，，，， ， ， (廣西玉林市第一人民醫(yī)院泌尿外科，廣西 玉林 537000)

結(jié)石是泌尿外科常見病，發(fā)病率在人群中高達(dá)4%～10%[1]。目前，微創(chuàng)治療方式已經(jīng)取代開放取石手術(shù)成為治療泌尿系結(jié)石首選，歐洲泌尿科學(xué)會(huì)(EAU)在2014年腎結(jié)石治療指南中建議，小于2 cm的結(jié)石首選體外沖擊波碎石，而大于2 cm以上的結(jié)石首選經(jīng)皮腎碎石。近些年隨著泌尿外科腔鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，輸尿管軟鏡術(shù)(retrograde intrarenal surgery，RIRS)因其安全、有效、更加微創(chuàng)的優(yōu)點(diǎn)在上尿路結(jié)石的治療方面逐漸替代其他微創(chuàng)手術(shù)[2-4]。在輸尿管軟鏡碎石過程中，經(jīng)鏡腎盂內(nèi)灌注沖洗是維持術(shù)中良好視野的主要方法，但因其工作環(huán)境相對(duì)封閉，工作通道纖細(xì)，灌注液引流通道相對(duì)狹窄，操作過程中易導(dǎo)致腎盂內(nèi)壓力(intrapelvic pressure,IPP)上升。較高的IPP會(huì)導(dǎo)致一些列并發(fā)癥，如發(fā)熱、尿源性菌血癥、腎盂破裂出血，甚至感染性休克、死亡[5-6]。因此，術(shù)中監(jiān)測(cè)并控制IPP相當(dāng)重要。目前的灌洗方式主要是低壓手工沖洗法和灌注泵沖洗。目前對(duì)于手工低壓沖洗法在輸尿管軟鏡術(shù)中應(yīng)用鮮有報(bào)道。本文回顧性分析我科2015年8月至2017年8月對(duì)189例患者行RIRS低壓手工沖洗法的臨床療效?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組腎結(jié)石患者189例，其中男104例，女85例；年齡5～72歲，平均52歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①凝血功能障礙；②嚴(yán)重心肺疾患；③嚴(yán)重高血壓；④未糾正的糖尿病及重度肥胖；⑤雙側(cè)結(jié)石、多發(fā)結(jié)石、孤立腎。所有患者術(shù)前行泌尿系B超及平掃CT檢查確定結(jié)石大小、部位及腎積水程度。結(jié)石最大直徑為8～21 mm，左腎結(jié)石90例，右腎結(jié)石99例，均為單發(fā)結(jié)石。術(shù)前常規(guī)行尿常規(guī)、中段尿培養(yǎng)，術(shù)前診斷泌尿系感染患者51例。所有患者術(shù)前30 min及術(shù)后24 h均應(yīng)用抗生素預(yù)防感染，術(shù)前合并泌尿系感染患者至少抗感染2 d后再行手術(shù)治療。術(shù)后常規(guī)行結(jié)石分析，感染性結(jié)石60例，非感染性結(jié)石129例。

1.2 方法

采用輸尿管軟鏡鈥激光治療腎結(jié)石方法。8例患者因輸尿管開口狹窄無法行手術(shù)，于患側(cè)留置雙J管2周之后再行手術(shù)?；颊呷砺樽砗螅〗厥?。首先使用輸尿管硬鏡檢查患側(cè)輸尿管，若留置有雙J管將雙J管取出，進(jìn)鏡直至腎盂，排除輸尿管病變后，置入斑馬導(dǎo)絲后緩慢退鏡。隨后，沿斑馬導(dǎo)絲輕柔置入14/16F COOK輸尿管鏡鞘，使用Storz電子輸尿管軟鏡經(jīng)輸尿管鏡鞘進(jìn)入，順利到達(dá)腎盂后尋找到結(jié)石，放入200 μm光纖，使用鈥激光碎石，盡量將結(jié)石粉碎至2 mm以下。術(shù)中將輸血器一端連接輸尿管軟鏡灌流接頭，另一端連接50 mL注射器，通過助手手工注入生理鹽水保證術(shù)野清晰。術(shù)后1 d及術(shù)后3個(gè)月分別復(fù)查KUB或CT，若提示無殘留結(jié)石或殘石直徑d≤2 mm且無臨床癥狀者定義為一期取石成功，常規(guī)留置7F雙J管1個(gè)月。

