牛雪敏　李振彬　刁玉曉　董琪　劉旭　張旭飛　張明明

【摘 要】目的：探討類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（RA）患者呼吸系統(tǒng)共?。ü泊婕膊。┑呐R床特點(diǎn)及相關(guān)危險(xiǎn)因素。方法：根據(jù)ICD-10編碼的電子病歷首頁(yè)出院診斷，統(tǒng)計(jì)151例住院RA患者慢性呼吸系統(tǒng)疾病的構(gòu)成比；將RA患者分為RA呼吸系統(tǒng)共病（RA-RC）組和RA無(wú)呼吸系統(tǒng)共?。≧A-NRC）組，比較一般臨床資料、RA活動(dòng)度、自身抗體、血液學(xué)及生化指標(biāo)等在2組患者間的差異；分析其他非呼吸系統(tǒng)共病在2組患者的分布及其對(duì)RA-RC的影響；Logistic回歸分析RA-RC的相關(guān)危險(xiǎn)因素。結(jié)果：151例RA患者中RA-RC患者62例（41.06%），其中以間質(zhì)性肺疾病最多（50.00%），其次為支氣管擴(kuò)張癥（17.74%）、慢性支氣管炎（17.74%）、肺氣腫（8.06%）、慢性阻塞性肺疾?。?.45%）。與RA-NRC組比較，RA-RC組患者年齡較大、吸煙率高、病程更長(zhǎng)、類風(fēng)濕因子（RF）水平更高（P < 0.05）。Logistic回歸分析顯示，年齡、吸煙是RA-RC的危險(xiǎn)因素。RA-RC組非呼吸系統(tǒng)共病的發(fā)病率為96.77%，顯著高于RA-NRC組（77.53%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）；2組間非呼吸系統(tǒng)共病的種類也存在一定差別。結(jié)論：RA-RC患病率高，年齡與吸煙可能是其危險(xiǎn)因素；共存非呼吸系統(tǒng)共病也可能對(duì)RA-RC的發(fā)生具有影響。

【關(guān)鍵詞】 關(guān)節(jié)炎，類風(fēng)濕；共??；呼吸系統(tǒng)；回顧性研究

【ABSTRACT】Objective：To investigate the clinical features and related risk factors of respiratory comorbidities（coexisting diseases）in patients with rheumatoid arthritis（RA）.Methods：Based on the ICD-10-

encoded electronic medical record first page discharge diagnosis，the composition ratio of chronic respiratory diseases in 151 RA patients was counted；RA patients were divided into RA respiratory comorbidity （RA-RC）group and RA non-respiratory system comorbidity（RA-NRC）group，the differences in general clinical data，RA activity，autoantibodies，hematology，and biochemical indices between the two groups of patients；the distribution of other non-respiratory comorbidities in the two groups of patients and their comparison RA-RC effects；Logistic regression analysis of RA-RC related risk factors.Results：Of the 151 patients with RA，62（41.06%）had RA-RC，

with interstitial lung disease being the most common（50.00%），followed by bronchiectasis（17.74%），chronic bronchitis（17.74%），and lungs.Emphysema（8.06%），chronic obstructive pulmonary disease（6.45%）.Compared with RA-NRC group，patients in RA-RC group had older age，higher smoking rate，longer duration，and higher level of rheumatoid factor（RF）（P < 0.05）.

Logistic regression analysis showed that age and smoking were risk factors for RA-RC.The incidence of non-respiratory comorbidity in RA-RC patients was 96.77%，which was significantly higher than that in RA-NRC group（77.53%）（P < 0.05）.There were also non-respiratory comorbidities between the two groups.Conclusion：The prevalence of RA-RC is high，age and smoking may be risk factors；coexistence of non-respiratory comorbidities may also have an impact on the occurrence of RA-RC.

