朱梅芳，王春雪

1 病例介紹

患者男性，47歲。因“言語(yǔ)不利、失眠伴情緒低落3月余”就診。患者于2017年3月25日因“突發(fā)言語(yǔ)不利伴右側(cè)口角歪斜2 d”在外院住院治療，診斷為缺血性卒中。治療1月后患者言語(yǔ)不利、肢體笨拙減輕，但患者發(fā)病后情緒低落、易哭泣、煩躁、擔(dān)心身體狀況更差、做事情無(wú)樂(lè)趣、注意力不易集中、記憶力差、食欲差、睡眠差、入睡困難、易驚醒、早醒、不愿意與人交往、不能堅(jiān)持工作、自我評(píng)價(jià)低、對(duì)未來(lái)悲觀絕望。否認(rèn)自殺觀念及行為，否認(rèn)情緒異常高漲，否認(rèn)幻覺妄想。于2017年7月5日于首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院心理科門診就診。

既往史：高脂血癥病史20年，口服瑞舒伐他汀鈣片20 mg qd；2型糖尿病病史4月，口服鹽酸二甲雙胍片0.5 g qd，維格列汀片50 mg bid；乙型肝炎病史4月；否認(rèn)高血壓病史。

個(gè)人史：吸煙史30年（30支/天），少量飲酒。大學(xué)文化，母親強(qiáng)勢(shì)，夫妻關(guān)系欠和睦，有一女體健，關(guān)系和睦。獨(dú)居。發(fā)病前個(gè)性特征急躁倔強(qiáng)、好勝心強(qiáng)。

家族史：患者母親家族中有糖尿病家族史，否認(rèn)精神疾病家族史。

查體：血壓130/80 mmHg，心率80次/分，律齊。雙側(cè)頸動(dòng)脈，鎖骨下未聞雜音。神經(jīng)系統(tǒng)檢查：意識(shí)清楚，言語(yǔ)不利，查體合作。雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射靈敏，無(wú)眼震，右側(cè)額紋及鼻唇溝變淺，示齒口角左偏，鼓腮右側(cè)漏氣，伸舌右偏，四肢肌力約5級(jí)，肌張力適中，指鼻試驗(yàn)（-），跟膝脛試驗(yàn)（-），雙側(cè)腱反射（+），雙側(cè)肢體深淺感覺基本對(duì)稱存在，雙側(cè)巴氏征（-），克氏征（-）。精神檢查：定位、定向準(zhǔn)確，接觸交談可，語(yǔ)速慢，反應(yīng)遲鈍，無(wú)錯(cuò)覺、幻覺，思維正常。行為得體與環(huán)境協(xié)調(diào)。注意力不集中，記憶力減退，計(jì)算力正常，情緒低落、緊張擔(dān)憂，存在消極觀念，自知力基本完整。

輔助檢查：頭顱磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）（2017-03-29）：左側(cè)腦室旁、顳葉、頂葉皮層下腦梗死，雙側(cè)腦室旁、半卵圓中心、顳枕葉、額、頂葉皮層下多發(fā)腔隙性腦梗死（圖1）。

神經(jīng)功能量表評(píng)分（2017-07-05）：改良Rankin量表（modified Rankin Scale，mR S）：1分；國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS）：3分。

精神狀態(tài)和認(rèn)知量表評(píng)分（2017-07-05）：漢密爾頓抑郁量表（Hamilton Depression Scale，HAMD）：31分；漢密爾頓焦慮量表（Hamilton Anxiety Scale，HAMA）：21分；蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表（Montreal Cognitive Assessment，MOCA）：28分。

睡眠量表評(píng)估（2017-07-05）：匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表（Pittsburgh sleep quality index，PSQI）：11分；失眠嚴(yán)重程度指數(shù)量表（Insomnia Severity Index，ISI）：19分；愛潑沃斯嗜睡量表（Epworth Sleepiness Scale，ESS）：6分；睡眠呼吸篩查報(bào)告（2017-07-05）：呼吸暫停與低通氣指數(shù)5.6，符合輕度呼吸睡眠暫停，阻塞性呼吸睡眠暫停。

圖1 磁共振成像檢查結(jié)果

診斷：

卒中后抑郁

缺血性卒中

雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)

大動(dòng)脈粥樣硬化性

2型糖尿病

脂代謝紊亂

乙型肝炎

輕度阻塞性睡眠呼吸暫停

治療過(guò)程及效果評(píng)估

藥物治療：給予抗血小板聚集、降脂穩(wěn)定斑塊、降血糖等治療，減少卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，如口服硫酸氫氯吡格雷片75 mg qd，鹽酸二甲雙胍片0.5 g tid，維格列汀片50 mg bid，瑞舒伐他汀鈣片20 mg qd。

