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隨著現(xiàn)代醫(yī)療科研與臨床技術水平提高，對射血分數(shù)降低心力衰竭病人的治療(heart failure with reduced ejection fraction，HFREF)積累豐富的臨床經(jīng)驗和循證依據(jù)[1-3]，但對射血分數(shù)保留心力衰竭(heart failure with preserved ejection fraction，HFPEF)研究較少，目前對HFREF有效的治療方法是否適用于HFPEF尚存在爭議[4]。近年來，中醫(yī)藥治療HFPEF方面取得一定進展[5-6]，而血脂異常是心腦血管疾病的重要危險因素[7]。本研究通過比較HFPEF不同證型之間血脂水平，探討HFPEF各中醫(yī)證型血脂水平的臨床特征，以期為中醫(yī)辨證論治HFPEF提供客觀依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

1.1.1 納入標準 符合《中國心力衰竭診斷和治療指南2014》[8]中HFPEF診斷標準，中醫(yī)辨證分型參考《中藥新藥臨床研究指導原則(試行)》[9]，結合臨床，將所有入選病人辨證為氣虛血瘀、氣陰兩虧、痰瘀互阻、陽虛水泛4型。

1.1.2 研究對象 選取2015年6月—2016年6月中國中醫(yī)科學院廣安門醫(yī)院心內(nèi)科住院的HFPEF病人207例，男73例，女134例，年齡74.7歲±10.3歲。其中，氣虛血瘀證38例，男15例，女23例，年齡70.7歲±12.0歲；氣陰兩虧證66例，男18例，女48例，年齡75.9歲±9.6歲；痰瘀互阻證82例，男34例，女48例，年齡75.2歲±10.0歲；陽虛水泛證21例，男6例，女15例，年齡76.3歲±9.0歲。

1.1.3 排除標準 先天性心臟病、瓣膜性心臟病、肥厚性心肌病及其他結構性心臟病，肺源性心臟??；嚴重肝、腎功能不全，嚴重感染，惡性腫瘤，血液系統(tǒng)疾病病人。

1.2 方法

1.2.1 一般資料收集 收集納入病人的一般資料，包括：性別、年齡、煙酒史、收縮壓、舒張壓、體重指數(shù)(BMI)、高脂血癥史、糖尿病等病史。

1.2.2 實驗室檢查 病人于入院后次日清晨(禁食>12 h)，抽取空腹靜脈血2 mL，用于檢測血常規(guī)基本指標，儀器為Coulter LH780血細胞分析儀；抽取空腹靜脈血4 mL，用于檢測血生化及血脂相關指標，儀器為日本OLYMPUS AU 400 全自動生化分析儀。

2 結 果

2.1 不同中醫(yī)證型病人臨床資料比較 不同中醫(yī)證型病人臨床資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。詳見表1。

表1 不同中醫(yī)證型病人臨床資料比較

2.2 不同中醫(yī)證型病人血常規(guī)及生化指標比較 不同中醫(yī)證型病人基本血常規(guī)及生化指標比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。詳見表2。

項目氣虛血瘀證(n=38)氣陰兩虧證(n=66)痰瘀互阻證(n=82)陽虛水泛證(n=21)PWBC(×109/L)6.25±1.916.51±1.996.73±2.315.89±1.790.345RBC(×1012/L)4.06±0.744.12±0.604.23±0.544.27±1.100.497PLT(×109/L)200.32±59.81 194.50±57.00 214.96±79.22 209.71±101.480.364Hb(g/L)123.40±22.80 125.32±18.32 127.66±16.41 132.19±38.93 0.439GLU(mmol/L)6.03±1.736.28±2.156.21±1.475.33±1.310.170ALT(U/L)18.66±13.4517.83±11.3617.31±13.6015.85±10.450.865AST(U/L)25.77±20.5321.87±7.71 20.89±9.01 23.11±9.18 0.196BUN(mmol/L)6.32±3.506.06±3.166.52±2.466.87±3.950.690Cr(μmol/L)83.42±40.4881.39±29.3489.10±41.9178.33±24.350.493UA(μmol/L)352.11±116.80353.17±94.04 372.39±103.80385.67±112.410.451K+(mmol/L)4.05±0.374.07±0.394.10±0.374.17±0.440.660Na+(mmol/L)140.32±2.53 141.14±3.17 141.26±2.76 140.57±3.64 0.361 注:WBC為白細胞計數(shù);RBC為紅細胞計數(shù);PLT為血小板計數(shù);Hb為血紅蛋白;GLU為血糖;ALT為丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶;AST為天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶;BUN為尿素氮;Cr為肌酐;UA為血尿酸。

