，，

案例教學(xué)法是指由案例作為教學(xué)材料，結(jié)合教學(xué)主題，通過(guò)討論、問(wèn)答等師生互動(dòng)的教學(xué)過(guò)程，讓學(xué)習(xí)者了解與教學(xué)主題相關(guān)的概念或理論，并培養(yǎng)學(xué)習(xí)者高層次能力的教學(xué)方法[1]。案例教學(xué)法由于其獨(dú)特的實(shí)用價(jià)值，受到了教育界的關(guān)注。國(guó)外已有研究顯示，案例教學(xué)法能夠有效地提升護(hù)生的評(píng)判性思維能力，促進(jìn)自主學(xué)習(xí)[2]。目前，國(guó)內(nèi)已有部分院校將案例教學(xué)法應(yīng)用于基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)教學(xué)，以期提升教學(xué)質(zhì)量，促進(jìn)專業(yè)發(fā)展。然而，這些研究均為獨(dú)立的小樣本研究，對(duì)于應(yīng)用效果的評(píng)價(jià)，結(jié)論不一且尚未見高質(zhì)量的證據(jù)。因此，本研究收集有關(guān)案例教學(xué)法對(duì)比傳統(tǒng)教學(xué)法應(yīng)用于基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(RCT)，對(duì)其教學(xué)效果進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)，以期為護(hù)理學(xué)專業(yè)教學(xué)模式的改革提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

①納入類型：RCT。②研究對(duì)象：我國(guó)在校護(hù)理學(xué)專業(yè)學(xué)生。③干預(yù)措施：對(duì)照組采用以教師講授為主的傳統(tǒng)教學(xué)法；試驗(yàn)組采用以案例教學(xué)基本模式為課前布置案例,課堂中教師與學(xué)生共同探究案例完成知識(shí)的消化，課后操作技能強(qiáng)化練習(xí)。④結(jié)局指標(biāo)：理論知識(shí)考試成績(jī)、操作技能考核成績(jī)、教學(xué)效果評(píng)價(jià)、自主學(xué)習(xí)能力。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

①繼續(xù)教育或其他成人教育護(hù)理專業(yè)學(xué)生的研究；②重復(fù)收錄的文獻(xiàn)；③表述不清的文獻(xiàn)，討論與結(jié)果不一致；④原始研究數(shù)據(jù)無(wú)法提取且聯(lián)系作者后仍無(wú)法獲取者。

1.3 檢索策略

計(jì)算機(jī)檢索中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)知識(shí)服務(wù)平臺(tái)、維普中文科技期刊數(shù)據(jù)庫(kù)、臺(tái)灣學(xué)術(shù)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)、HKMO優(yōu)秀學(xué)術(shù)全文資源庫(kù)、The Cochrane Library、PubMed、OVID外文醫(yī)學(xué)檢索平臺(tái)、EBSCO數(shù)據(jù)庫(kù)。各數(shù)據(jù)庫(kù)檢索日期為數(shù)據(jù)庫(kù)建庫(kù)截至2018年2月。此外，追溯納入文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)，以補(bǔ)充獲取相關(guān)文獻(xiàn)。檢索采用主題詞與自由詞相結(jié)合的方式。所有檢索策略通過(guò)多次預(yù)檢索后確定。中文檢索詞包括：案例教學(xué)法、案例教學(xué)、基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)、護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)；英文檢索詞包括：case method、case-based instruction、case-study teaching method、case method pedagogy、case methodology、case-based learning、fundamentals of nursing、fundamental nursing、basic nursing、basic nursing science、foundations of professional practice。

1.4 文獻(xiàn)篩選和資料提取

由兩名課題組成員嚴(yán)格按照納入與排除標(biāo)準(zhǔn)分別進(jìn)行文獻(xiàn)篩選，對(duì)納入的研究進(jìn)行資料提取，對(duì)結(jié)論進(jìn)行核對(duì)，對(duì)有分歧的研究通過(guò)協(xié)商或與第3位課題組成員討論決定。

1.5 納入研究的方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)

