丁海霞

南京是中國(guó)四大古都、首批國(guó)家歷史文化名城，是中華文明的重要發(fā)祥地，有“六朝古都”、“十朝都會(huì)”之稱。南京也是國(guó)家重要的科教中心，自古以來(lái)就是一座崇文重教的城市，有“天下文樞”、“東南第一學(xué)”的美譽(yù)。本文將帶領(lǐng)大家了解六朝古都為南京市城鎮(zhèn)居民提供了怎樣的的醫(yī)療保險(xiǎn)政策。

關(guān)于參保范圍

凡具有本市城鎮(zhèn)戶籍，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度和新型農(nóng)村合作醫(yī)療未覆蓋到的各類城鎮(zhèn)居民，都可以按規(guī)定申請(qǐng)參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)。靈活就業(yè)人員及以靈活就業(yè)人員身份辦理了養(yǎng)老退休手續(xù)但無(wú)能力繳納職工醫(yī)保費(fèi)的居民，也可選擇參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)。

江寧區(qū)、浦口區(qū)、六合區(qū)、溧水區(qū)、高淳區(qū)的城鎮(zhèn)居民按照屬地管理原則，參加當(dāng)?shù)氐木用襻t(yī)療保險(xiǎn)或新型農(nóng)村合作醫(yī)療。

關(guān)于繳費(fèi)

居民醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)按年度繳納，參保居民可在每年的12月25日前將下一年度醫(yī)保費(fèi)預(yù)存到有社保代扣關(guān)聯(lián)關(guān)系的工商銀行卡中，由工商銀行統(tǒng)一代扣。具體方式如下：

1.原使用工商銀行牡丹靈通卡繳費(fèi)的居民，可以繼續(xù)使用該卡將醫(yī)保費(fèi)預(yù)存到該卡中。

2.使用社會(huì)保障卡繳費(fèi)（選擇工商銀行）的居民，可憑本人身份證或戶口簿到全市任意一家工商銀行開(kāi)通銀行卡功能、辦理銀行繳費(fèi)代扣關(guān)聯(lián)手續(xù)后，即可將醫(yī)保費(fèi)預(yù)存到該卡中。

3.有社會(huì)保障卡但未選擇工商銀行的以及參保后尚未領(lǐng)到社會(huì)保障卡的居民，可憑社會(huì)保障卡或居民醫(yī)療保險(xiǎn)參保登記表在繳費(fèi)期內(nèi)到工商銀行柜面報(bào)社?？ㄌ?hào)直接繳納下一年度的醫(yī)保費(fèi)。

4.網(wǎng)上繳費(fèi)，在繳費(fèi)期內(nèi)通過(guò)“我的南京”APP、“支付寶”城市服務(wù)、工商銀行網(wǎng)上銀行、工商銀行手機(jī)銀行等四種方式完成繳費(fèi)。

5.新生兒和準(zhǔn)新生兒辦理參保登記后，當(dāng)年醫(yī)保費(fèi)可憑居民醫(yī)療保險(xiǎn)參保登記表直接到工商銀行柜面繳納。

6.享受最低生活保障待遇、二級(jí)以上重度殘疾人（肢體、智力、精神及盲殘）、重點(diǎn)優(yōu)撫對(duì)象、特困職工子女、孤兒參保，個(gè)人不需繳費(fèi)，參保費(fèi)用由各級(jí)財(cái)政予以全額補(bǔ)助。

關(guān)于就診

1.參保居民就診時(shí)，應(yīng)憑社會(huì)保障卡到社區(qū)醫(yī)院或?qū)？贫c(diǎn)醫(yī)院就診。需要到三級(jí)綜合醫(yī)院看病的，應(yīng)先到社區(qū)醫(yī)院憑社會(huì)保障卡辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)后，再憑社會(huì)保障卡到三級(jí)醫(yī)院就診。16周歲以下（含16周歲）學(xué)生兒童還可直接憑社會(huì)保障卡到市兒童醫(yī)院、南醫(yī)大二附院、南京市婦幼保健院、南京同仁醫(yī)院和南京市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院或本人參保時(shí)選擇的一家設(shè)有兒童專科的綜合醫(yī)院就診。

2.居民未經(jīng)轉(zhuǎn)診直接到三級(jí)綜合醫(yī)院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用或不持社會(huì)保障卡發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用全部由本人自行承擔(dān)，不享受醫(yī)保相關(guān)待遇。

關(guān)于醫(yī)保待遇

居民醫(yī)?；鹱罡咧Ц断揞~與個(gè)人繳費(fèi)年限掛鉤。參保繳費(fèi)第1年，其住院、門診大病、門診和生育醫(yī)療費(fèi)用，基金累計(jì)最高支付限額29萬(wàn)元，連續(xù)繳費(fèi)每增加1年，最高支付限額增加1萬(wàn)，最高可增加到36萬(wàn)元。中斷繳費(fèi)再次參保的，基金最高支付限額按第一年重新計(jì)算。

