李 佳，楊落落，周長麗，何 平，孫 遜，孟祥偉

(1.吉林大學第一醫(yī)院胃腸內(nèi)科，吉林 長春 130021；2.吉林大學第一醫(yī)院病理科，吉林 長春 130021)

結(jié)直腸息肉是消化科較為常見的大腸良性病變，近年來該病的發(fā)病率呈逐年上升趨勢。結(jié)直腸息肉分為多種病理類型，其中腺瘤性息肉是臨床最常見的病理類型，已被公認為結(jié)直腸癌的癌前病變。目前對于結(jié)直腸息肉的發(fā)病機制尚不清楚，研究[1]表明：高脂血癥和低纖維素飲食與結(jié)直腸息肉的發(fā)病有關(guān)。本研究收集484例行結(jié)腸鏡檢查者的臨床資料，對其臨床相關(guān)數(shù)據(jù)進行分析，探討年齡、性別、發(fā)病部位、病理類型及血脂水平與結(jié)直腸息肉發(fā)病的關(guān)系，進一步闡述其發(fā)病的危險因素，為結(jié)直腸息肉的早期診斷和治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2016年4—10月在吉林大學第一醫(yī)院行腸鏡檢查的484人作為研究對象，男性308人，女性176人，平均年齡為(57.1±12.8)歲。經(jīng)病理學檢查明確診斷為結(jié)直腸息肉者239例(息肉組)，男性167例，女性72例，平均年齡為(59.7±10.8)歲；其余245人結(jié)腸鏡檢查正?；驗槁苑翘禺愋阅c炎(對照組)，男性141人，女性104人，平均年齡為(54.6±14.0)歲。所有研究對象年齡分布的中位數(shù)(四分位數(shù)間距)為59.00(49.25～66.00)。本研究將年齡在66歲以上的研究對象定義為高齡組。研究對象納入標準:①所有患者均行結(jié)腸鏡檢查并行內(nèi)鏡下活檢;②年齡≥18 周歲;③ 臨床資料真實完整。排除標準:①大腸癌、腸結(jié)核、炎癥性腸病、家族性息肉病和習慣性便秘等其他大腸病變;②腸道手術(shù)史; ③ 原發(fā)性血脂代謝異常;④ 近3 個月接受過降血脂、抗腫瘤治療。本研究所有患者均簽署知情同意書，并通過吉林大學第一醫(yī)院倫理委員會審核批準。

1.2 檢查方法 所有研究對象檢查前均空腹12 h，于次日清晨測抽取患者靜脈血2 mL，采用氧化酶法測定血清總膽固醇(total cholesterol,TC)、甘油磷酸氧化酶法測定甘油三酯(triglycerides,TG)、直接法測定低密度脂蛋白膽固醇(low density lipoprotein cholesterol,LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(high density lipoprotein cholesterol,HDL-C)。檢驗儀器為日本OLYMPUS 全自動生化儀。血脂正常參考值：TC 2.60～6.00 mmol·L-1，TG 0.28～1.80 mmol·L-1，LDL-C 2.06～3.10 mmol·L-1,HDL-C 0.76～2.10 mmol·L-1，其中，TC、TG和LDL-C 3 項中有 1 項或多項大于正常值上限即為高脂血癥(hyperlipidaemia，HLP)。所有患者結(jié)腸鏡檢查均由內(nèi)鏡操作經(jīng)驗豐富的內(nèi)鏡醫(yī)師完成，結(jié)腸鏡檢查報告中確切記錄了結(jié)直腸息肉的形態(tài)和位置，包括左半結(jié)腸、右半結(jié)腸及全結(jié)腸。其中，左半結(jié)腸包括乙狀結(jié)腸、降結(jié)腸和結(jié)腸脾曲，右半結(jié)腸包括回盲部、升結(jié)腸、結(jié)腸肝曲及橫結(jié)腸。全結(jié)腸息肉指左半結(jié)腸、右半結(jié)腸和直腸均有息肉。所有息肉患者均行病理活組織檢查，組織切片經(jīng)HE 染色后，由2名高年資病理科醫(yī)師獨立、雙盲閱片，分別比較息肉組和對照組研究對象的血脂情況。

