■文／本刊記者 劉洪清

江西省贛州市尋烏縣的醫(yī)?；颊哧惽搴稍谥榻t(yī)院準備手術(shù)治療，他認為異地就醫(yī)直接結(jié)算非常便利。

“變”中求“便”

2018年1月10日，在南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院門診大廳“一站式服務(wù)中心”臺前，“導(dǎo)診咨詢”“預(yù)約取號”“醫(yī)保選點”“醫(yī)保咨詢”等標識引導(dǎo)著患者各尋所需。大廳顯示屏正滾動播放著“跨省異地就醫(yī)結(jié)算須知”，“天空飄過社保云，異地就醫(yī)變輕松”的宣傳海報提示著患者：一場歷時兩年的跨省異地就醫(yī)攻堅之戰(zhàn)結(jié)出了“直接結(jié)算”之果。

32歲的陳清荷來自江西省贛州市尋烏縣，是“三進院”的異地就醫(yī)“老患者”，1月7日他因患“右腎結(jié)核”再次入住珠江醫(yī)院治療?！?016年和2017年曾經(jīng)兩次住院，共花了兩萬多醫(yī)療費，都是先墊付，回老家報賬還排了很長的隊，過了很久報銷的錢才打到銀行卡上?！?提及過去的異地就醫(yī)報銷經(jīng)歷，陳清荷頗感無奈。談及異地就醫(yī)新政，他興奮起來：“這次住院先備案，選定點，出院就可以直接結(jié)算，不用再回去報銷，真是方便多了。”

珠江醫(yī)院副院長馮常森告訴記者：“我們是廣東省內(nèi)首批跨省異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算試點醫(yī)院，在廣東省社保局和廣州市醫(yī)保局的統(tǒng)籌協(xié)調(diào)下，醫(yī)院成立了由醫(yī)務(wù)、醫(yī)保、信息、財務(wù)等關(guān)鍵部門組成的異地就醫(yī)服務(wù)專項辦公室，集中人力、物力全力推進?！苯刂聊壳?，珠江醫(yī)院已順利為來自全國18個省近400名參保患者辦理了直接結(jié)算服務(wù)，極大地方便了參保人的住院費用直接結(jié)算。

廣東省社保局醫(yī)療工傷保險業(yè)務(wù)部主任鐘良英對異地就醫(yī)直接結(jié)算改革攻堅“大會戰(zhàn)”的歷程記憶猶新。

2010年，廣東省各市實現(xiàn)了醫(yī)保市級統(tǒng)籌，2012年實現(xiàn)職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合，各市參保人在市域內(nèi)縣、區(qū)間的就醫(yī)實現(xiàn)了直接結(jié)算，有效解決了市域內(nèi)異地就醫(yī)問題；2013年開始探索“點對點”異地就醫(yī)結(jié)算模式；2015年廣東建立全省異地就醫(yī)結(jié)算平臺，實現(xiàn)省內(nèi)異地就醫(yī)直接結(jié)算；2017年按人社部統(tǒng)一部署，組織全省各統(tǒng)籌區(qū)經(jīng)省平臺與國家平臺對接，積極推進醫(yī)保全國聯(lián)網(wǎng)和跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算。

“資金流和信息流的統(tǒng)一，是異地就醫(yī)直接結(jié)算決勝的關(guān)鍵?！辩娏加娬{(diào)，異地就醫(yī)涉及內(nèi)外溝通協(xié)調(diào)，業(yè)務(wù)環(huán)節(jié)、程序復(fù)雜，作為“一把手工程”的廣東省異地就醫(yī)結(jié)算平臺的總體設(shè)計是按服務(wù)、管理、決策三個層級規(guī)劃部署建設(shè)的，服務(wù)與管理實現(xiàn)了“三統(tǒng)一”：信息流和資金流的統(tǒng)一管理、接口規(guī)范和數(shù)據(jù)標準的統(tǒng)一管理、全省醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)的統(tǒng)一管理。