【Keywords】 arthritis，rheumatoid；comorbidity；respiratory；retrospective study

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（rheumatoid arthritis，RA）是一

種常見(jiàn)的慢性自身免疫性疾病。共存疾?。╟omorbidity

或multimorbidity）簡(jiǎn)稱共病，在RA患者中普遍存

在，即同一患者共存兩種或兩種以上慢性疾病[1]。呼吸系統(tǒng)受累已被認(rèn)為是繼心血管病后RA患者的第二大常見(jiàn)死因，約占RA死亡率的10%～

20%[2-3]。目前，包括呼吸系統(tǒng)疾病在內(nèi)的RA共病的研究在我國(guó)尚未得到足夠重視[4]。本研究在既往研究[5]的基礎(chǔ)上初步分析住院RA患者呼吸系統(tǒng)共病的臨床特點(diǎn)及相關(guān)危險(xiǎn)因素，為RA共病的研究提供參考。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2016年1月至2017年4月在中國(guó)人民解放軍白求恩國(guó)際和平醫(yī)院風(fēng)濕免疫科就診的住院RA患者151例。其中男23例，女128例；

年齡16～80歲，平均（53.39±12.53）歲；病程2～15年，中位數(shù)108個(gè)月。根據(jù)病歷首頁(yè)出院診斷，以《國(guó)際疾病分類》第10版（ICD-10）標(biāo)準(zhǔn)編碼為準(zhǔn)，將151例RA患者按是否患有慢性呼吸系統(tǒng)疾病，分為RA呼吸系統(tǒng)共?。≧C）組及RA無(wú)呼吸系統(tǒng)共?。∟RC）組。RA-RC組具體分為間質(zhì)性肺疾?。↖LD）組、支氣管擴(kuò)張癥（BR）組、慢性支氣管炎（CB）組、肺氣腫組、慢性阻塞性肺疾病（COPD）組。同時(shí)記錄所有RA患者的其他非呼吸系統(tǒng)共病。所有患者均符合美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)（ACR）1987年RA分類標(biāo)準(zhǔn)[6]；排除急性呼吸系統(tǒng)疾病、妊娠、有嚴(yán)重精神障礙者。

1.2 呼吸系統(tǒng)共病的診斷標(biāo)準(zhǔn) ILD的診斷符合2013年美國(guó)胸科學(xué)會(huì)/歐洲呼吸病學(xué)會(huì)（ATS/ERS）慢性間質(zhì)性肺疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]。BR的診斷符合2010年英國(guó)胸科協(xié)會(huì)“非囊性纖維化支氣管擴(kuò)張?jiān)\治指南”的診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]。CB、肺氣腫、COPD的診斷參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)《臨床診療指南-呼吸病學(xué)分冊(cè)》的診斷標(biāo)準(zhǔn)。其他非呼吸系統(tǒng)共病的診斷均參照相關(guān)指南。

2 方 法

2.1 觀察指標(biāo) 根據(jù)病歷記錄患者性別、年齡、體質(zhì)量、病程、吸煙史、腫脹關(guān)節(jié)數(shù)、壓痛關(guān)節(jié)數(shù)、疾病活動(dòng)度評(píng)分（DAS28）等臨床資料。

DAS28計(jì)算公式為：DAS28 = 0.567×sqrt（TJC） +

0.28×sqrt（SJC） + 0.70×Ln（ESR）+ 0.014×PG，其中，TJC為壓痛關(guān)節(jié)數(shù)（0～28），SJC為腫脹關(guān)節(jié)數(shù)（0～28），ESR為紅細(xì)胞沉降率，PG為患者總體健康評(píng)估[根據(jù)視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）得出，VAS ≤ 10分]。