術(shù)中IPP監(jiān)測(cè)方法：將2F測(cè)壓管由輸尿管鏡鞘進(jìn)入達(dá)腎盂，連接德國ANDROMEDA尿流動(dòng)力學(xué)儀測(cè)壓，于腎水平調(diào)零，若患者術(shù)前行腎微造瘺術(shù)直接將造瘺管連接測(cè)壓(我院腎造瘺管為SPECATH CF-B 18Ga×20 cm一次性使用中心靜脈導(dǎo)管，管徑與2F測(cè)壓管基本一致)。將尿流動(dòng)力學(xué)儀調(diào)零后開始輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)。術(shù)中腎盂壓力數(shù)值直接在尿流動(dòng)力學(xué)儀讀出，通過手工調(diào)整沖水強(qiáng)度，使腎盂壓盡可能維持低水平。記錄腎盂壓力基礎(chǔ)值(IPP0)和最高值(IPPmax)。術(shù)后通過采集軟件，測(cè)壓數(shù)據(jù)導(dǎo)入計(jì)算機(jī)數(shù)據(jù)庫。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)同意，患者簽署知情同意書。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 清石效果

一期結(jié)石清除率為88.9%(168/189)，18例接受第2次輸尿管軟鏡碎石術(shù)后無結(jié)石殘留；3例患者因殘石直徑為3 mm選擇藥物保守治療；均無輸尿管斷裂等重大手術(shù)并發(fā)癥。189例患者的手術(shù)時(shí)間為(49.9±12.2)min，監(jiān)測(cè)組術(shù)中IPP0為(17.0±4.3)cmH2O，IPPmax為(47±18)cmH2O，見表1。

表1 189例患者RIRS術(shù)后發(fā)熱因素比較

2.2 術(shù)后發(fā)熱

術(shù)后3 d內(nèi)出現(xiàn)體溫高于38.5 ℃,其中監(jiān)測(cè)組13例(高壓組9例、低壓組4例)，未監(jiān)測(cè)組11例。分別對(duì)表1中總體患者及監(jiān)測(cè)組患者的數(shù)據(jù)行Logistic回歸分析，結(jié)果均顯示：術(shù)后發(fā)熱與性別、年齡、患腎、術(shù)前泌尿系感染及結(jié)石部位無相關(guān)(P>0.05)，而與結(jié)石性質(zhì)(是否監(jiān)測(cè)IPP、手術(shù)時(shí)間及IPP≥40 cmH2O，且累計(jì)時(shí)間大于1 min(P<0.05)相關(guān)，見表2。未監(jiān)測(cè)組發(fā)熱率(20.8%)高于監(jiān)測(cè)組(9.6%)，應(yīng)用χ2檢驗(yàn)比較2組數(shù)據(jù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。高壓組發(fā)熱率(18.4%)亦高于低壓組(4.6%)，2組數(shù)據(jù)間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表2 Logistic回歸分析結(jié)果

