繆志俊 孫玉峰 李峰 浦金賢 侯建全

在歐美國(guó)家，前列腺癌發(fā)病率已經(jīng)超過(guò)肺癌，成為男性發(fā)病率最高的惡性腫瘤[1]。近年我國(guó)前列腺癌的發(fā)病率也呈明顯上升趨勢(shì)，我國(guó)2015年前列腺癌新增病例60 300例，其中死亡病例26 600例[2]。根治性前列腺切除術(shù)被認(rèn)為是治療局限性前列腺癌的金標(biāo)準(zhǔn)，但該手術(shù)在剛開(kāi)展時(shí)有手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)、并發(fā)癥較多的缺點(diǎn)。隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡下前列腺癌根治術(shù)慢慢取代了傳統(tǒng)的開(kāi)腹前列腺癌根治術(shù)，與傳統(tǒng)手術(shù)相比，腹腔鏡手術(shù)減少了患者的創(chuàng)傷。近年隨著科技的不斷發(fā)展，3D腹腔鏡技術(shù)開(kāi)始在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域得到應(yīng)用。3D腹腔鏡下的手術(shù)，既保留了傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)精細(xì)、微創(chuàng)的特點(diǎn)，又大大提高了手術(shù)的精確性[3]?，F(xiàn)回顧分析蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院2015年4月至2016年4月完成的110例腹腔鏡下前列腺癌根治術(shù)患者的資料，其中行3D腹腔鏡手術(shù)48例，行2D腹腔鏡手術(shù)62例，分析比較兩種手術(shù)方式在治療前列腺惡性腫瘤上的差異性。

對(duì)象與方法

一、研究對(duì)象

收集蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院2015年4月至2016年4月完成的腹腔鏡下前列腺癌根治術(shù)患者110例，其中行3D腹腔鏡手術(shù)48例，行2D腹腔鏡手術(shù)62例。3D腹腔鏡組48例，年齡60～75歲，平均(67.48±3.71)歲，術(shù)前tPSA 8.72～36.52 ng/ml，平均(17.85±3.60)ng/ml；2D腹腔鏡組62例，年齡62～72歲，平均(69.74±3.71)歲，術(shù)前tPSA 6.54～34.73 g/ml，平均(15.37±7.36)ng/ml。所有患者術(shù)前均行前列腺穿刺活檢術(shù)確診，均行前列腺M(fèi)RI排除精囊侵犯及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，胸片及全身骨掃描排除遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。手術(shù)均由同一主刀醫(yī)生完成。

二、方法

1.手術(shù)方法：3D腹腔鏡組腹腔鏡圖像采集系統(tǒng)采用蛇牌高清雙通道3D腹腔鏡系統(tǒng)，術(shù)中佩戴偏振眼鏡;2D腹腔鏡組腹腔鏡圖像采集系統(tǒng)采用德國(guó)STORZ高清腹腔鏡系統(tǒng)，術(shù)中無(wú)需佩戴偏振眼鏡。兩組手術(shù)器械均采用常規(guī)腹腔鏡器械。兩組手術(shù)方式相似。

2.術(shù)后處理：術(shù)后予禁食、抗感染(二代頭孢類(lèi)抗生素3～4 d)、抑酸、止咳化痰、營(yíng)養(yǎng)支持等處理，留置導(dǎo)尿，術(shù)后鼓勵(lì)患者早期下床活動(dòng)，待肛門(mén)排氣后囑流質(zhì)飲食，后逐漸過(guò)渡到半流質(zhì)飲食；定期復(fù)查血常規(guī)及生化，根據(jù)檢查結(jié)果，及時(shí)予糾正異常指標(biāo)；3～4 d后，待引流管引流液明顯減少后予以拔除；7 d后拆除傷口縫線。2周后無(wú)特殊情況門(mén)診視情況拔除導(dǎo)尿管。

三、臨床對(duì)比觀察指標(biāo)

1.患者的一般情況：包括年齡、術(shù)前PSA、BMI、高血壓病史、糖尿病史、前列腺體積、術(shù)后病理Gleason 評(píng)分。

2.術(shù)中情況：包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中輸血率、術(shù)中性神經(jīng)保留。