根據(jù)患者實(shí)驗(yàn)室檢查記錄血常規(guī)、肌酐、尿酸、白蛋白、血脂、血凝、C-反應(yīng)蛋白（CRP）、ESR、RF定量、抗CCP抗體、抗角蛋白抗體（AKA）、抗核抗體（ANA）等結(jié)果。全自動(dòng)血細(xì)胞分析儀測(cè)定血常規(guī)，全自動(dòng)生化儀檢測(cè)血清普通生化指標(biāo)，ACLTOP-700血凝分析儀檢測(cè)血凝五項(xiàng)，免疫透射比濁法檢測(cè)CRP，魏氏法檢測(cè)ESR，免疫比濁法檢測(cè)RF定量，酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)抗CCP抗體定量，免疫熒光法檢測(cè)AKA、ANA。

2.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 參照患者病歷首頁(yè)中的出院診斷及ICD-10標(biāo)準(zhǔn)編碼，將慢性病的診斷錄入Excel表格，導(dǎo)入SPSS 21.0軟件；統(tǒng)計(jì)慢性呼吸系統(tǒng)共病的構(gòu)成比和非呼吸系統(tǒng)共病的患病率、種類、數(shù)量；患病率比較采用χ2檢驗(yàn)。比較RA-RC組和RA-NRC組患者一般臨床資料、RA活動(dòng)度、血液學(xué)、生化指標(biāo)及自身抗體等的差異，計(jì)量資料符合正態(tài)分布以表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布以中位數(shù)±四分位數(shù)表示，組間比較采用Mann-Whitney U檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)（百分比）表示。RA呼吸系統(tǒng)共病的相關(guān)危險(xiǎn)因素采用二元Logistic回歸分析。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié) 果

3.1 RA呼吸系統(tǒng)共病構(gòu)成比 RA-RC組62例，占RA患者的41.06%。其中，間質(zhì)性肺疾病31例（50.00%）居呼吸系統(tǒng)疾病首位，其次是支氣管擴(kuò)張癥11例（17.74%）、慢性支氣管炎11例（17.74%）、肺氣腫5例（8.06%）和慢性阻塞性肺疾病4例（6.45%）。

3.2 2組一般資料、RA活動(dòng)度及自身抗體比較 RA-RC組年齡、病程、吸煙率、RF定量均高于RA-NRC組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。

2組患者在性別、體質(zhì)量、ESR、CRP、DAS28評(píng)分、抗CCP抗體定量水平及ANA、AKA陽(yáng)性率等方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。見(jiàn)表1。

3.3 不同組間血常規(guī)及部分生化指標(biāo)比較 與RA-NRC組比較，ILD組白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞絕對(duì)值、載脂蛋白B水平更高，而淋巴細(xì)胞百分比較低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。BR組淋巴細(xì)胞絕對(duì)值高于RA-NRC組，載脂蛋白B、部分凝血活酶時(shí)間低于RA-NRC組（P < 0.05），尿酸明顯低于RA-NRC組（P < 0.01）。CB組白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞絕對(duì)值高于RA-NRC組，大型血小板比率低于RA-NRC組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。與ILD組比較，BR組淋巴細(xì)胞絕對(duì)值更高，而肌酐、尿酸水平明顯低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.01）。CB組與ILD組各項(xiàng)指標(biāo)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。CB組尿酸、部分凝血活酶時(shí)間高于BR組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義

（P < 0.01）。見(jiàn)表2。

3.4 RA不同呼吸系統(tǒng)共病的風(fēng)險(xiǎn)因素分析 Logistic回歸分析結(jié)果表明，吸煙、年齡是RA呼吸系統(tǒng)共病的危險(xiǎn)因素；年齡、吸煙及載脂蛋白是ILD的危險(xiǎn)因素；尿酸、部分凝血活酶時(shí)間是BR的保護(hù)因素，而年齡是BR的危險(xiǎn)因素（P < 0.05）；年齡、病程是CB的危險(xiǎn)因素。見(jiàn)表3。