本研究采用Smits等[3]設(shè)計(jì)的方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)量表對(duì)納入文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)。質(zhì)量評(píng)價(jià)由兩位課題組成員進(jìn)行并交叉核對(duì)，如遇分歧通過(guò)討論或請(qǐng)第3位課題組成員協(xié)助解決。該量表總分為50分,得分≥25分為高質(zhì)量文獻(xiàn)，<25分則為低質(zhì)量文獻(xiàn)。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的RevMan 5.3統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行資料分析。計(jì)數(shù)資料采用比值比(OR)為合并統(tǒng)計(jì)量，計(jì)量資料采用標(biāo)準(zhǔn)化均方差(SMD)為合并統(tǒng)計(jì)量，各效應(yīng)量均以95%可信區(qū)間(CI)表示。各納入研究結(jié)果間的異質(zhì)性采用χ2檢驗(yàn)并結(jié)合I2定量判斷,若P≥0.1和I2<50%,采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析；若P<0.1，I2≥50%，提示存在統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性，應(yīng)分析異質(zhì)性來(lái)源，確定是否能采用隨機(jī)效應(yīng)模型。如果研究間存在明顯的異質(zhì)性，只進(jìn)行描述性分析。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果(見圖1)

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖

2.2 納入研究的基本特征

本研究最終納入12項(xiàng)[4-15]研究，共2 156名護(hù)生，其中有1項(xiàng)[7]RCT、2項(xiàng)[4,13]半RCT、8項(xiàng)[6,8-12,14-15]群組RCT，1項(xiàng)[5]研究未描述具體的隨機(jī)方法，詳見表1。

表1 納入研究對(duì)象基本特征

2.3 方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)(見表2)

表2 納入研究的方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)

2.4 案例教學(xué)法效果評(píng)價(jià)

納入研究主要考核案例教學(xué)法對(duì)比傳統(tǒng)教學(xué)法對(duì)基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)理論知識(shí)考試成績(jī)、操作技能考核成績(jī)以及自主學(xué)習(xí)能力的影響，并通過(guò)自制的問(wèn)卷調(diào)查護(hù)生對(duì)案例教學(xué)法的教學(xué)效果評(píng)價(jià)。由于考核內(nèi)容、評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)同質(zhì)性較差，不宜進(jìn)行數(shù)據(jù)合并，因此本研究?jī)H進(jìn)行描述性分析。

2.4.1 理論考試成績(jī)

7項(xiàng)研究[4,6-9,14-15]比較了案例教學(xué)法與傳統(tǒng)教學(xué)法對(duì)護(hù)生理論知識(shí)考試成績(jī)的影響，其中6項(xiàng)研究[4,6-9,13]結(jié)果顯示，與傳統(tǒng)教學(xué)法相比，案例教學(xué)法可提高護(hù)生對(duì)理論知識(shí)的掌握程度。

2.4.2 技能考核成績(jī)

5項(xiàng)研究[9-10,13-15]比較了案例教學(xué)法與傳統(tǒng)教學(xué)法對(duì)護(hù)生操作技能考核成績(jī)的影響，結(jié)果顯示：與傳統(tǒng)教學(xué)法相比，案例教學(xué)法可提高護(hù)生對(duì)操作技能的掌握程度。

2.4.3 自主學(xué)習(xí)能力

3項(xiàng)[5,14-15]研究采用自主學(xué)習(xí)量表比較了案例教學(xué)法與傳統(tǒng)教學(xué)法對(duì)護(hù)生自主學(xué)習(xí)能力的影響，結(jié)果顯示：與傳統(tǒng)教學(xué)法相比，試驗(yàn)組護(hù)生自主學(xué)習(xí)能力得分顯著高于對(duì)照組，案例教學(xué)法可促進(jìn)護(hù)生自主學(xué)習(xí)能力提升；2項(xiàng)[6,13]研究?jī)H對(duì)試驗(yàn)組護(hù)生進(jìn)行了評(píng)價(jià)。王紅梅等[6]采用自制問(wèn)卷對(duì)試驗(yàn)組護(hù)生進(jìn)行調(diào)查，92%的護(hù)生認(rèn)為案例教學(xué)有助于自主學(xué)習(xí)能力提升。趙紅等[14]研究結(jié)果同樣顯示，91.6%的護(hù)生認(rèn)為自主學(xué)習(xí)能力得到了促進(jìn)與發(fā)展。

2.4.4 護(hù)生對(duì)案例教學(xué)法的評(píng)價(jià)