2 結(jié) 果

2.1 影響結(jié)直腸息肉發(fā)病的影響因素 男性、高齡、高水平LDL-C及高水平TG與結(jié)直腸息肉發(fā)病有關(guān)聯(lián)(P<0.05),2組研究對象HDL-C水平及TC水平比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。多因素Logistic回歸分析顯示：男性、高齡、高水平LDL-C及高水平TG是結(jié)直腸息肉發(fā)病的獨立危險因素。見表2。

表1 2組研究對象的一般資料

表2 結(jié)直腸息肉發(fā)病危險因素的多因素Logistic分析

2.2 不同部位結(jié)直腸息肉患者的一般資料 239例結(jié)直腸息肉患者中，75例位于右半結(jié)腸，164例位于左半結(jié)腸。左半結(jié)腸息肉患者LDL-C、TG和TC水平及HLP比例明顯高于右半結(jié)腸息肉患者(P<0.05)，而2組患者性別、年齡和HDL-C水平比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 不同部位大腸息肉患者的一般資料

2.3 不同病理類型結(jié)直腸息肉患者的一般資料 239例結(jié)直腸息肉患者中，179例為腺瘤性結(jié)直腸息肉，60例為非腺瘤性結(jié)直腸息肉。非腺瘤性結(jié)直腸息肉患者LDL-C水平高于腺瘤性結(jié)直腸息肉患者，而2組患者性別、年齡、HDL-C水平、TG水平、TC 水平及HLP比例比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表4。

3 討 論

結(jié)直腸癌目前是世界上最常見的惡性腫瘤之一，其發(fā)病率占男性惡性腫瘤中的第3位，占女性惡性腫瘤中的第2位，其發(fā)病機制可能與飲食環(huán)境、遺傳以及年齡、性別等因素有關(guān)聯(lián)，大多數(shù)結(jié)直腸癌的發(fā)生與結(jié)腸息肉有關(guān)聯(lián)[2-3]。近年來研究[4]顯示：血脂代謝異常與結(jié)直腸癌發(fā)病有關(guān)聯(lián)，患者表現(xiàn)為TG、TC和LDL-C水平升高，HDL-C水平降低。高血脂可能參與各種類型結(jié)直腸息肉的發(fā)病,可能是其發(fā)病的始發(fā)因素之一[5]。85%以上的結(jié)直腸癌是由腸腺瘤性息肉轉(zhuǎn)變而來，其病理組織學一般分為管狀絨毛腺瘤、絨毛腺瘤和管狀腺瘤[6-7]。研究[8]顯示：結(jié)腸鏡檢查能及早發(fā)現(xiàn)并切除息肉，這是預防結(jié)直腸癌的重要措施之一。

