肖月君, 謝偉琴

(廣東省廣州市第一人民醫(yī)院 新生兒科, 廣東 廣州, 510180)

對(duì)體質(zhì)量<1 500 g(尤其是<1 000 g)的早產(chǎn)兒因營(yíng)養(yǎng)攝入不足，常常需要長(zhǎng)時(shí)間輸注高濃度的藥物來(lái)滿足生長(zhǎng)發(fā)育的需要[1]。早產(chǎn)兒的血管細(xì)小，外周靜脈不僅穿刺困難，輸注高濃度的藥物也容易發(fā)生滲出，導(dǎo)致需要反復(fù)穿刺。從上肢行經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管(PICC)置管術(shù)，導(dǎo)管末端能到達(dá)上腔靜脈，刺激性強(qiáng)的藥物能很快被心臟泵出的血液沖稀，從而有效避免高濃度藥物對(duì)血管的刺激[2]。PICC留置導(dǎo)管時(shí)間可長(zhǎng)達(dá)1年，能有效避免早產(chǎn)兒反復(fù)靜脈穿刺的痛苦[3]。PICC置管技術(shù)操作簡(jiǎn)單，由2名取得PICC置管資格證的護(hù)士即可進(jìn)行操作。目前，PICC置管的使用僅次于中心靜脈治療[4]，但PICC置管術(shù)也有一些并發(fā)癥，如滲血、堵塞、靜脈栓塞、靜脈炎等，其中，以靜脈炎最為常見[5]。據(jù)報(bào)道，PICC置管后靜脈炎的發(fā)生率高達(dá)57.65%[6]，嚴(yán)重者可能會(huì)發(fā)展為深靜脈血栓[4]。為了減少該并發(fā)癥的發(fā)生，本研究在早產(chǎn)兒行PICC置管前給予預(yù)防性消毒1次，以預(yù)防PICC靜脈炎的發(fā)生，取得良好效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年 1月—2017 年10月新生兒科的收治早產(chǎn)兒60例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①胎齡<37周，體質(zhì)量≤1 500 g，預(yù)計(jì)需要輸注高濃度靜脈營(yíng)養(yǎng)液至少1周者；②患兒首次行PICC置管，且單側(cè)肢體置管時(shí)一次性成功；③插管部位沒有做過(guò)外科手術(shù)，皮膚完整，無(wú)水泡形成等；④患兒凝血四項(xiàng)、血液分析結(jié)果正常；⑤無(wú)先天性心臟病等嚴(yán)重基礎(chǔ)性疾??；⑥無(wú)醋酸氯己定過(guò)敏史；⑦患兒家屬已簽訂知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①凝血時(shí)間異常；②置管時(shí)間<7 d，家長(zhǎng)拒絕簽訂知情同意書?；純悍譃橛^察組和對(duì)照組，各30例。觀察組平均日齡(0.92±0.54) h；平均體質(zhì)量(1.22±0.24)kg；男18例，女12例；PICC置管經(jīng)貴要靜脈穿刺22例，經(jīng)頭靜脈穿刺1例，經(jīng)肘正中靜脈穿刺7例；合并呼吸窘迫綜合征16例，糖尿病6例，新生兒顱內(nèi)出血3例，早產(chǎn)兒黃疸5例。對(duì)照組平均日齡(0.89±0.61)h；平均體質(zhì)量(1.21±0.23) kg；男20例，女10例；PICC置管經(jīng)貴要靜脈穿刺18例，經(jīng)頭靜脈穿刺3例，經(jīng)肘正中靜脈穿刺9例；合并呼吸窘迫綜合征14例，糖尿病5例，新生兒顱內(nèi)出血1例，早產(chǎn)兒黃疸10例。2組患兒性別、體質(zhì)量等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組： 采用常規(guī)PICC導(dǎo)管置管方法。在PICC置管前，常規(guī)紫外線消毒治療室1 h。消毒房間后由取得PICC置管及導(dǎo)管維護(hù)證書的2名護(hù)士嚴(yán)格按照PICC置管操作規(guī)范進(jìn)行操作，均選擇上肢頭靜脈、肘正中靜脈或貴要靜脈進(jìn)行穿刺，穿刺成功后，經(jīng)X光確定導(dǎo)管位置，術(shù)后24 h常規(guī)更換敷料1次，之后常規(guī)每7 d更換敷料1次。在床頭設(shè)置1張PICC置管觀察表，每班護(hù)士接班前后均需要登記患者的臂圍、穿刺口皮膚情況、管道的插入深度和外露長(zhǎng)度。輸液前后均使用10 mL以上注射器脈沖式?jīng)_管及正壓封管，并保持補(bǔ)液速度在3 mL/h以上，如使用脂肪乳等高滲透性藥物或停止輸液，要求8 h沖封管1次，如需持續(xù)進(jìn)行靜脈補(bǔ)液，則24 h沖封管1次[7]。貼膜如有卷邊、松動(dòng)、穿刺點(diǎn)滲血和滲液等，及時(shí)更換。