2017年7月24日，全省21個統(tǒng)籌區(qū)全部接入國家平臺，提前完成國家“百日攻堅戰(zhàn)”任務(wù)。與此同時，廣東省人社廳積極與省財政廳研究財政專戶結(jié)算辦法和建立預(yù)付金管理制度，保證跨省異地就醫(yī)結(jié)算業(yè)務(wù)的順利開展。

異地就醫(yī)資金流和信息流的統(tǒng)一，帶來哪些翻天覆地的變化呢？廣東省社保局黨委書記劉碧茹梳理了三大變化。

首先，解決參保人墊支跑腿難題是最為顯著的變化。不斷改進辦事流程，簡化備案手續(xù)，取消各地市作為就醫(yī)地所有的審批蓋章手續(xù)，為參保人提供便利的就醫(yī)指引服務(wù)。省平臺結(jié)算率快速提升，不僅解決了參保人的墊支跑腿問題，還有效防范了醫(yī)?；鸸芾盹L險，降低了經(jīng)辦服務(wù)成本，縮小了管理盲區(qū)。

其次，逐步建立了聯(lián)審互查共管機制。劉碧茹說，異地就醫(yī)點多線長面廣，參保人在就醫(yī)、結(jié)算過程中遇到的問題需要國家、省、市三級平臺，參保地及就醫(yī)地多部門、多環(huán)節(jié)協(xié)調(diào)解決。為此，廣東省社保局牽頭建立多部門聯(lián)審互查機制，明確就醫(yī)地責任，將就醫(yī)地醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)管納入就醫(yī)地醫(yī)保協(xié)議管理。同時，在廣東省平臺鑲嵌醫(yī)保智能審核系統(tǒng)，開展直接結(jié)算數(shù)據(jù)智能審核服務(wù)，引導(dǎo)異地就醫(yī)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和基金管理效能的提升。

最后，實現(xiàn)了大數(shù)據(jù)大管理格局。劉碧茹表示，通過異地就醫(yī)結(jié)算平臺，可以實時掌握全省異地就醫(yī)參保人的流向，實時掌握承擔異地就醫(yī)任務(wù)重的醫(yī)療機構(gòu)的分布和服務(wù)數(shù)據(jù)，實時掌握病種分布、基金結(jié)算、人員類別、報銷比例等情況，實時掌握省內(nèi)與跨省同類數(shù)據(jù)的對比分析，做到心中有數(shù)。異地就醫(yī)大數(shù)據(jù)為廣東省醫(yī)保費用管控、支付方式、病種分析等提供數(shù)據(jù)支持，為領(lǐng)導(dǎo)決策提供數(shù)據(jù)服務(wù)。

“便”中求“新”

“醫(yī)道百年，風雨傳承”，廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院是一家百年老院，在跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算的“民生工程”上，迸發(fā)出新的改革生機。

來自湖南省麻陽苗族自治縣54歲的莫開平因患“間質(zhì)性肺炎”，經(jīng)過緊急搶救后剛剛脫離死神威脅，躺在廣醫(yī)附一醫(yī)院的病床上。莫開平的家屬告訴記者，因緊急轉(zhuǎn)院，異地就醫(yī)備案手續(xù)來不及辦理，社?？ㄒ矝]有帶。醫(yī)院了解情況之后，積極與就醫(yī)地、參保地社保機構(gòu)溝通協(xié)商，正在辦理跨省異地就醫(yī)備案手續(xù)。

莫開平這次住院已經(jīng)花費了7萬多元，因為病情復(fù)雜，后續(xù)治療、復(fù)查、調(diào)整用藥還要半年時間?！爱惖鼐歪t(yī)直接結(jié)算對于莫開平這樣與死神賽跑的患者來說，是寶貴的‘救命安心丸’?！弊鳛橐幻袄厢t(yī)?！?，廣醫(yī)附一醫(yī)院醫(yī)保辦主任譚卉妍特別理解“直接結(jié)算”對于患者生命健康的分量。

