，，

糖尿病足(DF)是因病人下肢遠端神經(jīng)異常和不同程度的血管病變導(dǎo)致的足部感染，潰瘍和(或)深層組織的破壞。DF是糖尿病病人致殘、致死的主要原因。據(jù)國外資料顯示，在所有非外傷性低位截肢手術(shù)中，糖尿病病人占40%～60%[1]。全世界糖尿病病人中，大約每30秒就有一個截肢事件發(fā)生[2]。世界各國每年治療DF的花費巨大，美國每年花費約38億美元[3]，英國每年花費約1億美元[4]。長久以來，人們不斷探索各種促進DF傷口愈合的方法，如高壓沖洗、脈沖沖洗、低壓大流量沖洗及紗布擦拭傷口等清創(chuàng)方法，但是以上這些方法存在明顯弊端，如壓力高易損傷組織、用水量大容易增加傷口感染、疼痛等[5]。超聲清創(chuàng)(UD)是一種利用超聲波在沖洗射流中產(chǎn)生的“空化”效應(yīng)，通過空化泡沫崩塌產(chǎn)生的微射流和高大氣壓壓力，去除創(chuàng)面表面和深層的細菌及真菌[6]。雖然超聲清創(chuàng)已經(jīng)在臨床上應(yīng)用廣泛，但關(guān)于超聲清創(chuàng)的研究報道質(zhì)量參差不齊，對臨床醫(yī)師決策帶來一定困擾。因此，本研究通過Meta分析，對超聲清創(chuàng)治療DF的有效性和安全性進行評價，為臨床決策提供可靠依據(jù)，為以后的研究奠定基礎(chǔ)和方向。

1 資料與方法

1.1 納入標準

①研究類型為隨機對照試驗(RCT)，語種不限。②研究對象為糖尿病病人,符合世界衛(wèi)生組織(WHO)糖尿病診斷標準，不限制糖尿病類型。③干預(yù)方法：在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，對照組為普通清創(chuàng)，采用注射器或輸液管，將生理鹽水注入傷口反復(fù)沖洗3 min～5 min；試驗組采用超聲清創(chuàng)法清洗，醫(yī)護人員使用超聲清創(chuàng)機清洗創(chuàng)面，根據(jù)創(chuàng)面的大小、深度及感染的程度選擇不同的沖洗功率進行清洗，沖洗的次數(shù)為每天或隔日沖洗1次，每次3 min～5 min。④結(jié)局指標：主要結(jié)局指標包括愈合效果、愈合時間；次要結(jié)局指標包括創(chuàng)面縮小率、疼痛評分、創(chuàng)面細菌平均數(shù)。

1.2 排除標準

①綜述類(含Meta分析、系統(tǒng)評價、二次研究等)；②重復(fù)發(fā)表的文獻；③文獻信息不全，且聯(lián)系作者未果。

1.3 檢索策略

以“超聲清創(chuàng)”“糖尿病足”為檢索詞，檢索中文數(shù)據(jù)庫，包括中國生物醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫(CBM)、中國知網(wǎng)(CNKI)、維普(VIP)、萬方數(shù)據(jù)庫，以“ultrasonic debridement”“ultrasound debridement”“diabetic foot”“diabetic wound”“diabetic leg ulcers”為檢索詞，檢索PubMed，限定“clinical trial”和“human”為主題詞，各數(shù)據(jù)庫檢索的文獻發(fā)表時間為2007年1月—2017年12月。

1.4 數(shù)據(jù)提取

由2名研究者嚴格根據(jù)納入和排除標準篩選文獻，兩者獨立進行，初次篩選后相互核對，如遇到無法確定的文獻，與第三方一起討論確定。提取數(shù)據(jù)包括作者、發(fā)表年份、隨機化方法、樣本含量、干預(yù)措施、結(jié)局指標、基線相似性等資料。

1.5 質(zhì)量評價

對納入的文獻質(zhì)量按照Cochrane協(xié)作網(wǎng)偏倚風險評價標準對納入的文獻進行質(zhì)量評價，主要包括以

下6點：隨機方法是否正確；是否做到分配隱藏；是否采用盲法；結(jié)果數(shù)據(jù)的完整性；選擇性報告研究結(jié)果；其他偏倚來源。其中完全滿足上述標準，發(fā)生偏倚的概率最小，為A級；部分滿足上述標準，為B級；完全不滿足上述質(zhì)量標準為C級。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法