3.5 RA其他共病對(duì)呼吸系統(tǒng)共病的影響 151例

RA患者有129例存在共存疾病，患病率為85.43%，

涉及共病種類達(dá)35種。RA-RC組中60例存在非呼吸系統(tǒng)共病，患病率為96.77%，共病種類23種，共病中位數(shù)為3種。其中骨關(guān)節(jié)炎（38.71%）患病率最高，其他共病依次為高脂血癥（37.10%）、心律失常（25.81%）、高血壓（24.19%）、脂肪肝（16.13%）、腦血管疾?。?2.90%）、2型糖尿?。?2.90%）、膽囊結(jié)石（11.29%）、甲狀腺疾?。?1.29%）、頸椎?。?.06%）、骨質(zhì)疏松（8.06%）、慢性胃炎（8.06%）、冠心?。?.84%）、腰椎間盤突出癥（4.84%）、腎功能不全（4.84%）、干燥綜合征（4.84%）、惡性腫瘤（4.84%）、腦萎縮（4.84%）、系統(tǒng)性紅斑狼瘡（3.23%）、高尿酸血癥（3.23%）、白內(nèi)障（3.23%）、病毒性肝炎（1.61%）、帕金森?。?.61%）。

RA-NRC組中69例存在非呼吸系統(tǒng)共病，患病率為77.53%，共病患病率明顯低于RA-RC組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P = 0.043）。該組患者非呼吸系統(tǒng)共病中位數(shù)為2種，涉及30種慢性疾病。以高脂血癥（53.93%）患病率最高，其他共病依次為心律失常（34.83%）、骨關(guān)節(jié)炎（31.64%）、高血壓（22.47%）、慢性胃炎（16.85%）、脂肪肝（14.61%）、冠心病（12.36%）、2型糖尿?。?1.24%）、腦血管疾?。?.99%）、甲狀腺疾?。?.87%）、腰椎間盤突出癥（7.87%）、頸椎病（6.74%）、膽囊結(jié)石（5.62%）、骨質(zhì)疏松（5.62%）、腎功能不全（4.49%）、干燥綜合征（4.49%）、股骨頭缺血性壞死（4.49%）、系統(tǒng)性紅斑狼瘡（3.37%）、未分化結(jié)締組織?。?.37%）、高尿酸血癥（3.37%）、白內(nèi)障（3.37%）、子宮肌瘤（3.37%）、病毒性肝炎（2.25%）、惡性腫瘤（1.12%）、強(qiáng)直性脊柱炎（0.7%）、痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎（1.12%）、抑郁癥（1.12%）、梅毒（1.12%）、腦萎縮（1.12%）、銀屑?。?.12%）。2組間不同共病患病率差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。見(jiàn)圖1。

4 討 論

研究表明，RA患者的死亡率高于一般人群，標(biāo)準(zhǔn)化死亡率從1.28到2.98不等[9]。呼吸系統(tǒng)共病已占RA死亡原因的第2位，并且隨著共病數(shù)量的增加，治療成本呈指數(shù)級(jí)增長(zhǎng)[1]。在RA的關(guān)節(jié)外表現(xiàn)中，約30%～40%的患者發(fā)生呼吸系統(tǒng)疾病，其中約10%～20%的患者肺部表現(xiàn)先于關(guān)節(jié)癥狀出現(xiàn)[3]。本研究顯示，RA呼吸系統(tǒng)共病患病率達(dá)41.06%，其中以ILD居于首位，與文獻(xiàn)報(bào)道相符[10-12]。RA-RC組比RA-NRC組患者年齡大、病程長(zhǎng)、吸煙率和RF定量水平高，Logistic回歸分析顯示年齡、吸煙是RA呼吸系統(tǒng)共病的危險(xiǎn)因素，與SPARKS等[13]研究結(jié)果相似。

目前研究認(rèn)為，肺可能是自身免疫發(fā)生的初始部位，在具有HLA-DRB1等位基因的情況下，吸煙可能啟動(dòng)對(duì)瓜氨酸肽的免疫，引起人體抗瓜氨酸肽抗體（ACPA）陽(yáng)性率增加，導(dǎo)致RA和RA-ILD的風(fēng)險(xiǎn)增高[14-15]。本研究發(fā)現(xiàn)，RA-ILD組白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞絕對(duì)值、載脂蛋白B、淋巴細(xì)胞百分比與RA-RC組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義