3.術(shù)后近期恢復(fù)情況及切緣陽(yáng)性率：包括術(shù)后引流天數(shù)、住院天數(shù)、術(shù)后6個(gè)月尿控情況及切緣陽(yáng)性率。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

結(jié) 果

一、兩組一般情況比較

如表1所示，兩組患者的年齡、術(shù)前PSA、BMI、高血壓病史、糖尿病史、前列腺體積、術(shù)后病理Gleason 評(píng)分差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，說(shuō)明兩組具有可比性。

表1 兩組患者一般資料比較

二、兩組術(shù)中情況比較

如表2所示，3D腹腔鏡組手術(shù)時(shí)間[(100.95±14.46)min]短于2D腹腔鏡組[(126.32±33.37)min，P=0.005]；3D腹腔鏡組術(shù)中性神經(jīng)保留19例，占39.58%，2D腹腔鏡組術(shù)中性神經(jīng)保留13例，占20.97%；3D腹腔鏡組術(shù)中輸血5例，占10.42%，2D腹腔鏡組術(shù)中輸血20例，占32.26%。說(shuō)明3D腹腔鏡組在縮短手術(shù)時(shí)間、減少術(shù)中出血、保留性神經(jīng)方面較2D腹腔鏡組具有一定優(yōu)勢(shì)。

表2 兩組術(shù)中情況比較

三、兩組術(shù)后近期恢復(fù)情況及切緣陽(yáng)性率比較

如表3所示，3D腹腔鏡組術(shù)后6個(gè)月出現(xiàn)尿失禁10例，發(fā)生率為20.83%；2D腹腔鏡組術(shù)后6個(gè)月出現(xiàn)尿失禁23例，發(fā)生率為38.71%，3D腹腔鏡組術(shù)后尿失禁發(fā)生率明顯低于2D腹腔鏡組(P=0.044)。而兩組術(shù)后引流天數(shù)、平均住院天數(shù)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[(3.87±1.42)d vs (4.12±1.13)d，P=0.674；(12.33±1.98)d vs (12.42±3.02)d，P=0.915]。2D腹腔鏡組術(shù)后病理提示切緣陽(yáng)性10例，占16.13%，3D腹腔鏡組術(shù)后病理提示切緣陽(yáng)性9例，占18.75%,兩組之間無(wú)明顯差異。總體而言，兩組術(shù)后近期恢復(fù)情況相當(dāng)，3D腹腔鏡手術(shù)在術(shù)后6個(gè)月尿失禁發(fā)生率上明顯低于2D腹腔鏡組。

表3 兩組術(shù)后近期恢復(fù)情況比較

討 論

隨著微創(chuàng)技術(shù)在泌尿外科的不斷發(fā)展，3D腹腔鏡技術(shù)也慢慢被廣泛使用。早在20世紀(jì)90年代，三維立體成像系統(tǒng)就已被引入微創(chuàng)手術(shù)中，根據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道證實(shí)立體成像技術(shù)在一定程度上能提高腔鏡外科水平[4-5]。在高清的三維立體視野下配以靈巧的機(jī)械臂進(jìn)行準(zhǔn)確、精細(xì)的手術(shù)操作，是未來(lái)的發(fā)展方向之一，其中立體的視覺(jué)是其巨大優(yōu)勢(shì)之一[6]。

我國(guó)前列腺癌的發(fā)病率呈明顯上升趨勢(shì)。前列腺癌根治術(shù)是治療局限性前列腺癌最有效的手術(shù)方法[7]。腹腔鏡下前列腺癌根治術(shù)已成為推薦術(shù)式，但傳統(tǒng)腹腔鏡系統(tǒng)的二維平面圖像，與自然直視下視覺(jué)比較有35%～100%的損失[8]，因此與傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)相比缺少深度感覺(jué)。3D腹腔鏡的出現(xiàn)，給術(shù)者帶來(lái)了與開(kāi)放手術(shù)相同的三維視野，同時(shí)又保留了腹腔鏡的優(yōu)點(diǎn)，現(xiàn)已逐步應(yīng)用到臨床手術(shù)中。對(duì)于前列腺癌根治術(shù)，3D腹腔鏡更是展現(xiàn)了它強(qiáng)大的優(yōu)勢(shì)。