采用RevMan 5.3軟件對資料進行定量綜合。計量資料采用加權(quán)均數(shù)差(WMD)或標準化均數(shù)差(SMD)為療效分析統(tǒng)計量。各效應(yīng)量均以95%置信區(qū)間(CI)表示。研究結(jié)果的異質(zhì)性采用χ2檢驗評價，并結(jié)合I2定量判斷。若P>0.1，I2<50%，選擇固定效應(yīng)模型進行Meta分析；若P<0.1，I2≥50%，則認為研究間存在較大異質(zhì)性，尋找明顯異質(zhì)性，并采取亞組分析和敏感性分析，盡可能消除異質(zhì)性。若未找到明顯臨床異質(zhì)性，采用隨機效應(yīng)模型進行Meta分析。

2 結(jié)果

2.1 文獻篩選結(jié)果

初檢相關(guān)文獻136篇，通過瀏覽標題和摘要，并按照納入和排除標準最終選出符合要求的8篇[7-14]文獻，文獻篩選流程見圖1。

圖1 文獻篩選流程

2.2 納入研究的基本特征

納入的8篇[7-14]文獻中，7篇[7-13]為中文文獻，1篇[14]為外文文獻。納入研究的基本特征見表1。

表1 納入文獻基本特征

2.3 納入研究的方法學(xué)質(zhì)量評價(見表2和圖2)

表1 納入研究的基本特征

圖2 風險評估圖

2.4 Meta分析結(jié)果

2.4.1 治療結(jié)束后潰瘍愈合時間

6項[8-11,13-14]研究報道治療結(jié)束后潰瘍的愈合時間，共包括374例病人，其中試驗組188例，對照組186例。各研究間有統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性(I2=64%，P=0.02),采用隨機效應(yīng)模型，各研究異質(zhì)性仍較大，進一步做敏感性分析，發(fā)現(xiàn)剔除陳小麗等[13]研究后，各研究間異質(zhì)性顯著降低，Meta分析結(jié)果顯示，各研究間具有同質(zhì)性(I2=0%，P=1.00)，合并效應(yīng)量WMD采用固定效應(yīng)模型[WMD=-29.27，95%CI(-36.46,-22.09),P<0.000 01]，見圖3。根據(jù)此結(jié)果，表明試驗組的潰瘍愈合時間要低于對照組的愈合時間，因此UD可有效降低DF潰瘍愈合時間。

圖3 試驗組與對照組潰瘍愈合時間的Meta分析

2.4.2 治療結(jié)束后潰瘍愈合率

4項研究[7,12-14]報道了治療后潰瘍愈合率，共包括224例病人，試驗組112例，對照組112例。采用隨機效應(yīng)模型后，各研究間異質(zhì)性仍較大，進一步敏感性分析，發(fā)現(xiàn)剔除陳小麗等[13]研究后，異質(zhì)性顯著降低(I2=0%,P<0.000 1)，采用固定效應(yīng)模型，Meta結(jié)果顯示，試驗組的愈合率高于對照組[WMD=22.70,95%CI(19.41,25.99),P<0.000 01],見圖4。

圖4 試驗組與對照組潰瘍愈合率的Meta分析

2.4.3 治療結(jié)束后平均潰瘍面積

2項[7,12]研究報道了治療結(jié)束后平均潰瘍面積，共包括184例病人，試驗組92例，對照組92例。各組間異質(zhì)性較小，采用固定效應(yīng)模型。Meta結(jié)果顯示，試驗組治療結(jié)束后的平均潰瘍面積小于對照組[WMD=-2.24，95%CI(-2.45，-2.04),P<0.000 1]，見圖5。

