，， ，

約束是精神科臨床護(hù)理的重要措施之一[1]，保護(hù)性約束是指在精神科醫(yī)療過程中，針對(duì)病人不合作行為：沖動(dòng)暴力、逃跑、自傷、破壞規(guī)則及拒絕吃藥等行為而實(shí)施的急性醫(yī)療保護(hù)措施，目的是提高病人治療的依從性，還可避免病人傷害他人、物品、自傷、自殺等，最大限度地減少其他意外因素對(duì)病人的傷害。當(dāng)住院病人出現(xiàn)上述行為時(shí)，約束被認(rèn)為是最有效的干預(yù)方法[2]。根據(jù)最新的《精神衛(wèi)生法》要求：當(dāng)其他措施不能控制病人的攻擊行為時(shí)，會(huì)考慮采用保護(hù)性約束的措施[3]。同時(shí)法律規(guī)定：采取保護(hù)性措施應(yīng)由精神科醫(yī)生決定，禁止采用該方式懲罰精神疾病病人。以往布帶型約束帶材質(zhì)為結(jié)實(shí)棉布，長(zhǎng)2 m～3 m，在使用中常常因劇烈活動(dòng),導(dǎo)致病人皮膚紅腫或約束帶松動(dòng)，易被病人掙脫、解除，造成自傷或傷人現(xiàn)象，使病房發(fā)生管理和護(hù)理安全隱患。我院自2017年1月開使用新型磁扣式約束帶，效果良好，現(xiàn)介紹如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2016年1月—2017年5月選取在我院2個(gè)病區(qū)住院的56例男性病人。納入標(biāo)準(zhǔn)：臨床診斷符合精神疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡>16歲；符合使用保護(hù)性約束的標(biāo)準(zhǔn)；取得監(jiān)護(hù)人同意。隨機(jī)分為試驗(yàn)組和對(duì)照組，試驗(yàn)組26例，年齡35.7歲±4.87歲，精神分裂癥22例，癲癇4例。對(duì)照組30例，年齡37.21歲±4.53歲；精神分裂癥25例，癲癇5例。兩組病人年齡、性別、病種比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 研究方法

住院時(shí)醫(yī)生根據(jù)病人病情及危險(xiǎn)等級(jí)與其監(jiān)護(hù)人解釋并簽署保護(hù)性約束知情同意書，告知其目的和使用條件，獲得同意。緊急情況或在醫(yī)生醫(yī)囑下，其他措施不能控制病人危險(xiǎn)行為時(shí)使用，約束后及時(shí)告知家屬。使病人躺于床上，手臂放于身體兩側(cè)，小腿伸直放松。

1.2.1 對(duì)照組

對(duì)照組選用傳統(tǒng)布帶型約束帶進(jìn)行保護(hù)性約束，布帶型約束帶材質(zhì)為結(jié)實(shí)棉布，長(zhǎng)2 m～3 m，寬40 cm～50 cm，厚度0.5 cm，按照約束方法固定病人手腕、肩背部及腳腕部，使用保護(hù)墊。固定后松緊以能放入2手指為宜。

1.2.2 試驗(yàn)組

試驗(yàn)組選用新型磁扣型約束帶，分別約束上臂、肩背和雙足，敷好襯墊并通過選擇小孔調(diào)節(jié)松緊度，尾端穿過床板或床欄，調(diào)節(jié)活動(dòng)范圍，用磁扣鎖上。新型磁扣型約束帶手腕搭扣固定帶外15 cm處有4個(gè)孔用來做內(nèi)固定，在離尾端45 cm處依次打有13個(gè)直徑為1 cm的孔用來做外固定。每1個(gè)孔用鉚釘固定，保護(hù)小孔不被病人拉扯變大。約束帶頭端內(nèi)襯有棉墊，固定好后用磁扣將其鎖定，如沒有磁扣鎖將不可能被解開。另外新型磁扣約束帶可以單獨(dú)約束雙手、肩背部肢體和雙腳腕，給病人提供了更多活動(dòng)空間，改善病人舒適度。

1.3 觀察指標(biāo)

約束后4 h觀察約束帶松緊度變化、約束部位的血運(yùn)情況，是否存在病人自行解脫等情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果(見表1)

表1 兩組病人約束4 h后情況比較 例(%)