2.3 不同中醫(yī)證型病人血脂水平比較 不同中醫(yī)證型病人總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)變化趨勢為：陽虛水泛證<氣虛血瘀證<氣陰兩虧證<痰瘀互阻證，陽虛水泛證與痰瘀互阻證TC、LDL-C比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。其余各證指標比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。詳見表3。

中醫(yī)證型nTCTGHDL-CLDL-C氣虛血瘀證383.94±0.771.43±0.721.10±0.272.23±0.27氣陰兩虧證663.95±1.101.56±1.221.12±0.292.24±0.75痰瘀互阻證824.24±0.911.60±1.041.14±0.262.44±0.63陽虛水泛證213.49±0.991)1.18±0.561.08±0.281.96±0.711) 與痰瘀互阻證比較,1)P<0.05。

3 討 論

目前，隨著老齡化加速及心血管疾病防治工作進展，HFPEF發(fā)病率逐年上升，約占心力衰竭總數(shù)的41%～70%[10]，逐漸引起國內(nèi)外學者重視，成為新的研究熱點。分析HFPEF的眾多因素，高血壓和冠心病為HFPEF的獨立危險因素[11]，而血脂代謝異常與HFPEF的發(fā)生率明顯相關[12]。

多項研究顯示，隨著心力衰竭病程進展，血脂水平逐漸降低[13-15]，這可能與心力衰竭病人需長期低脂低鹽飲食，缺乏脂質(zhì)合成原材料有關。隨著心肌損傷加重，心臟射血功能減弱，中心靜脈壓升高，胃腸淤血導致營養(yǎng)攝入減少，肝淤血導致膽固醇合成減少，加之心力衰竭病人普遍年齡偏大，脂質(zhì)運轉(zhuǎn)和代謝水平偏低，多種因素均導致嚴重心力衰竭病人血脂水平降低。降脂可改善輕度心力衰竭病人預后，對嚴重心力衰竭病人預后無影響。故通過中醫(yī)辨證分型，分析各中醫(yī)證型血脂特點，針對性地進行降脂調(diào)脂治療，具有重要臨床意義。

中醫(yī)認為，血脂屬于體內(nèi)“水谷精微”范疇，明代張景岳指出：“精液和合為膏，以填補骨空之中，則為腦為髓為精為血?！庇纱丝梢?，膏與津液同源，均為人體水谷所化。血脂異常為脾運化水谷精微功能失常，痰濁內(nèi)生所致，久則兼瘀，痰瘀互阻，影響肝腎，最終累及于心[16-17]。治療血脂異常關鍵是痰瘀并重、痰瘀同治[18]。清代唐容川云：“須知痰水之雍，有痰血使然”。湯獻文等[19]研究慢性心力衰竭病人血脂證型分布發(fā)現(xiàn)，痰瘀互結證病人血脂異常比例明顯高于其他證型。本研究痰瘀互阻證TC、TG、HDL-C、LDL-C水平均高于其他各中醫(yī)證型，與相關研究結果相符。陽虛水泛證多為疾病遷延日久，耗損氣血，以致肺、脾、腎功能功能受損，水失運調(diào)、泛溢肌膚所致。體內(nèi)營養(yǎng)精微物質(zhì)大量耗損，攝入食物由于臟腑運化功能損傷無法及時轉(zhuǎn)化為精微物質(zhì)。故本研究陽虛水泛證TC、TG、HDL-C、LDL-C水平均低于其余各中醫(yī)證型，且TC、LDL-C與痰瘀互阻證比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。房加雄等[20]在老年人心力衰竭與血脂相關性研究發(fā)現(xiàn)，隨著心功能下降，心力衰竭病人TC、TG、HDL-C、LDL-C均呈下降趨勢，這與本研究中處于心力衰竭證候演變終末階段的陽虛水泛證血脂特征一致。

綜上所述，HFPEF中痰瘀互阻證、陽虛水泛證與血脂水平變化密切相關。將宏觀證型與微觀指標相結合，有利于中醫(yī)藥準確、客觀、規(guī)范化地治療HFPEF。由于血脂水平與HFPEF疾病演變進程相關，故仍需進一步擴大樣本分層研究。

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