3 討論

目前較為流行的輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)，因其微創(chuàng)、碎石率高、安全、有效而成為腎結(jié)石治療的最佳選擇之一[2-4]。眾所周知，輸尿管軟鏡因其工作通道較小，且術(shù)中需持續(xù)灌注，在其相對(duì)封閉的操作環(huán)境中，易導(dǎo)致腎盂內(nèi)壓過高，灌注液返流入靜脈，由此可能出現(xiàn)一系列嚴(yán)重的并發(fā)癥，如尿源性敗血癥甚至感染性休克等[6]。所以，在RIRS術(shù)中監(jiān)測(cè)和控制IPP的變化相當(dāng)重要。術(shù)中IPP的明顯升高,可以引起一系列的術(shù)后并發(fā)癥，這與腎盂內(nèi)壓過高導(dǎo)致灌注液返流有關(guān)。灌注液返流將細(xì)菌及其毒素經(jīng)過腎盂腎小管、淋巴管及腎盂間質(zhì)帶入血液循環(huán)，導(dǎo)致術(shù)后感染性并發(fā)癥發(fā)生[7-9]。Clayman[10]進(jìn)行的體外研究表明，46.55 cmH2O以上的IPP會(huì)引起持續(xù)的腎盂靜脈及淋巴管逆流，在存在感染時(shí)，20～24 cmH2O的壓力即可造成逆流。Jung等[11]考慮RIRS術(shù)中腎盂靜脈返流的臨界值為40 cmH2O。Zhong等[12]在經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)中對(duì)IPP進(jìn)行監(jiān)測(cè)，得出了腎內(nèi)灌注壓力大于40 cmH2O與術(shù)后發(fā)熱有關(guān)的結(jié)論。操作亮等[13]認(rèn)為輸尿管鏡碎石術(shù)中IPP大于等于4.00 kPa的持續(xù)時(shí)間超過60 s以上者術(shù)后發(fā)熱率明顯增高。因此本研究中我們依據(jù)RIRS術(shù)中IPP是否大于等于40 cmH2O、持續(xù)時(shí)間超過1 min將監(jiān)測(cè)組分為高壓組和低壓組，經(jīng)統(tǒng)計(jì)可見高壓組術(shù)后發(fā)熱率高于低壓組。在相似研究中，楊嗣星等[14]發(fā)現(xiàn)RIRS術(shù)中IPP大于30 mmHg、持續(xù)時(shí)間超過10 min時(shí)術(shù)后發(fā)熱率為36%；黃韜等[15]發(fā)現(xiàn)PCNL術(shù)中IPP大于等于30 mmHg，術(shù)后發(fā)熱率為21%，本研究與其術(shù)后發(fā)熱率基本一致，均明顯高于同研究中低壓組。因此，我們認(rèn)為RIRS術(shù)中IPP持續(xù)升高是引起術(shù)后發(fā)熱的重要風(fēng)險(xiǎn)因素。有研究表明，術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱常見原因有術(shù)中高壓灌注導(dǎo)致灌注液吸收增多、感染性結(jié)石、手術(shù)時(shí)間過長(zhǎng)等[16]。IPP的變化與手術(shù)操作相關(guān)，術(shù)中可呈明顯波動(dòng)，Chen等[17]提出術(shù)中灌洗液流量增加會(huì)導(dǎo)致IPP升高，明顯提高患者術(shù)后發(fā)熱風(fēng)險(xiǎn)，故有效的低灌注流量是保證腎盂內(nèi)低壓的前提。術(shù)中控制灌注流量主要根據(jù)灌洗方式?jīng)Q定，目前微創(chuàng)碎石領(lǐng)域灌洗的方式主要有手工沖洗法和灌注泵沖洗。手工沖洗法現(xiàn)在廣泛運(yùn)用在各大醫(yī)院，相比灌注泵沖洗，助手可根據(jù)手術(shù)進(jìn)程和術(shù)者視野情況，更好地控制灌注流量，特別是處理感染性結(jié)石時(shí)采用間歇性人工沖洗法是安全的選擇。本研究中監(jiān)測(cè)組實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)腎盂內(nèi)壓，在維持術(shù)野清晰的情況下通過手工沖洗法調(diào)整灌注流量，將IPP盡量保持在40 cmH2O以下，術(shù)后發(fā)熱率明顯低于未監(jiān)測(cè)組。結(jié)石性質(zhì)及手術(shù)時(shí)間與術(shù)后發(fā)熱也密切相關(guān)[18]。盡管我們?cè)谑中g(shù)過程中嚴(yán)格遵守了無菌操作以及術(shù)前應(yīng)用抗生素預(yù)防感染，減少了泌尿系感染帶來的風(fēng)險(xiǎn)，卻不能完全有效的將感染性結(jié)石中附著的致病菌滅活，除細(xì)菌自身外，細(xì)菌產(chǎn)生的毒素仍有部分殘留在結(jié)石內(nèi)。由于大部分感染性結(jié)石為鳥糞石，結(jié)石內(nèi)部可存在大量的解脲細(xì)菌，細(xì)菌外被晶體包繞形成磷酸鹽覆蓋物，結(jié)石內(nèi)細(xì)菌就成為感染的重要來源。在碎石過程中，細(xì)菌及其毒素隨著裂解釋放進(jìn)入灌注液，而感染性結(jié)石又極易破壞正常尿路黏膜的黏多層，使細(xì)菌更容易附著黏膜表面和進(jìn)入循環(huán)內(nèi)，引起全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)、膿毒血癥等嚴(yán)重并發(fā)癥[19]。手術(shù)時(shí)間與結(jié)石的質(zhì)地、位置、大小以及術(shù)者的手術(shù)熟練度相關(guān)，當(dāng)結(jié)石質(zhì)地較硬、遠(yuǎn)離腎盂或與腎盂角度較大、結(jié)石負(fù)荷大，都會(huì)增加碎石的難度，延長(zhǎng)手術(shù)的時(shí)間，從而增加灌洗液與腎集合系統(tǒng)的接觸時(shí)間，返流風(fēng)險(xiǎn)隨之增加。如果碎石難度較大，鈥激光反復(fù)碎石、套石籃和軟鏡反復(fù)進(jìn)出腎盞，也易誤傷腎集合系統(tǒng)黏膜，進(jìn)一步加大毒素逆流入血的風(fēng)險(xiǎn)，造成術(shù)后發(fā)熱[20]。