表4 不同病理類型結(jié)直腸息肉患者的一般資料

高脂肪、低纖維素飲食與增加新生性息肉的發(fā)病率有關(guān)[9]。最近Davenport等[10]的一項研究發(fā)現(xiàn)進食過多紅色肉類和高脂肪的飲食是結(jié)直腸息肉發(fā)病的重要危險因素，同時報告中指出葉酸和高纖維素有保護性作用?，F(xiàn)代人的飲食習慣傾向于高脂膳食，因此更易伴發(fā)HLP。高脂飲食能夠刺激膽汁分泌，增加結(jié)腸中膽汁酸和中性固醇濃度,使腸道中次級膽酸的水平升高，次級膽酸通過激活α-蛋白激酶C誘導正常腸道上皮細胞及腺瘤細胞異常增殖分裂，從而促使結(jié)直腸息肉發(fā)生，且在腸道菌群的作用下產(chǎn)生各種致癌物質(zhì)，使結(jié)直腸息肉發(fā)病率增加[11-12]。研究[13]表明：男性比女性更易患結(jié)直腸腺瘤和結(jié)直腸癌。Schoenfeld等[14]也指出：男性結(jié)直腸息肉發(fā)生率高于女性，考慮與男性的飲食、生活方式、吸煙和飲酒等因素有關(guān)聯(lián)。我國老年人口(年齡大于60歲)比例呈逐年上升趨勢[15]，且老年人血脂異常的患病率較高[16]。周曉麗等[17]提出老年人尤其是血脂異常者是腺瘤樣息肉及多發(fā)息肉的高危人群。血脂水平升高導致結(jié)直腸腺瘤和腫瘤的機制尚不明確，現(xiàn)有幾種機制可以解釋增加TG水平與結(jié)直腸腫瘤的關(guān)系：①血清TG水平可能會影響胰島素樣生長因子 1水平。胰島素樣生長因子1是一種具有增殖和抗凋亡作用的激素，胰島素/胰島素樣生長因子1通路通過活化k-ras介導其致癌性，增加了ras蛋白在異常結(jié)腸上皮細胞中的活性，并刺激腺瘤進展為癌癥；②高TG水平還可以使促炎癥細胞因子增加,如白細胞介素 6和腫瘤壞死因子α合成；③血清TG水平升高也可能導致氧化應激反應，通過基因表達、突變和染色體重排的調(diào)控，導致DNA損傷，產(chǎn)生致癌作用[18]。Liu 等[19]研究顯示：血清HDL-C 水平降低和TG 水平升高是結(jié)直腸腺瘤的獨立危險因素。林斌等[20]發(fā)現(xiàn)：腺瘤性息肉組伴發(fā)HLP患者明顯多于非腺瘤性息肉組，但其機制有待進一步研究。Yang等[18]研究顯示：HDL-C水平降低與結(jié)直腸惡性腫瘤的發(fā)生存在密切關(guān)系。

本研究結(jié)果顯示：息肉組患者HLP發(fā)生率明顯高于對照組，其中，以LDL-C和TG水平升高為主，即血脂升高與結(jié)直腸息肉的發(fā)病風險增加有關(guān)聯(lián)，這可能會增加結(jié)直腸癌的患病率。本研究中HDL-C 水平與結(jié)直腸息肉發(fā)病無相關(guān)性，所以上述相關(guān)結(jié)論有待進一步研究證實。本研究結(jié)果顯示：非腺瘤性結(jié)直腸息肉組患者LDL-C水平高于非腺瘤性結(jié)直腸息肉患者，這與之前已有研究結(jié)論不同，需更大樣本的臨床研究證實。本研究結(jié)果顯示：左半結(jié)腸息肉患者LDL-C、TG和TC水平明顯高于右半結(jié)腸息肉患者，提示不同部位息肉組患者血脂水平存在差異，這可能是因為血脂代謝異常導致左半結(jié)腸上皮在各種致病因子的作用下發(fā)生腸黏膜病變[21]。老年男性結(jié)直腸息肉的發(fā)病率明顯高于所有年齡段的女性，說明高齡和男性是結(jié)直腸息肉發(fā)病的危險因素。

綜上所述，血脂水平異?？捎绊懡Y(jié)直腸息肉的發(fā)生發(fā)展，尤其是LDL-C水平升高與結(jié)直腸息肉的發(fā)病關(guān)系密切。但本研究因研究對象不包括來自其他區(qū)域及其他民族的足夠數(shù)量的患者，結(jié)果可能受到小樣本量和某些偏差的限制，且飲食結(jié)構(gòu)不 同可能對血脂水平有影響。因此，應該在擴大樣本量的同時，盡量排除影響因素，臨床上應注意對HLP患者的結(jié)腸鏡普查，尤其對于老年男性人群，應及早發(fā)現(xiàn)并處理腺瘤性息肉。對于健康人群，應提倡低脂飲食，預防和減少結(jié)直腸腺瘤的發(fā)生，從而減少結(jié)直腸癌的發(fā)病率。

[參考文獻]

[1] Aune D,Chan DS,Lau R,et al.Dietary fibre,whole grains,and risk of colorectal cancer:systematic review and dose-response meta-analysis of prospective studies[J].BMJ,2011,343:d6617.

