國平均閾值或某地區(qū)的閾值。

本研究得出最佳閾值重新篩查高血壓，結(jié)果顯示：SBPHR陽性預(yù)測值(PPV)男生為52.6%，女生為33.6%，表明采用本閾值作為高血壓篩選標(biāo)準(zhǔn)，則有47.4%的血壓正常男生和66.4%的血壓正常女生會被誤判為高血壓青少年。因此，BPHR不能用于替代現(xiàn)有的年齡、性別和身高特異性血壓百分位數(shù)來診斷青少年高血壓，但在大規(guī)模的流行病學(xué)調(diào)查或流動(dòng)門診檢查中可以很容易地用于篩查高血壓的高風(fēng)險(xiǎn)青少年。被篩選的潛在高血壓青少年應(yīng)由醫(yī)療專業(yè)人員進(jìn)行進(jìn)一步評估并跟蹤觀察。但SBPHR和DBPHR的陰性預(yù)測值(NPV)均較高(超過96%)，表明采用本研究結(jié)果篩查吉林省延吉市青少年高血壓的遺漏率低，有助于青少年高血壓的預(yù)防。

本研究結(jié)果表明：BPHR是篩查吉林省延吉市12～17歲青少年高血壓的簡單準(zhǔn)確指標(biāo)，可以防止兒童和青少年時(shí)期高血壓的漏診，但吉林省延吉市BPHR截?cái)嘀蹬c國內(nèi)其他地區(qū)不一致。

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