圖5 試驗組與對照組平均潰瘍面積的Meta分析

3 討論

3.1 納入研究的方法學(xué)質(zhì)量

超聲清創(chuàng)技術(shù)被認為是一種理想的潰瘍處理方法，可代替?zhèn)鹘y(tǒng)的銳性清創(chuàng)術(shù)，用以處理復(fù)雜的潰瘍[8-11]。其作用機制為超聲清創(chuàng)能清除壞死組織、減輕細菌負荷、改善創(chuàng)面微循環(huán)而促進潰瘍愈合；國外也有研究發(fā)現(xiàn)，超聲清創(chuàng)可刺激成纖維細胞溶酶體活性，增加脛脯氨酸的含量，促進膠原蛋白合成，間接引起生長因子、前炎癥細胞因子釋放，從而促進創(chuàng)面愈合。Ennis等[17-20]多項研究也發(fā)現(xiàn)，超聲清創(chuàng)在清除傷口細菌及微小異物，促進傷口愈合方面具有顯著作用。本次納入的8篇[7-14]文獻均比較了病人的年齡、性別等基線資料，結(jié)果均顯示試驗組和對照組間基線可比(P>0.05)。由于超聲清創(chuàng)的治療儀器設(shè)備明顯，醫(yī)護人員和病人直接參與超聲清創(chuàng)治療，難以做到研究對象和干預(yù)實施者盲法，所以納入研究方法學(xué)質(zhì)量為中等，結(jié)局指標選擇較為集中。

3.2 超聲清創(chuàng)對DF愈合效果及臨床意義

本Meta結(jié)果顯示，與傳統(tǒng)的銳性清創(chuàng)術(shù)清洗DF潰瘍比較，超聲清創(chuàng)能降低潰瘍愈合時間、平均潰瘍面積和潰瘍發(fā)生率，以及提高創(chuàng)口愈合效果。超聲清創(chuàng)能有效清除污染傷口及細菌異物。學(xué)者對于DF的治療及護理方法的積極探索也反映出傳統(tǒng)銳性清創(chuàng)術(shù)存在的局限性。此外，本次試驗中納入的大部分研究還采用了疼痛評分和平均潰瘍面積作為重要結(jié)局指標，對于疼痛評分，納入的3篇[8,10-11]文獻分別運用了不同的評價工具，故無法就該指標進行Meta分析。但各研究通過不同角度證實了超聲清創(chuàng)應(yīng)用于DF病人可以顯著降低潰瘍愈合時間和平均潰瘍面積，提高愈合率和促進愈合效果。但在Meta初次分析中發(fā)現(xiàn)，陳小麗等[13]研究，各研究間異質(zhì)性較大(I2=64%),進一步分析后，發(fā)現(xiàn)陳小麗等[15]所用清創(chuàng)儀為超聲水刀，與其他研究者所用的超聲清創(chuàng)機不同，這可能是導(dǎo)致方法學(xué)異質(zhì)性的原因，在剔除陳小麗等[13]研究后，各研究間同質(zhì)性良好(I2=0%)。本次Meta結(jié)果表明，超聲清創(chuàng)在治療DF潰瘍方面是有效且安全的。

3.3 本次Meta分析的局限性及對未來的啟示

①本次研究中所納入的病人為DF病人，研究對象類型沒有細分，沒有考慮糖尿病的分型以及DF潰瘍的分級，而無法進一步分析，研究存在一定的臨床異質(zhì)性；②納入的文獻研究中試驗組和對照組的總干預(yù)時間未提及，此外，大部分研究并沒有提及超聲清創(chuàng)出現(xiàn)的不良反應(yīng)以及試驗對象的退出情況，部分研究結(jié)局數(shù)據(jù)化呈現(xiàn)弱；③本研究旨在說明超聲清創(chuàng)對DF病人潰瘍的治療及護理作用，由于目前國內(nèi)外使用的超聲清創(chuàng)儀器種類繁多，研究某一種型號的超聲清創(chuàng)儀器的文獻不集中，難以對某一種型號的超聲清創(chuàng)儀的病人作Meta分析，因此本研究將各種清創(chuàng)儀均歸為超聲清創(chuàng)儀，這會導(dǎo)致研究存在一定的臨床異質(zhì)性，因此在本文研究基礎(chǔ)上，還需要進一步驗證某一特定的超聲清創(chuàng)儀對DF的潰瘍的治療作用。

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