[2] Torre LA,Bray F,Siegel RL,et al.Global cancer statistics,2012 [J].CA Cancer J Clin,2015;65(2):87-108.

[3] Ferlay J,Soerjomataram I,Dikshit R,et al.Cancer incidenceand mortality worldwide:sources,methods and major patterns in GLOBOCAN 2012 [J].Int J Cancer,2015,136(5):359-386.

[4] 曹偉民，王 海，張愛梅,等.結(jié)腸息肉與代謝綜合癥相關(guān)性的臨床研究[J].兵團醫(yī)學，2015(3)：42-45.

[5] 江小麗，鐘勱文，何惠平,等.高脂血癥與結(jié)直腸息肉相關(guān)性的臨床觀察[J].中國實用醫(yī)藥,2017,12(15):74-75.

[6] 徐有坤,李煥萍,潘志剛,等.揚州地區(qū)539 例大腸息肉狀病變臨床、病理學特點分析[J].蘇州大學學報:醫(yī)學版,2010,30(3):603-653.

[7] 房靜遠.關(guān)注結(jié)直腸腺瘤的診治研究[J].中華消化雜志,2010,30(7):433-435.

[8] Zauber AG，Winawer SJ，O’brien MJ，et al．Colonoscopic polypectomy and long-term prevention of colorectal-cancer deaths [J].N Engl J Med,2012,366(8):687-696.

[9] 王吉耀，廖二元，黃從新,等.內(nèi)科學[M].2 版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2010：471-474．

[10]Davenport JR,Su T,Zhao Z,et al.Modifiable lifestyle factors associated with risk of sessile serrated polyps,conventional adenomas and hyperplastic polyps[J].Gut,2018,67(3):456-465.

[11]魏利芳.結(jié)直腸息肉患者血脂異常的臨床觀察[J].現(xiàn)代養(yǎng)生,2016(2):149.

[12]張志華.血脂異常與結(jié)直腸息肉相關(guān)性研究[J].嶺南急診醫(yī)學雜志,2016,21(2):179-181.

[13]Hoffmeister M,Schmitz S,Karmrodt E,et al．Male sex and smoking have a larger impact on the prevalence of colorectal neoplasia than family history of colorectal cancer[J].Clin Gastroenterol Hepatol,2010,8(10):870-876.

[14]Schoenfeld P,Cash B,Flood A,et al.Colonoscopic screening of average-risk women for colorectal neoplasia [J].N Engl J Med,2005,352(20):2061-2068.

[15]李小鷹．中華老年醫(yī)學[M]．北京：人民衛(wèi)生出版社,2015：1-7．

[16]李金根,徐 浩.老年人血脂異常與調(diào)脂策略[J].中華老年醫(yī)學雜志,2016,35(3):232-235.

[17]周曉麗，鄭國榮，王一鳴.大腸息肉患者臨床發(fā)病特點及其與血脂關(guān)系的觀察[J].中國中西醫(yī)結(jié)合消化雜志,2017,25(2):115-118.

[18]Yang MH，Rampal S，Sung J，et al．The association of serum lipids with colorectal adenomas [J].Am J Gastroenterol,2013,108 ( 5):833-841.

[19]Liu CS，Hsu HS，Li CI，et al．Central obesity andatherogenic dyslipidemia in metabolic syndrome areassociated with increased risk for colorectal adenoma in a Chinese population [J].BMC Gastroenterol,2010,10(51):1-7.

[20]林 斌,周學斌.高脂血癥與腺瘤性結(jié)直腸息肉相關(guān)性的臨床分析[J]．醫(yī)學理論與實踐，2015，28(10):1368-1369.

[21]齊曉艷,王 玲.左、右半結(jié)腸結(jié)腸息肉臨床病理分析[J].世界最新醫(yī)學信息文摘,2016(69):24-25.