（一）普通門診

在一個(gè)自然年度內(nèi)，老年居民及其他居民門診200元以內(nèi)的費(fèi)用由個(gè)人承擔(dān)，200～900元之間的費(fèi)用，在社區(qū)醫(yī)院就診基金支付60%，在其他醫(yī)院就診基金支付50%（80周歲以上居民就診時(shí)基金支付比例再提高五個(gè)百分點(diǎn)），1000元以上的費(fèi)用個(gè)人承擔(dān)。學(xué)生兒童門診0～300元（2016年起調(diào)整為0～400元）的醫(yī)療費(fèi)用，在社區(qū)醫(yī)院就診的基金支付60%;在其他醫(yī)院就診的基金支付50%，400元以上的費(fèi)用個(gè)人承擔(dān)。

注意：參保居民在外地就診發(fā)生的門診費(fèi)用由個(gè)人承擔(dān)，基金不予補(bǔ)助。

（二）門診大病

病種：老年居民及其他居民包括惡性腫瘤放化療（僅指放化療，一般為6個(gè)月）、重癥尿毒癥的血液透析（含腹膜透析）治療、器官移植手術(shù)后的抗排異治療和精神?。ㄖ妇穹至寻Y、中重度抑郁癥、狂躁癥、強(qiáng)迫癥、精神發(fā)育遲緩伴發(fā)精神障礙、癲癇伴發(fā)精神障礙、偏執(zhí)型精神病等七種類型）共四種門診大病。學(xué)生兒童還包括再生障礙性貧血、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、血友病共七種門診大病。

申請(qǐng)：患有門診大病的參保居民，需攜帶本市三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院或?qū)？漆t(yī)院出具的診斷證明和醫(yī)院醫(yī)保辦蓋章、主任醫(yī)師簽字同意的《門診大病審批表》以及相關(guān)資料，到區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)管理服務(wù)中心辦理門診大病準(zhǔn)入手續(xù)。

待遇：在門診進(jìn)行門診大病病種專項(xiàng)治療的，免起付標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)保范圍內(nèi)的費(fèi)用，老年居民及其他居民基金支付80%;學(xué)生兒童基金支付85%。

（三）居民血友病

待遇：按照輕、中、重分型，基金支付限額分別為1萬(wàn)、5萬(wàn)和10萬(wàn)，限額內(nèi)基金支付比例為80%。

（四）特藥

支付范圍：甲磺酸伊馬替尼片（格列衛(wèi)）的限定支付范圍是：限慢性髓性白血病、不能切除和/或發(fā)生轉(zhuǎn)移的惡性胃腸道間質(zhì)腫瘤，且無(wú)使用禁忌癥的患者使用。尼洛替尼膠囊（達(dá)希納）的限定支付范圍是：限既往治療（包括伊馬替尼）耐藥或不耐受的費(fèi)城染色體陽(yáng)性的慢性隨性白血病慢性期或加速期成人患者，且無(wú)使用禁忌癥的患者使用。注射用曲妥珠單抗（赫賽?。┑南薅ㄖЦ斗秶篐ER2陽(yáng)性乳腺癌。

申請(qǐng)：符合特藥待遇規(guī)定的居民，辦理門診大病申請(qǐng)后，到指定醫(yī)院就診申請(qǐng)，填寫《特藥使用申請(qǐng)表》并經(jīng)指定醫(yī)院醫(yī)保辦審核，審核后持申請(qǐng)表及相關(guān)資料到市社保中心醫(yī)保服務(wù)大廳辦理準(zhǔn)入手續(xù)。

待遇：包括基金支付待遇和按規(guī)定獲得的無(wú)償供藥待遇。

（1）醫(yī)?；鹬Ц洞觯ㄡt(yī)保支付期）：參?；颊咴谝粋€(gè)醫(yī)療年度內(nèi)，按規(guī)定發(fā)生的特藥費(fèi)用按照醫(yī)保結(jié)算價(jià)，基金支付比例為70%。

（2）無(wú)償供藥待遇（無(wú)償供藥期）：參?；颊甙匆?guī)定獲得的由慈善機(jī)構(gòu)或藥品生產(chǎn)企業(yè)無(wú)償提供的特藥，醫(yī)?；鸷蛡€(gè)人均不再支付特藥費(fèi)用。

（五）住院

醫(yī)保范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用中，起付標(biāo)準(zhǔn)以內(nèi)的由參保人員個(gè)人承擔(dān)，起付標(biāo)準(zhǔn)

