李丹 楊志誠

【摘 要】現(xiàn)階段，自體牙移植預(yù)后影響因素的研究不斷深入，國內(nèi)外相關(guān)研究均取得了顯著的成果，特別是近些年正畸治療的應(yīng)用下，牙移植的應(yīng)用范圍有所擴(kuò)大，可降低術(shù)后根吸收與骨質(zhì)粘連發(fā)生率，提高預(yù)后療效。

【關(guān)鍵詞】自體牙移植；預(yù)后因素；正畸治療

【中圖分類號(hào)】R365 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1005-0019（2018）01-0-01

1 自體牙移植的外科技術(shù)

1.1 供牙與受植區(qū)的選擇

供牙應(yīng)當(dāng)考慮無根尖病變或牙周病，供牙牙冠大小及形態(tài)應(yīng)當(dāng)與患牙相近。牙齦炎或牙周炎患者應(yīng)當(dāng)在移植前接受治療。受植區(qū)與鄰近組織應(yīng)沒有急性炎癥，鄰牙情況良好，牙周組織基本正常。

1.2 受植區(qū)的準(zhǔn)備

受植區(qū)如果有患牙，應(yīng)當(dāng)先拔除再預(yù)備牙槽窩。拔除過程中盡可能避免損傷牙槽骨，尤其應(yīng)當(dāng)保持牙槽窩周圍頰、舌側(cè)骨壁與黏膜的完整性。也可以采用外科方式，在已愈合的牙槽骨上預(yù)備人工的牙槽窩。相關(guān)研究顯示，骨組織對(duì)熱損傷的敏感度比較高，47℃1min可導(dǎo)致骨組織壞死，60℃1min骨壞死將不可逆。所以在制備牙槽窩的過程中，應(yīng)當(dāng)用生理鹽水加以冷卻，骨鉆鉆速控制在1500r/min以內(nèi)，避免損傷骨組織[1]。

1.3 供牙的采取

拔除移植牙的過程中，盡可能不損傷牙周膜與根尖，更減少牙周膜的撕裂。傳統(tǒng)研究認(rèn)為，移植牙最難的問題在于拔牙過程中如何避免牙周膜纖維的撕裂，以保證牙根側(cè)牙周膜的完整性，確保牙移植后能夠?qū)崿F(xiàn)生理性愈合。近些年，國內(nèi)外學(xué)者也嘗試了多種方式。例如利用種植釘在移植前對(duì)上頜切牙加以唇腭向的往復(fù)正畸力，降低拔牙過程中牙周膜纖維的撕裂損傷，減少移植后牙根的吸收[2]。相關(guān)研究提出，牙移植的處理應(yīng)當(dāng)是解剖，并非是拔除，應(yīng)避免在術(shù)中接觸移植牙的牙周膜或者上皮根鞘。Vaques等對(duì)150顆前磨牙進(jìn)行自體移植術(shù)后，經(jīng)過長時(shí)間的研究觀察發(fā)現(xiàn)，自體牙移植術(shù)中，對(duì)牙周膜完整性的保護(hù)是牙周膜愈合的關(guān)鍵[3]。

柏青等人認(rèn)為，牙根尖發(fā)育并未完成的牙自體移植時(shí)，不用進(jìn)行牙髓處理，認(rèn)為根尖孔已經(jīng)形成的恒牙移植后牙髓血管的再生幾乎是不可能的，血管治療能夠避免感染或壞死的牙髓組織引起的牙根吸收[4]。

1.4 移植牙

移植牙如果是牙根沒有完全成型的牙胚，植入時(shí)不應(yīng)緊貼牙槽窩底壁，應(yīng)當(dāng)留出適當(dāng)空間，確保牙根能夠繼續(xù)生長發(fā)育。同時(shí)牙冠也應(yīng)當(dāng)高于鄰牙面，牙根不應(yīng)與牙槽骨壁緊貼，根尖部附著的牙乳突不能受壓，避免影響根尖繼續(xù)生長發(fā)育。