通過(guò)比較蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院泌尿外科2015年4月至2016年4月行3D腹腔鏡下前列腺癌根治術(shù)48例與2D腹腔鏡下前列腺癌根治術(shù)62例患者的資料，我們能得到以下結(jié)論：第一，3D腹腔鏡組的性神經(jīng)保留率(39.58%)明顯優(yōu)于2D腹腔鏡組(20.97%，P=0.037)，3D腹腔鏡的三維視野使前列腺周?chē)纳窠?jīng)血管層次更加清晰，從而使分離更為精確，能夠更好地保留性神經(jīng)。第二，3D腹腔鏡因其可以提供清晰的三維立體手術(shù)視野，在改善患者術(shù)后尿控恢復(fù)方面具有一定的優(yōu)勢(shì)[9-11]。本研究中，3D腹腔鏡下前列腺癌根治術(shù)的術(shù)后6個(gè)月尿失禁發(fā)生率為20.83%，明顯低于2D腹腔鏡組(38.71%，P=0.044)。第三，3D腹腔鏡組手術(shù)時(shí)間[(100.95±14.46)min]短于2D腹腔鏡組[(126.32±33.37)min，P=0.005)]?？p合是腹腔鏡下前列腺癌根治術(shù)的關(guān)鍵步驟之一，也是比較花時(shí)間的一個(gè)操作，3D腹腔鏡的三維視野有利于術(shù)者判斷縫針的方向，從而更高效的縫合，縮短手術(shù)時(shí)間。彭御冰等[12]、梁朝朝等[13]分別通過(guò)對(duì)34例、66例病例的統(tǒng)計(jì)分析得出：在前列腺癌根治術(shù)中，3D腹腔鏡技術(shù)在縫合方面具有明顯的優(yōu)勢(shì)。第四，3D腹腔鏡組術(shù)中輸血率(10.42%)明顯低于2D腹腔鏡組(32.26%，P=0.011)；在3D立體視野中術(shù)者可以清晰地了解盆底的解剖結(jié)構(gòu)，準(zhǔn)確定位切開(kāi)部位，適當(dāng)遠(yuǎn)離前列腺包膜，避免切破包膜導(dǎo)致較嚴(yán)重的出血。第五，本研究中所使用的蛇牌3D腹腔鏡系統(tǒng)配備一只可以精確移動(dòng)的機(jī)械臂，術(shù)中可以通過(guò)系統(tǒng)配置的遙控器精確移動(dòng)機(jī)械臂，從而調(diào)整手術(shù)視野，這相比傳統(tǒng)腹腔鏡手控調(diào)節(jié)更加精確細(xì)致。但是3D技術(shù)也有其不足之處：第一，3D裝置相對(duì)復(fù)雜，術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間較長(zhǎng)。第二，3D腹腔鏡采用的是雙通道平行的光學(xué)鏡頭，不能夠像普通腹腔鏡鏡頭那樣通過(guò)左右旋轉(zhuǎn)來(lái)調(diào)整獲得不同的視野[14]。同時(shí)本研究所使用的3D系統(tǒng)是通過(guò)遙控器控制機(jī)械臂移動(dòng)來(lái)調(diào)節(jié)手術(shù)視野，與普通2D鏡頭不同，因而在剛開(kāi)始接觸時(shí)，助手需要一段時(shí)間去適應(yīng)新的手術(shù)視野調(diào)節(jié)方式。第三，由于使用3D腹腔鏡系統(tǒng)時(shí)術(shù)者需要佩戴無(wú)源偏振眼鏡，術(shù)者在剛開(kāi)始接觸3D腹腔鏡時(shí)可能會(huì)帶來(lái)不適，尤其是在進(jìn)行前列腺癌根治術(shù)這類(lèi)較長(zhǎng)時(shí)間的精細(xì)手術(shù)時(shí)，可能更會(huì)增加術(shù)者眼部的疲勞感[15]。

總之，3D腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)的優(yōu)勢(shì)較傳統(tǒng)腹腔鏡明顯，為術(shù)者提供了更加真實(shí)的三維立體視野，有利于組織層次的識(shí)別，精細(xì)解剖的分離，使手術(shù)操作更加精細(xì)化，提高了手術(shù)效率，降低了手術(shù)并發(fā)癥，值得我們?cè)谂R床上推廣應(yīng)用。

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