我們認(rèn)為，術(shù)中動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)腎盂壓變化、手工沖洗控制腎盂內(nèi)低壓力很重要。在保證視野清晰的前提下，通過低流量控制完成碎石取石。實(shí)時(shí)腎盂內(nèi)壓力監(jiān)測(cè)：通過內(nèi)置壓力傳感裝置，在碎石取石過程中全程實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)腎盂內(nèi)壓力的變化，壓力過高或手術(shù)時(shí)間過長(zhǎng)即停止手術(shù)并減壓。術(shù)中采用“蠶食法碎石”，激光用低功率高頻激發(fā)，防止術(shù)中碎石粉末干擾視野，降低擊傷腎盂黏膜出血進(jìn)一步影響視野。較大的結(jié)石碎片通過套石籃等取出，在取石過程中可實(shí)現(xiàn)間斷降壓，消除了高壓的累積效應(yīng)[21]。對(duì)于結(jié)石負(fù)荷較大的病例，操作時(shí)間長(zhǎng)的情況下應(yīng)果斷選擇多期碎石，不應(yīng)在高壓狀態(tài)下強(qiáng)行完成手術(shù)。此外，留置輸尿管送達(dá)鞘也是手術(shù)的重要步驟。灌洗液自輸尿管鞘與鏡體間的縫隙引流，在鏡體間歇退出同時(shí)放空灌洗液，使得腎盂內(nèi)壓力有效降低，減少?zèng)_洗液返流入血[22-23]，同時(shí)還能縮短手術(shù)時(shí)間，增加碎石成功率。李天等[24]提出輸尿管軟鏡負(fù)壓鞘在RIRS中的應(yīng)用，不僅可以降低術(shù)中腎盂內(nèi)壓力，還可以將碎成沙樣的結(jié)石吸出體外，保證術(shù)野清晰的同時(shí)還能提高結(jié)石清除，對(duì)治療感染性腎結(jié)石尤為重要，可減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。初次行RIRS術(shù)的患者術(shù)前可行輸尿管硬鏡檢查是否存在輸尿管口狹窄情況，必要時(shí)可放置雙J管一段時(shí)間擴(kuò)張輸尿管口再擇期行手術(shù)治療，以免術(shù)中輸尿管鏡鞘置入失敗。2014年的EAU指南提倡無需予每位行RIRS的患者術(shù)前常規(guī)留置雙J管，此做法易給患者帶來因支架管引起的下尿路感染的風(fēng)險(xiǎn)。另有一些學(xué)者建議，置入輸尿管鏡鞘前可先用輸尿管硬鏡鏡體逐級(jí)擴(kuò)張輸尿管，增加置入成功率，若置入失敗，留置雙J管2～4周再行RIRS術(shù)[25]。我們建議根據(jù)術(shù)者自身技術(shù)水平及科室設(shè)備處理輸尿管開口過小問題，但缺乏經(jīng)驗(yàn)的術(shù)者我們?nèi)越ㄗh予患者術(shù)前留置雙J管。

綜上所述，在行輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)中高壓灌注及高壓下長(zhǎng)時(shí)間操作是患者術(shù)后發(fā)生細(xì)菌感染及術(shù)后發(fā)熱率增高的原因；其壓力變化與液體灌注壓力及持續(xù)時(shí)間密切相關(guān)。因此，輸尿管軟鏡碎石術(shù)中應(yīng)進(jìn)行腎盂內(nèi)壓的監(jiān)測(cè)。術(shù)中動(dòng)態(tài)檢測(cè)腎盂壓變化、手工沖洗控制腎盂內(nèi)低壓力、縮短手術(shù)時(shí)間，減少并發(fā)癥的發(fā)生對(duì)患者術(shù)后恢復(fù)有積極意義。

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