1.5 牙固定

堅(jiān)強(qiáng)固定可能會(huì)發(fā)生吸收與粘連，故應(yīng)禁止使用。移植后牙齒功能的動(dòng)作幅度不宜過大，小幅度運(yùn)動(dòng)能夠促進(jìn)牙髓血管的再生。固定應(yīng)當(dāng)確保移植牙具有一定動(dòng)度，便于功能刺激與防止粘連。固定時(shí)間應(yīng)當(dāng)控制在4周。

2 影響自體移植牙預(yù)后的因素

2.1 患者年齡

研究普遍認(rèn)為，年齡是影響牙移植術(shù)后的重要因素。通常年齡越小，牙移植成功率越高，數(shù)據(jù)顯示，40歲以下牙移植成功率為90%。Candeiro等對(duì)牙根發(fā)育完成的移植牙進(jìn)行預(yù)后因素分析，發(fā)現(xiàn)高齡組與年輕組相比，高齡組普遍產(chǎn)生較深的牙周袋，預(yù)后相對(duì)較差[5]。與之相似的是，劉青等發(fā)現(xiàn)，年齡在20歲以上的患者相比于20歲以下的患者，牙移植成功率相對(duì)要低[6]。說明年輕恒牙通常易于拔除，牙周膜的損傷相對(duì)較少，根尖孔處于開放狀態(tài)，確保血液循環(huán)更容易建立。年齡的增長下，牙齒發(fā)生生理病理變化的概率會(huì)不斷增高，比如牙髓鈣化、根尖孔閉塞、組織修復(fù)再生能力下降等，以上均與牙移植成功率相關(guān)聯(lián)。但也有臨床研究提出，年齡并不影響牙移植預(yù)后，主要可能與供體牙的局限性和個(gè)體差異性等因素相關(guān)。

2.2 供體牙類型

一般選擇健康但無功能的牙作為移植的供體牙，較為理想的供體牙是牙根形態(tài)比較光滑的圓錐形單根牙，較長或彎曲的牙拔除過程中可能損傷PDL，影響移植牙的存活率。另外，牙齒的發(fā)育情況、牙根數(shù)目、缺失牙的相似性等也都影響預(yù)后。Kanadjiajia等對(duì)發(fā)育不同的幾種移植牙進(jìn)行長期隨訪與觀察，發(fā)現(xiàn)牙移植最佳時(shí)期為牙根發(fā)育的三分之二或四分之三時(shí)期，這一時(shí)期牙根吸收風(fēng)險(xiǎn)較低[7]。

臨床研究顯示，牙根的形態(tài)同樣影響移植成功率，對(duì)于多根牙，因拔牙、PDL保存、根管治療等操作難度系數(shù)比單根牙相對(duì)較大，故移植成功率相對(duì)較低。Jaman等進(jìn)行回顧性研究顯示，前磨牙移植成功率為77.8%，其次是磨牙64.3%，切牙為50%[8]。

有報(bào)道指出，常見自體牙移植是將阻生的第三磨牙移植到第一磨牙上，其次是用前磨牙代替中切牙，恢復(fù)美觀與功能。不同來源的供體牙在移植后均取得了相對(duì)較好的移植效果，但多生牙等供體牙拔除難度較大，PDL相對(duì)較薄。

2.3 牙髓狀況

多項(xiàng)研究指出，牙髓狀況對(duì)移植牙能否長期存活具有重要影響。如果移植牙牙根沒有發(fā)育完全，根尖孔沒有閉合，牙移植后實(shí)現(xiàn)血運(yùn)重建的可能性就要更高，這是移植牙最理想的預(yù)后狀況。所以，對(duì)這類移植牙，應(yīng)當(dāng)進(jìn)行定期牙髓狀態(tài)的檢測(cè)，對(duì)于發(fā)現(xiàn)牙髓活力喪失或者吸收的，應(yīng)當(dāng)及時(shí)根管治療。對(duì)于成人患者，移植牙的牙根發(fā)育相對(duì)完善，牙髓感染的可能性較大，若不及時(shí)根管治療，移植后可能會(huì)引起牙根炎性吸收或骨質(zhì)粘連。不同研究報(bào)道提出，根管治療的時(shí)機(jī)不同。Vatanpour等提出，供體牙應(yīng)當(dāng)在接受完善治療的情況下，進(jìn)行術(shù)前根管治療，若在術(shù)中進(jìn)行根管治療，可能延長牙齒立體時(shí)間，可能損傷PDL。但國內(nèi)也有學(xué)者提出，根管治療應(yīng)在術(shù)后2-3周進(jìn)行，也即是PDL愈合初期，能夠減少術(shù)中損傷，便于術(shù)后跟蹤監(jiān)測(cè)，以采取相應(yīng)措施[9]。