廣醫(yī)附一醫(yī)院副院長黃錦坤仍清晰記得2017年3月的首例跨省異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算病例。一名來自湖南的74歲女性患者，因為糖尿病高滲性昏迷、代謝性酸中毒伴肺部感染入院，病情嚴重，入院時也沒有辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)，院方主動協(xié)調(diào)患者家屬、參保地社保機構(gòu)、就醫(yī)地醫(yī)保局，之后湖南省社保經(jīng)辦機構(gòu)帶上患者的社保卡與廣州醫(yī)保局工作人員來到醫(yī)院，現(xiàn)場解決問題。該患者順利辦理了跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算，出院時實時結(jié)算醫(yī)療總費用9.26萬元，醫(yī)保記賬8.59萬元，大大減少了患者的經(jīng)濟墊支和來回奔波報銷的繁雜手續(xù)，受到患者及家屬的贊揚。

黃錦坤報出了這樣一組數(shù)據(jù)，截至2017年12月，廣醫(yī)附一醫(yī)院共為23個省份近400名患者辦理了跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算手續(xù)。同時，2017年廣東省內(nèi)異地醫(yī)保結(jié)算出院患者近2萬人次，占全院出院總?cè)舜蔚?0%。異地就醫(yī)直接結(jié)算工作儼然成為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量、服務(wù)管理的重頭戲。

社?？ㄊ菂⒈Ｈ水惖鼐歪t(yī)身份識別和直接結(jié)算的憑證。在推進跨省異地就醫(yī)的過程中，廣州市已在省外安置的參保人員因路途遙遠、年事已高等原因不能回廣州辦理申領(lǐng)二代社?？ㄊ掷m(xù)，這成為全面推進跨省異地直接結(jié)算工作的難題。廣州市醫(yī)保局副局長郝英華告訴記者，為此，醫(yī)保局于2017年9月聯(lián)合相關(guān)部門共派出8個小組，赴廣州市異地安置參保人較多的全國12個省、20個地市，將異地信息系統(tǒng)聯(lián)調(diào)成功，又主動將社?？ㄋ椭廉?shù)氐膹V州市異地安置參保人，解決異地就醫(yī)直接結(jié)算的“最后一公里”問題。

廣州市醫(yī)保局異地保障處處長姚富慶每天大量的工作時間都在埋頭“看手機”，“我現(xiàn)在是手機不離手，全國大量的異地就醫(yī)備案、選點、結(jié)算的疑難雜癥通過微信群、QQ群上傳下達，需要溝通協(xié)調(diào)醫(yī)院、醫(yī)保、信息技術(shù)、患者等各方即時解決問題，保障異地就醫(yī)直接結(jié)算的暢通?！?/p>

截至2017年底，廣州市交出了這樣一份成績單：作為就醫(yī)地，為跨省異地就醫(yī)參保人提供聯(lián)網(wǎng)結(jié)算服務(wù) 8189人次，醫(yī)療費用總額約2.31億元，其中記賬費用約1.61億元；作為參保地，已有119人次的廣州參保人享受了跨省異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算服務(wù),醫(yī)療費用總額約259.85萬元，其中記賬費用約156.7萬元。就廣東全省而言，截至2017年底，跨省異地就醫(yī)上線醫(yī)療機構(gòu)664家，結(jié)算1.5萬人次，結(jié)算醫(yī)療費用3.5億元。

“變”則“通”，“通”則“便”。從異地就醫(yī)流程的變革，到資金流和信息流的統(tǒng)一；從“三目”（藥品目錄、診療項目目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標準）和“四庫”（政策庫、醫(yī)師庫、醫(yī)院庫、專家?guī)欤┑墓芾矸?wù)，到經(jīng)辦標準化和數(shù)據(jù)標準化建設(shè)；從抓異地就醫(yī)的“道路建設(shè)”，到抓“內(nèi)涵建設(shè)”——智能審核；以及如何探索異地就醫(yī)基本醫(yī)療、大病保險與醫(yī)療救助資金的“一站式”結(jié)算，乃至異地就醫(yī)新政如何更“接地氣”走進千家萬戶，廣東省思“變”求“便”創(chuàng)新的改革實踐，正繼續(xù)引領(lǐng)著跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算未來向縱深推進。D