給予患者生活方式指導(dǎo)、適度鍛煉、控制體重、側(cè)臥睡眠、心理疏導(dǎo)、囑家屬防范自殺風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)給予抗抑郁藥物治療：草酸艾司西酞普蘭10 mg/d（早飯后服藥），治療2周后癥狀稍有改善，將其加量至15 mg/d，治療1月后癥狀進(jìn)一步緩解，治療3個(gè)月后癥狀消失（HAMD=8分；HAMA=7分），開始減量為10 mg/d，繼續(xù)維持治療。為了減少草酸艾司西酞普蘭服用初期可能產(chǎn)生的不良反應(yīng)和改善患者睡眠，同時(shí)給予奧沙西泮15 mg/d（睡前15 min服藥）輔助睡眠，在第4周時(shí)已逐漸停用奧沙西泮。

心理和睡眠障礙的認(rèn)知行為治療：在藥物治療的同時(shí)進(jìn)行心理治療和睡眠障礙的認(rèn)知行為治療（cognitive behavioral treatment of insomnia，CBTI），其中心理治療以認(rèn)知行為治療（cognitive behavioral treatment，CBT）、支持性心理治療為主，每周訪談1次，共8周。

心理治療：首先分析可能造成患者卒中后抑郁（post-stroke depression，PSD）的原因：①患者對(duì)卒中缺乏了解，擔(dān)心復(fù)發(fā)，再加上近期同時(shí)發(fā)現(xiàn)了患有糖尿病和乙型肝炎，加重了患者對(duì)病情的恐懼，對(duì)自己的身體和生活能力產(chǎn)生擔(dān)憂，對(duì)未來(lái)感到迷茫，從而引起情緒低落。②患者性格急躁倔強(qiáng)、好勝心強(qiáng)，患病前是單位的主要領(lǐng)導(dǎo)，工作責(zé)任較重，患病后一時(shí)很難恢復(fù)正常工作，心理上有落差。③患者夫妻關(guān)系欠和睦，社會(huì)支持系統(tǒng)差，雖有父母可照顧患者，但患者認(rèn)為拖累了父母，心存內(nèi)疚。

心理治療的內(nèi)容：①傾聽、理解、共情、陪伴、支持患者，讓患者不再壓抑和隔離自己的負(fù)面情緒，充分表達(dá)自己的負(fù)面想法，這樣的表達(dá)有利于減輕患者心理上的痛苦。②向患者解釋卒中、抑郁、睡眠障礙的病因、主要癥狀、治療方法、預(yù)后等，使患者正確認(rèn)識(shí)疾病，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，堅(jiān)持康復(fù)。③給予患者心理支持，改善其不良認(rèn)知模式和信念，鼓勵(lì)其勇敢面對(duì)困境，接受現(xiàn)實(shí)困難和接納負(fù)面情緒，從而調(diào)整不良生活方式和負(fù)面想法，逐漸適應(yīng)疾病造成的生活轉(zhuǎn)變。④加強(qiáng)患者的運(yùn)動(dòng)及生活方式管理。建議進(jìn)行家庭治療，增強(qiáng)患者的社會(huì)支持系統(tǒng)。

睡眠障礙的認(rèn)知行為治療：針對(duì)患者的睡眠障礙問(wèn)題，在改善其抑郁情緒的基礎(chǔ)上，對(duì)患者進(jìn)行了CBTI治療。

CBTI治療共8次會(huì)談，每周1次，每次時(shí)間約60 min。第1次會(huì)談主要是與患者建立良好的治療關(guān)系，對(duì)睡眠狀況進(jìn)行個(gè)案概念化，確定患者適合CBTI，并給予患者睡眠日志，讓其記錄1周的睡眠狀況作為基線數(shù)據(jù)。

第2次會(huì)談總結(jié)患者睡眠日志，分析第1周基線數(shù)據(jù)：患者每天基本不喝茶、咖啡飲料和酒精；每天中午睡眠時(shí)間為83.3 min；晚飯后散步60 min；上床時(shí)間不固定，最早為10：00pm，最晚為1：00am，上床后會(huì)看電視、玩手機(jī)；起床時(shí)間不固定，最早為7：00am，最晚為10：50am；睡眠潛伏期為40.3 min，夜間醒來(lái)頻率2.9次，入睡后覺醒時(shí)間（total wake time，TWT）148.8 min，睡眠連續(xù)性差；總睡眠時(shí)間（total sleep time，TST）352.3 min，睡眠效率（sleep efficiency，SE）65.1%。