（P < 0.05）；Logistic回歸分析顯示載脂蛋白B升高以及年齡、吸煙是RA-ILD的危險(xiǎn)因素。KELLY等[16]認(rèn)為RF和抗CCP抗體是RA-ILD的預(yù)測(cè)因

子；YIN等[17]研究則發(fā)現(xiàn)RA患者抗CCP抗體陽(yáng)性與ILD風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)，而RF、ESR、CRP、DAS28

與ILD無(wú)明顯相關(guān)性。本研究未顯示抗CCP抗體與RA-ILD的相關(guān)性，可能與樣本數(shù)較少、數(shù)據(jù)離散度大等有關(guān)。

近年國(guó)外研究發(fā)現(xiàn)，RA支氣管擴(kuò)張的發(fā)病率增加了10倍[18-19]。MORI等[20]對(duì)早期和長(zhǎng)病程RA患者進(jìn)行HRCT掃描發(fā)現(xiàn)支氣管擴(kuò)張占41.3%，是最常見(jiàn)的肺部表現(xiàn)。PERRY等[15]觀察到RA-BR患者中抗CCP抗體陽(yáng)性率顯著高于RA患者。本研究通過(guò)單因素方差分析發(fā)現(xiàn)，RA-BR組患者與其他各組患者比較，淋巴細(xì)胞絕對(duì)值、載脂蛋白B、肌酐、血尿酸及部分凝血活酶時(shí)間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）；Logistic回歸分析表明，尿酸、部分凝血活酶時(shí)間是RA-BR的保護(hù)因素，而年齡是其危險(xiǎn)因素。

ENGLAND等[21]研究發(fā)現(xiàn)，RA呼吸系統(tǒng)疾病最常見(jiàn)的死亡原因是COPD（56%）。其次是ILD（22%）。BIEBER等[22]基于人群橫斷面研究分析發(fā)現(xiàn)，RA與COPD顯著相關(guān)。本研究中COPD、肺氣腫樣本量較少，未進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析；但經(jīng)Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，年齡和病程可能是RA共患慢性支氣管炎的危險(xiǎn)因素。

本研究結(jié)果顯示，RA-RC組非呼吸系統(tǒng)共病患病率高，共病中位數(shù)為3種，以骨關(guān)節(jié)炎患病率最高；而RA-NRC組非呼吸系統(tǒng)共病患病率低于RA-RC組，共病中位數(shù)為2種，并以高脂血癥患病率最高。一項(xiàng)納入34個(gè)國(guó)家9874例RA患者的多中心研究也提示RA患者共病中位數(shù)為2種[23]。

大量證據(jù)表明，RA持續(xù)的全身性炎癥和免疫功能障礙在共病的發(fā)展和加速中起關(guān)鍵作用[24]。與一般人群相比RA患者中大多數(shù)共病發(fā)生的頻率高于預(yù)期，隨著RA患者年齡的增長(zhǎng)和生存時(shí)間的延長(zhǎng)，共病的患病率越來(lái)越高[25-27]。多病共存也可能在一定程度上影響RA呼吸系統(tǒng)共病的發(fā)生和

發(fā)展。

本研究結(jié)果初步提示了我國(guó)RA患者較高的呼吸系統(tǒng)共病患病率及其相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)因素，但本探索性研究是一項(xiàng)僅納入住院RA患者的單中心、小樣本、回顧性研究，存在局限性。今后，尚需開(kāi)展多中心、大樣本、前瞻性研究，探明我國(guó)RA患者呼吸系統(tǒng)共病對(duì)長(zhǎng)期預(yù)后、生活質(zhì)量及醫(yī)療經(jīng)濟(jì)學(xué)的影響，同時(shí)探索具有中國(guó)特色的防治策略和方法。

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收稿日期：2018-02-28；修回日期：2018-03-30