3 討論

臨床常見的約束帶有布帶型、手腕套及保護(hù)衣等，但在精神科，這些方法約束效果都不理想，主要原因是病人在突發(fā)沖動(dòng)、有暴力行為時(shí)，病理性意志增強(qiáng)，過度興奮的病人會(huì)不停地拉扯、掙脫，使其皮膚局部紅腫、磨破，甚至掙脫,導(dǎo)致工作人員在參與約束的過程中有可能受到傷害[4]。保護(hù)衣在使用中雖能有效地固定上肢，但病人仍能行走致傷人或自傷。本研究中對(duì)照組約束帶松緊度變化高達(dá)80.0%，研究證實(shí)，被約束的精神病病人皮膚軟組織感染和壓瘡更為多見[5]。本研究中，試驗(yàn)組病人由于磁扣鎖的孔對(duì)合模式使病人身體與約束帶接觸面上有了保護(hù)棉墊緩沖，減輕了血運(yùn)循環(huán)差或局部紅腫等情況，磁扣約束帶一定程度上解決了皮膚問題，但約束過程中及時(shí)巡視、觀察局部皮膚、按時(shí)改變體位及維持肢體功能位都非常重要。本研究中對(duì)照組出現(xiàn)1例因病人特別消瘦，手臂自約束帶中脫出的情況，對(duì)此情況要引起警惕，在護(hù)理過程中加強(qiáng)固定和觀察。另外護(hù)士操作不規(guī)范、方法錯(cuò)誤及用力不當(dāng)、時(shí)間過長(zhǎng)也會(huì)增加各項(xiàng)并發(fā)癥的出現(xiàn)，如骨折、肌肉攣縮和神經(jīng)損傷等[6]。布帶型約束帶因過度興奮的病人會(huì)不停地拉扯致約束帶過緊或過松，容易使結(jié)變成死扣，導(dǎo)致空隙增大，提高了脫出的風(fēng)險(xiǎn)。試驗(yàn)組在約束過程中約束帶上磁扣鎖，沒有磁扣鑰匙難以解除，避免了自行解脫出的風(fēng)險(xiǎn)。錢奕劍等[7]研究發(fā)現(xiàn)約束帶管理不善可被住院精神病病人用作自縊的工具，造成自殺身亡。磁扣型約束帶對(duì)于病人自行解除的風(fēng)險(xiǎn)能夠得到有效改觀，試驗(yàn)組自行解除率為0。但仍要有一定的風(fēng)險(xiǎn)及安全意識(shí)，加強(qiáng)觀察，防止病人自傷或被他人所傷。約束過程中要注意心理護(hù)理，Steinert等[8]經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)約束可能引發(fā)創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙(PTSD)，也可能強(qiáng)化病人已存在的被孤立、排斥、拋棄和拒絕的情緒[9]。提示對(duì)約束病人的心理溝通非常重要，反復(fù)解釋約束的必要性，并不是在懲罰他[10]，關(guān)心、安慰病人焦慮、恐懼的心理，使病人明白約束是對(duì)失控行為的有效控制。關(guān)心病人約束期間的生活照料，必要時(shí)聯(lián)系家屬給予心理支持。丁幼紅等[11]對(duì)84例接受過保護(hù)性約束的病人進(jìn)行調(diào)查發(fā)現(xiàn)，約束對(duì)情緒行為失控有幫助。由此可見，有保護(hù)性約束經(jīng)歷的、病情恢復(fù)后的精神病病人，他們對(duì)保護(hù)性約束的控制效果是認(rèn)可的，但需要反復(fù)的解釋和心理安慰，這樣才能對(duì)他們的病情治療起到幫助作用。 在約束解除后也需要和病人溝通，讓病人理解約束的原因和必要性,尊重病人的知情權(quán)，促進(jìn)護(hù)患之間的理解[12]，鼓勵(lì)病人在病情恢復(fù)后積極配合康復(fù)。2013年5月實(shí)施的精神衛(wèi)生法第47條規(guī)定，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在病歷資料中如實(shí)記錄精神障礙病人的病情、治療措施、用藥情況、實(shí)施約束、隔離措施等內(nèi)容，并如實(shí)告知病人或其監(jiān)護(hù)人。我院為加強(qiáng)保護(hù)性約束的質(zhì)量過程管理，在規(guī)定中提出：保護(hù)性約束是在當(dāng)其他措施如勸說、隔離不能控制病人的攻擊行為的緊急情況下或在醫(yī)生醫(yī)囑下才可實(shí)施的，執(zhí)行后盡快取得醫(yī)囑。約束時(shí)間，即病人被約束完成至約束解除的時(shí)間段[13],規(guī)定臨時(shí)醫(yī)囑日間4 h，夜間12 h；長(zhǎng)期醫(yī)囑超過48 h需要主任醫(yī)師重新評(píng)估后方可繼續(xù)約束。同時(shí)在病程記錄內(nèi)記載和說明理由；約束后及時(shí)告知家屬，病情穩(wěn)定后，應(yīng)當(dāng)解除保護(hù)性措施。在約束過程中規(guī)定15 min～30 min巡視1次，2 h放松1次。在床頭巡視單上記錄親筆簽名，落實(shí)約束巡視制度。對(duì)沖動(dòng)行為的暴力風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行連續(xù)性的觀察評(píng)估，及時(shí)評(píng)估約束的必要性；盡量減少約束時(shí)間[14]。

磁扣型約束帶在約束帶的舒適度、局部的血運(yùn)循環(huán)觀察及有效減少病人自行解脫效果上，明顯優(yōu)于對(duì)布帶型約束帶，在以人為本的護(hù)理理念下，應(yīng)尋找有效的護(hù)理方法改善和替代約束用具的使用，降低約束的消極影響是以后繼續(xù)研究發(fā)展的方向。

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