1.2.2 觀察組： 在對(duì)照組的基礎(chǔ)上采用預(yù)消毒法。在置管前30 min，抱患兒至遠(yuǎn)紅外輻射臺(tái)，調(diào)節(jié)輻射臺(tái)溫度為34 ℃，予溫開水毛巾清潔患兒雙上肢，忌用肥皂、沐浴露等清潔。為防止單側(cè)肢體穿刺不成功，故做好雙上肢清潔的準(zhǔn)備，另一側(cè)肢體清潔備用，患兒雙上肢下墊一次性無(wú)防布治療巾，并予浸透0.05%醋酸氯己定溶液的無(wú)菌棉墊濕敷患兒雙上肢，其中一側(cè)上肢消毒備用，濕敷范圍為患兒整個(gè)手臂和腋窩，每5 min觀察濕敷棉墊的濕度，保持棉墊一直處于濕潤(rùn)狀態(tài)[8]，濕敷時(shí)間為30 min，濕敷后予無(wú)菌治療巾包好雙上肢，再按常規(guī)進(jìn)行PICC穿刺。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察2組靜脈炎發(fā)生情況、靜脈炎出現(xiàn)時(shí)間。采用美國(guó)靜脈輸液護(hù)理學(xué)會(huì)(INS)制定的靜脈炎分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)(2006版)[9]進(jìn)行評(píng)價(jià)。每班由2名護(hù)士共同核對(duì)判斷，并在護(hù)理記錄上雙簽名，置管者不參與判斷。0級(jí)：無(wú)癥狀；1級(jí)：輸液部位發(fā)紅伴有或不伴有疼痛；2級(jí)：輸液部位疼痛，伴有發(fā)紅和/或水腫；3級(jí)：輸液部位疼痛，伴有發(fā)紅和水腫，條索狀物形成或觸摸到索狀靜脈；4級(jí)：輸液部位疼痛，伴有發(fā)紅和水腫，條索狀物長(zhǎng)度>2.54 cm，皮膚破潰，有膿液滲出。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 24.0軟件進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料以率(%)表示，采用χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患兒靜脈炎發(fā)生情況比較

觀察組早產(chǎn)兒靜脈炎發(fā)生率為13.33%(4/30)，低于對(duì)照組的36.67%(11/30)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

2.2 2組患兒靜脈炎出現(xiàn)時(shí)間比較

觀察組4例發(fā)生靜脈炎的患兒中，3例發(fā)生在置管后25～72 h，1例發(fā)生在24 h內(nèi)。對(duì)照組11例發(fā)生靜脈炎的患兒中，7例發(fā)生在置管后的25～72 h，2例發(fā)生在24 h內(nèi)，1例發(fā)生在96 h之后。2組患兒靜脈炎多發(fā)生在置管后25～72 h，2組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表1 2組患兒靜脈炎發(fā)生率比較[n(%)]

3 討論

《黃帝內(nèi)經(jīng)》云“夫精者，生之本也，故藏于精者，春不病溫”[10]。孫思邈曰 “善養(yǎng)性者，則治未病之病，是其義也”?！拔床∠确馈笔侵挝床±碚摗拔床∠确溃炔》雷?，愈后防復(fù)”中最重要的一步，它是指在疾病發(fā)生之前，就已經(jīng)采取措施進(jìn)行預(yù)防，以防止疾病的發(fā)生[11]。PICC置管前進(jìn)行常規(guī)的皮膚消毒是減少置管處皮膚含菌量的重要步驟，目的是消除皮膚上的暫居菌和常住菌，使其達(dá)到無(wú)菌狀態(tài)，并維持一定時(shí)間的抑菌效果[12]。本研究在PICC靜脈炎的防治中，“防”是最關(guān)鍵的一步，在PICC置管前預(yù)防性使用0.05%醋酸氯己定濕敷雙上肢。醋酸氯己定對(duì)金黃色葡萄球菌、鏈球菌、念球菌、厭氧菌、革蘭氏陰性球菌等有非常強(qiáng)的抗菌抑菌作用，而且起效迅速持久、毒性低、長(zhǎng)期使用不易產(chǎn)生耐藥性[13]，目前已在口腔護(hù)理中普及使用[14-15]。

本研究利用醋酸氯己定能直接殺滅細(xì)菌、抑制細(xì)菌繁殖的特性，在PICC置管前30 min預(yù)防性濕敷，與置管開始后常規(guī)消毒即3次酒精和3次碘消毒共同起到雙重消毒的功效，以提高整體抗菌效果。此外，配合遠(yuǎn)紅外輻射臺(tái)的使用，能保持保持雙上肢藥液的溫度和濕度，在消毒雙上臂的同時(shí)，亦能因紅外線的熱力作用，促進(jìn)血管擴(kuò)張，方便置管時(shí)操作人員看清血管的走向，增加一次性穿刺成功率，從而達(dá)到減少了PICC置管靜脈炎的發(fā)生率。

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