8項(xiàng)[4,6-8,10-11,13-14]研究采用自制的教學(xué)效果評(píng)價(jià)問(wèn)卷調(diào)查了護(hù)生對(duì)案例教學(xué)的評(píng)價(jià),2項(xiàng)[9,15]研究采用慕宇舸等[16]研制的基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)實(shí)驗(yàn)課課堂教學(xué)問(wèn)卷進(jìn)行評(píng)價(jià),1項(xiàng)[12]研究采用吳雅文等[17]研制的職業(yè)態(tài)度量表進(jìn)行評(píng)價(jià)。7項(xiàng)[4,8-12,14]調(diào)查了兩組護(hù)生對(duì)不同教學(xué)方法評(píng)價(jià)情況，結(jié)果顯示：與接受傳統(tǒng)教學(xué)法的對(duì)照組護(hù)生相比，試驗(yàn)組護(hù)生在團(tuán)隊(duì)協(xié)作、學(xué)習(xí)興趣、溝通能力、評(píng)判性思維、解決問(wèn)題等方面滿意度顯著高于對(duì)照組。4項(xiàng)[6-7,13,15]研究對(duì)教學(xué)效果的調(diào)查僅限于試驗(yàn)組護(hù)生，結(jié)果顯示：大部分護(hù)生認(rèn)為案例教學(xué)有助于激發(fā)學(xué)習(xí)興趣、培養(yǎng)臨床思維能力、提升人際溝通能力、促進(jìn)知識(shí)掌握。劉航等[12]對(duì)比兩組護(hù)生對(duì)教學(xué)后職業(yè)態(tài)度評(píng)價(jià)情況，接受案例教學(xué)的試驗(yàn)組護(hù)生得分顯著高于對(duì)照組，趙紅等[13]采用自制問(wèn)卷對(duì)試驗(yàn)組護(hù)生進(jìn)行調(diào)查，87.5%的護(hù)生對(duì)職業(yè)態(tài)度提升持肯定態(tài)度。

3 討論

3.1 案例教學(xué)法在基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)中的應(yīng)用效果

本系統(tǒng)評(píng)價(jià)結(jié)果顯示：與接受傳統(tǒng)教學(xué)的對(duì)照組護(hù)生相比，試驗(yàn)組護(hù)生具有更好的自主學(xué)習(xí)能力，團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力，且對(duì)理論知識(shí)和操作技能的考核掌握程度更優(yōu)，與苗雨[18]研究結(jié)果一致。案例教學(xué)法與傳統(tǒng)教學(xué)法相比，其以病例為基礎(chǔ)、問(wèn)題為先導(dǎo)、分析討論為核心、學(xué)生為主體，強(qiáng)調(diào)學(xué)生對(duì)知識(shí)的自我探索、自我選擇、自我建構(gòu)、自我創(chuàng)造，而教師主要作為引導(dǎo)者、參與者、支持者角色?；诖?，案例教學(xué)為護(hù)生自主學(xué)習(xí)提供了充足的空間。課前研讀案例、課中協(xié)作探究、課后應(yīng)用練習(xí)，護(hù)生均以團(tuán)隊(duì)為基礎(chǔ)搜集、整理、概括、分析、評(píng)價(jià)、利用信息，在爭(zhēng)論中學(xué)會(huì)協(xié)商與尊重，在溝通中學(xué)會(huì)認(rèn)同與理解，從而促進(jìn)了自主學(xué)習(xí)能力的提升。隨著小組活動(dòng)的持續(xù)，彼此進(jìn)行思想碰撞，從不同視角審視問(wèn)題、集思廣益、互幫互助，逐漸形成組內(nèi)的共同文化、歸屬意識(shí)和責(zé)任意識(shí)，培養(yǎng)了團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力[19]；同時(shí)，在課外知識(shí)的遷移、課堂知識(shí)的內(nèi)化過(guò)程中，加深了對(duì)理論知識(shí)的理解記憶，促進(jìn)了對(duì)理論知識(shí)與操作技能的掌握。