以上的由基金按比例支付。老年居民及其他居民起付標(biāo)準(zhǔn)三、二、一級(jí)醫(yī)院分別為1000、500、300元，基金支付比例分別為65%、85%、90%;學(xué)生兒童起付標(biāo)準(zhǔn)三、二、一級(jí)醫(yī)院分別為500、400、300元，基金支付比例分別為80%、90%、95%。

在一個(gè)自然年度內(nèi)多次住院的，起付標(biāo)準(zhǔn)逐次降低，第二次及以上住院按規(guī)定住院起付標(biāo)準(zhǔn)的50%計(jì)算，但最低不低于150元。

因門診大病病種住院治療的，免收住院起付標(biāo)準(zhǔn)。

（六）意外傷害

學(xué)生兒童因意外傷害發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)用，按照住院基金支付比例支付，憑相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用票據(jù)到街道勞動(dòng)保障所辦理零星報(bào)銷。

（七）生育

符合生育規(guī)定的參保居民，應(yīng)憑社會(huì)保障卡、結(jié)婚證、社區(qū)居民委員會(huì)出具的生育登記服務(wù)證明和B超報(bào)告單，先到戶籍地所在的街道勞動(dòng)保障所辦理生育登記手續(xù)后，方可享受相關(guān)待遇。就診時(shí)須出示社會(huì)保障卡，發(fā)生的產(chǎn)前檢查和分娩費(fèi)用直接與醫(yī)院結(jié)算。產(chǎn)前檢查費(fèi)用基金按40%支付，最高支付300元;住院分娩費(fèi)用起付標(biāo)準(zhǔn)同普通疾病住院，起付標(biāo)準(zhǔn)以上符合生育保險(xiǎn)支付范圍和標(biāo)準(zhǔn)的費(fèi)用在三級(jí)、二級(jí)、和一級(jí)醫(yī)院基金支付比例分別為75%、85%和90%。

（八）大病保險(xiǎn)

參保人員在一個(gè)自然年度內(nèi)（大學(xué)生為一個(gè)學(xué)年），發(fā)生的基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍內(nèi)的居民醫(yī)保住院和門診大病的醫(yī)療費(fèi)用，在享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇基礎(chǔ)上，個(gè)人自付費(fèi)用超過(guò)大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)以上的部分，由大病保險(xiǎn)按規(guī)定予以支付。大病保險(xiǎn)的起付標(biāo)準(zhǔn)以本市上一年度城鎮(zhèn)居民年人均可支配收入的50%左右設(shè)置，現(xiàn)暫定為2萬(wàn)元。對(duì)起付標(biāo)準(zhǔn)以上的費(fèi)用實(shí)行“分段計(jì)算，累加支付”，不設(shè)最高支付限額。具體辦法如下：2萬(wàn)元以上到4萬(wàn)元部分，支付50%;4萬(wàn)元以上至6萬(wàn)元部分，支付55%;6萬(wàn)元到8萬(wàn)元部分，支付60%;8萬(wàn)元以上至10萬(wàn)元部分，支付65%;10萬(wàn)元以上部分，支付70%。

異地就醫(yī)

參保居民長(zhǎng)期在外地居住發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用如何結(jié)算

參保居民看病或住院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，憑“南京市民卡”直接與醫(yī)院結(jié)算。個(gè)人只需付清自付自理費(fèi)用，統(tǒng)籌基金支付部分不需個(gè)人墊付，由市醫(yī)保中心與醫(yī)院結(jié)算。

注意：居民在非醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院或未刷“南京市民卡”發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用以及醫(yī)保范圍外的醫(yī)療費(fèi)用均由個(gè)人自理。

參保居民轉(zhuǎn)外地醫(yī)院治療發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用如何結(jié)算

1.辦理登記備案。因病情確需轉(zhuǎn)往外地醫(yī)院（限北京、上海）就診的，須由本市三級(jí)醫(yī)院主任醫(yī)師會(huì)診，并填寫《轉(zhuǎn)外地就診申請(qǐng)表》，經(jīng)醫(yī)院醫(yī)保辦審核蓋章后，到戶籍所在地的街道勞動(dòng)保障所辦理登記備案手續(xù)。

2.醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算。轉(zhuǎn)外地就醫(yī)發(fā)生的住院費(fèi)用，由本人先行墊付，治療結(jié)束后，憑“南京市民卡”、身份證以及醫(yī)療費(fèi)用發(fā)票原件、明細(xì)清單、出院小結(jié)等到街道勞動(dòng)保障所辦理零星報(bào)銷。

注意：未辦理登記備案自行到外地醫(yī)院就診，發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用由參保人員個(gè)人自理。

（編輯 ? ? 宋 ? ?瑾）