國內(nèi)研究提出，相對(duì)于氫氧化鈣而言，無機(jī)三氧化物聚合物能夠有效減少牙根吸收，屬于理想替代材料。當(dāng)前也有部分牙髓再生技術(shù)的報(bào)道，為移植牙的血運(yùn)重建提供了可能性。

2.4 PDL

牙移植的成功取決良好的PDL愈合，不僅與供體牙牙根上剩余PDL的數(shù)量相關(guān)，還與受區(qū)牙槽窩形態(tài)以及血供相關(guān)。故術(shù)前選取供體牙的過程中，應(yīng)當(dāng)摒棄嚴(yán)重附著喪失或者不利于愈合的異常牙，牙根的形狀應(yīng)當(dāng)要相對(duì)光滑，沒有嚴(yán)重彎曲，單根牙最佳。拔牙過程中也應(yīng)當(dāng)盡量減少創(chuàng)傷，可以采用微創(chuàng)拔牙法，保護(hù)牙體組織與PDL。

在探究釉基質(zhì)蛋白凝膠在自體牙移植中促進(jìn)亞洲再生作用過程中，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，移植牙表面使用釉基質(zhì)蛋白凝膠，能夠增加PDL愈合，減少跟吸收。移植過程中，各項(xiàng)操作應(yīng)當(dāng)盡可能減少對(duì)PDL的損傷。牙拔除后，及時(shí)采用生理鹽水濕潤過的紗布進(jìn)行包裹，避免直接手接觸造成牙周組織感染。

3 正畸治療在自體牙移植中的應(yīng)用

3.1 改善間隙

牙移植術(shù)之前，缺牙部位多因缺牙間隙不足，需通過正畸進(jìn)行間隙調(diào)整，便于為牙齒修復(fù)提供充足空間。

3.2 促進(jìn)PDL附著

Nagori等在移植前，對(duì)犬雙側(cè)第一前磨牙施加50g往復(fù)正畸力，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，提前施加正畸力能夠增加牙根上PDL附著量[10]。還有學(xué)者對(duì)鼠上頜第一磨牙移植術(shù)前施加1.5cN正畸力后發(fā)現(xiàn)，PDL寬度增加，拔牙難度減小，移植后跟吸收減少。國內(nèi)學(xué)者對(duì)需要拔牙矯正的患者進(jìn)行了類似的研究，施加正畸力后拔除，發(fā)現(xiàn)加力側(cè)牙根PDL附著量增加，術(shù)后牙周愈合效果良好。

3.3 恢復(fù)咬合關(guān)系

牙移植后，為了避免咬合創(chuàng)傷，移植牙通常低于咬合位置，術(shù)后正畸治療恢復(fù)正常咬合關(guān)系。傳統(tǒng)觀念認(rèn)為移植術(shù)后3月內(nèi)時(shí)牙髓牙周愈合的主要時(shí)期，通常建議術(shù)后4-9個(gè)月在進(jìn)行正畸治療。有學(xué)者提出不同觀點(diǎn)，認(rèn)為術(shù)后1-2個(gè)月即可進(jìn)行移植牙正畸治療，能夠有效提高預(yù)后療效。有學(xué)者也提出術(shù)后2個(gè)月可以正畸移動(dòng)，尤其是拔牙過程中損傷PDL引發(fā)粘連的病例。相關(guān)研究顯示，對(duì)移植牙術(shù)后平均1.8個(gè)月時(shí)進(jìn)行正畸治療，通過隨訪觀察，發(fā)現(xiàn)移植牙均存活，療效良好，正畸加載時(shí)機(jī)與持續(xù)時(shí)間對(duì)移植牙的影響中，術(shù)后4周開始加力，加載2周，最有益于PDL愈合。

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