本研究結(jié)果亦表明，接受案例教學(xué)法的護(hù)生普遍認(rèn)為該教學(xué)方式有利于臨床思維能力、職業(yè)情感培養(yǎng)，可激發(fā)學(xué)習(xí)興趣，提升問(wèn)題解決能力。案例教學(xué)的案例來(lái)源根據(jù)臨床真實(shí)病例編寫，設(shè)置問(wèn)題情境，為護(hù)生提供更好的觀察和思考空間[20]；課堂教學(xué)環(huán)節(jié)中，教師根據(jù)課前提供的案例，結(jié)合護(hù)生遇到的問(wèn)題，采用協(xié)作探究的方式，引導(dǎo)學(xué)生對(duì)問(wèn)題進(jìn)行類比推理。通過(guò)類比推理，護(hù)生需要考慮不同病人的病情、需求，從而有助于培養(yǎng)護(hù)生運(yùn)用良好的思維方式對(duì)病人進(jìn)行正確地評(píng)估，在實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、分析問(wèn)題、解決問(wèn)題、促進(jìn)臨床思維能力提升[15]。課后，護(hù)生需要根據(jù)案例情境進(jìn)行技能訓(xùn)練，實(shí)現(xiàn)對(duì)知識(shí)的重新建構(gòu)，獲得真實(shí)的實(shí)踐體驗(yàn)，進(jìn)一步探究與反思問(wèn)題，激發(fā)學(xué)習(xí)興趣[12]。

3.2 研究局限性及對(duì)今后研究的啟示

3.2.1 研究局限

本系統(tǒng)評(píng)價(jià)僅納入案例教學(xué)法對(duì)比傳統(tǒng)教學(xué)法在基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)教學(xué)的RCT，雖然在一定程度上克服了在教學(xué)方法及課程研究間同質(zhì)性差的特點(diǎn)，但是依然具有如下局限：①由于上述報(bào)告未報(bào)告是否使用盲法，且較難對(duì)干預(yù)者及受試者實(shí)施盲法，可能會(huì)出現(xiàn)測(cè)量偏倚、混雜偏倚。②由于各項(xiàng)研究的干預(yù)時(shí)間，基礎(chǔ)護(hù)理理論與實(shí)踐考核標(biāo)準(zhǔn)、調(diào)查工具、隨訪時(shí)間不同，可能會(huì)影響結(jié)果可靠性。③納入研究較少且樣本量較小，在一定程度上會(huì)影響論證強(qiáng)度。④僅1項(xiàng)研究描述了具體的隨機(jī)方法，可能導(dǎo)致選擇偏倚。

3.2.2 對(duì)今后研究的啟示

案例教學(xué)法在改善護(hù)生對(duì)基礎(chǔ)護(hù)理知識(shí)掌握程度、提升自主學(xué)習(xí)能力等方面的積極作用已得到初步認(rèn)可，但未來(lái)的研究依然可以從下述方面改善：①開展多中心研究，最大限度減小測(cè)量偏倚、混雜偏倚。②參照護(hù)士職業(yè)資格考試題型，構(gòu)建以崗位勝任力為導(dǎo)向的專業(yè)題庫(kù)；教考分離，實(shí)施基于網(wǎng)絡(luò)的標(biāo)準(zhǔn)化考試；建立統(tǒng)一的基礎(chǔ)護(hù)理操作技能考核測(cè)評(píng)工具。③在關(guān)注近期結(jié)局指標(biāo)的同時(shí)，引入第3方機(jī)構(gòu)對(duì)畢業(yè)生臨床崗位勝任力進(jìn)行追蹤評(píng)價(jià)。④開展高質(zhì)量RCT，增加證據(jù)可靠性。

4 小結(jié)

隨著現(xiàn)代生物—心理—社會(huì)醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變和整體護(hù)理在全國(guó)范圍內(nèi)的廣泛開展，傳統(tǒng)的護(hù)理教學(xué)模式改革勢(shì)在必行，培養(yǎng)智能型、應(yīng)用型、創(chuàng)造型的護(hù)理人才是當(dāng)前護(hù)理教育的重要課題[21]。案例教學(xué)法為護(hù)理教學(xué)模式的改革提供了新思路。系統(tǒng)評(píng)價(jià)結(jié)果顯示，案例教學(xué)法能有效地促進(jìn)護(hù)生對(duì)基礎(chǔ)護(hù)理知識(shí)與技能掌握，促進(jìn)自主學(xué)習(xí)、團(tuán)隊(duì)協(xié)作、臨床思維等能力的培養(yǎng)。但是鑒于案例教學(xué)在基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)教改中設(shè)計(jì)、實(shí)施、評(píng)價(jià)等方面的局限，故應(yīng)在進(jìn)一步開展高質(zhì)量RCT的同時(shí)，積極探索案例教學(xué)與國(guó)內(nèi)護(hù)理教育、與基礎(chǔ)護(hù)理相融合的教學(xué)模式，以培養(yǎng)高質(zhì)量的護(hù)理人才。

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