根據(jù)刺激控制療法（stimulus control therapy，SCT）和睡眠限制療法（sleep restriction therapy，SRT），設(shè)定了患者的治療計(jì)劃：①建立床和睡眠的條件反射，即不在床上看電視、玩手機(jī)，只用來(lái)睡覺。建立就寢時(shí)間和睡眠的條件反射，即上床時(shí)間、起床時(shí)間均固定，節(jié)假日也是如此。②將在床時(shí)間（time in bed，TIB）限制在TST，以提高SE。即TST（352.3+30）min（約6.5 h）設(shè)立為新的睡眠窗TIB，故定于患者服用奧沙西泮時(shí)間為12：15pm，上床時(shí)間為12：30pm，起床時(shí)間為7：00am。③夜里醒來(lái)的時(shí)間超過(guò)15 min時(shí)離開臥室，到客廳做放松訓(xùn)練，再次感到困倦時(shí)才回到臥室。④白天只能中午睡眠，且不能超過(guò)1 h。⑤幫助患者識(shí)別并矯正干擾睡眠的想法與信念，如預(yù)料失眠所帶來(lái)的焦慮，將失眠后果災(zāi)難化等。根據(jù)每周的睡眠日志，在每一次會(huì)談時(shí)都會(huì)進(jìn)行針對(duì)性調(diào)整，其中在第4次會(huì)談時(shí)已停掉了奧沙西泮；且根據(jù)SE＞90%，即可增加對(duì)總睡眠機(jī)會(huì)的滴定；在第6次會(huì)談時(shí)將上床時(shí)間提前至12：15pm；在第8次會(huì)談時(shí)將上床時(shí)間提前至12：00pm。

第8次會(huì)談時(shí)，患者的睡眠狀況改善明顯。每天中午睡眠時(shí)間為43.6 min。夜間睡眠：睡眠潛伏期縮短為10.3 min，夜間醒來(lái)頻率降低為0.7次，TWT縮短為31.4 min，TST增加為378.3 min，睡眠連續(xù)性好轉(zhuǎn)，SE提高至90.1%，患者睡眠質(zhì)量提高，早上不再感覺疲倦。

2 討論

PSD既與卒中腦損害及伴隨的認(rèn)知損害、功能殘疾、生活質(zhì)量下降等有關(guān)，又與既往情感障礙病史、人格特征、應(yīng)對(duì)方式、社會(huì)支持等社會(huì)心理因素有關(guān)，因此應(yīng)綜合運(yùn)用心理治療、藥物治療和康復(fù)訓(xùn)練等多種治療手段，可以達(dá)到最佳的治療效果[1]。本例患者在患病后給予了藥物治療、心理治療與CBTI的聯(lián)合治療，通過(guò)臨床和量表評(píng)估顯示，聯(lián)合治療后患者抑郁情緒、睡眠障礙效果改善明顯。

選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑（selective serotonin reuptake inhibitors，SSRIs）是目前用于治療PSD的一線藥物[2]。考慮到患者存在多種疾病，合用多種藥物，故選擇藥物配伍相互作用少，起效相對(duì)較快的草酸艾司西酞普蘭作為該患者的初始治療方案。

所有卒中患者都應(yīng)獲得個(gè)體化的心理支持、健康教育等[1]。PSD的心理治療主要包括支持性心理治療、CBT、人際心理治療等。心理治療主要是傾聽、理解、共情、陪伴、支持患者，讓患者能夠宣泄自己的負(fù)面情緒，給予他心理支持，改善其“非黑即白”“以偏概全”等不良的認(rèn)知模式和信念，逐漸適應(yīng)疾病造成的生活轉(zhuǎn)變，從而能重返社會(huì)，重建良好的社會(huì)關(guān)系，心理治療在PSD的治療中有著與藥物治療同等重要的作用。

CBTI是通過(guò)改變患者對(duì)睡眠的錯(cuò)誤認(rèn)知和不良生活行為習(xí)慣，以改善其睡眠狀況的方法，包括：SCT、SRT、睡眠衛(wèi)生教育、放松訓(xùn)練和認(rèn)知療法等。有研究顯示CBTI比藥物治療更安全，不存在藥物依賴性，具有較好的臨床療效。2016年美國(guó)內(nèi)科醫(yī)師協(xié)會(huì)在成人慢性失眠管理指南中推薦CBTI用于成人失眠患者的初始治療[3]。國(guó)外的一項(xiàng)薈萃分析研究共搜索了5個(gè)數(shù)據(jù)庫(kù)，納入了1162例患者，結(jié)果顯示雖然TST沒有增加，但CBTI的5種方法對(duì)改變患者的信念和睡眠行為是有效的[4]。國(guó)內(nèi)的薈萃分析研究顯示，對(duì)符合慢性失眠綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者，3個(gè)月時(shí)PSG及睡眠日記測(cè)量的睡眠參數(shù)中無(wú)論是主觀指標(biāo)還是客觀指標(biāo)，均顯示CBT組優(yōu)于用藥組，認(rèn)為CBT組開始優(yōu)于藥物組的時(shí)間為干預(yù)開始后2～3個(gè)月，起效時(shí)間慢，但持久作用優(yōu)于用藥組[5]。還有研究發(fā)現(xiàn)CBT是改善卒中后疲勞、睡眠質(zhì)量和抑郁的有效方法[6]。本病例中也顯示CBTI對(duì)改善患者失眠是有效、可行且無(wú)不良反應(yīng)的方法。

對(duì)PSD的患者早發(fā)現(xiàn)、早治療，且根據(jù)患者狀況選擇聯(lián)合應(yīng)用多種治療方法，特別要藥物治療聯(lián)合心理治療，可有效改善PSD的治療效果及預(yù)后。

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