張滿 靳智勇 王宇飛 那順 郭占林

食管癌是一種常見的消化道腫瘤[1]，患者因進(jìn)食困難、腫瘤消耗等原因，術(shù)前可能存在不同程度的營養(yǎng)不良；且高齡患者居多，即使術(shù)前各項(xiàng)營養(yǎng)指標(biāo)都處于正常水平，但由于患者的代償能力較低，在手術(shù)創(chuàng)傷及應(yīng)激反應(yīng)所引起的高分解代謝下，會增加營養(yǎng)不良的發(fā)生率和嚴(yán)重程度[2]。低營養(yǎng)會使切口感染、吻合口瘺、肺部感染等并發(fā)癥的發(fā)生率升高[3-5]。因此，食管癌患者術(shù)后的營養(yǎng)治療就顯得尤為重要[6]。

目前，食管癌術(shù)后營養(yǎng)途徑的選擇主要有腸內(nèi)和腸外兩種。研究表明[7-9]，腸內(nèi)營養(yǎng)相較于腸外營養(yǎng)可以更加安全、高效地為患者提供營養(yǎng)支持，降低患者的醫(yī)療費(fèi)用，尤其對于術(shù)后伴有嚴(yán)重并發(fā)癥的患者，腸內(nèi)營養(yǎng)可以長期高效地提供能量，患者的耐受性和依從性會更好。對于腸內(nèi)營養(yǎng)的途徑選擇，主要有空腸造瘺術(shù)和鼻十二指腸營養(yǎng)管置入術(shù)兩種。目前的研究對腸內(nèi)營養(yǎng)的途徑并未達(dá)成共識，但鼻十二指腸營養(yǎng)管相較于空腸造瘺來說更符合微創(chuàng)或無創(chuàng)理念，可避免造瘺口滲液、腹腔感染、腸扭轉(zhuǎn)以及腸梗阻等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。

Ivor-Lewis手術(shù)作為目前食管中下段癌的主流術(shù)式，由于解剖位置的限制，很難放置鼻十二指腸營養(yǎng)管。國內(nèi)有學(xué)者[10，11]在腹部操作時切開幽門放置營養(yǎng)管，這樣開放性操作增加手術(shù)污染的機(jī)會，且步驟煩瑣耗時長。國外有學(xué)者[12-14]選擇行空腸造瘺來實(shí)現(xiàn)術(shù)后腸內(nèi)營養(yǎng)。我們自2015年3月開始，采用新方法在術(shù)中放置鼻十二指腸營養(yǎng)管于空腸上段，避免了術(shù)中行空腸造瘺術(shù)，取得了良好的臨床效果，現(xiàn)報告如下。

對象與方法

一、 臨床資料

1. 資料來源：收集內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院胸外科2013年1月—至2016年12月期間單一手術(shù)組同一術(shù)者開展的117例食管癌手術(shù)患者的臨床資料，男性79例，女性38例；年齡38～79歲，平均(60.3±7.5)歲。其中，中段食管65例，下段食管鱗癌52例；術(shù)前行新輔助放化療、新輔助化療者9例。術(shù)前常規(guī)行胸、腹部增強(qiáng)CT，并經(jīng)胃鏡確診為食管鱗癌，肝腎功能等生化指標(biāo)無手術(shù)禁忌。所有患者均行Ivor-Lewis手術(shù)。①病例納入標(biāo)準(zhǔn)：中下段食管癌具有手術(shù)指征的患者；行食管癌Ivor-Lewis手術(shù)的患者。②病例排除標(biāo)準(zhǔn)：無法耐受手術(shù)的患者；左開胸行食管癌切除的患者。

2. 分組：2015年3月前行空腸造瘺患者共49例，稱為空腸造瘺組；2015年3月后采用新方法放置十二指腸營養(yǎng)患者共68例，稱為鼻十二指腸管組。

二、 方法

1. 營養(yǎng)管的放置方法：兩組患者均采用雙腔氣管插管復(fù)合靜脈全身麻醉，先取平臥位，自上腹部正中切口入腹，注意保護(hù)胃大彎血管弓，游離腹段食管及胃，上至食管裂孔處的食管下段，下至幽門管處，同時清掃腹腔各組淋巴結(jié)。不切斷腹段食管，用直線切割縫合器將胃切割為寬約4.5 cm的管狀胃，1號絲線間斷在直線切割縫合器切割的交界處全層縫合加固，并漿肌層包埋。

(1) 空腸造瘺組：腹腔操作結(jié)束時，造瘺組患者采用“空腸造瘺”套裝材料，腹壁穿刺點(diǎn)選定后，腹壁穿刺針刺入腹壁，造瘺管經(jīng)腹壁穿刺針管置入腹腔，退出并掰裂腹壁穿刺針，在距屈氏韌帶遠(yuǎn)側(cè)40 cm空腸處，用空腸穿刺針刺入空腸的對系膜緣肌層和黏膜層間，在黏膜下層潛行4～5 cm，自空腸穿刺針腔內(nèi)置入造瘺管入空腸，退出并掰裂空腸穿刺針，用50 ml注射器自造瘺管緩慢推入生理鹽水，同時向空腸內(nèi)推入造瘺管，置入長度>15 cm，固定空腸與造瘺管，空腸與腹膜四點(diǎn)縫合固定，腹壁外固定造瘺管，注意造瘺管局部不能成銳角，以免造瘺管不暢。腹腔操作結(jié)束后關(guān)腹?；颊咧匦聰[體位，取左側(cè)臥位，消毒鋪單后取右后外側(cè)切口第5肋間入胸，游離食管，清掃胸腔內(nèi)各組淋巴結(jié)，將管狀胃自膈肌食管裂孔上提至胸腔內(nèi)，用圓形吻合器行胸腔內(nèi)食管、管狀胃端側(cè)吻合，退出吻合器后，閉合吻合器置入處管狀胃切口，檢查吻合口滿意后，由麻醉醫(yī)師經(jīng)鼻推送胃管至膈肌上的管狀胃內(nèi)，手術(shù)結(jié)束關(guān)胸。

(2) 鼻十二指腸管組：由麻醉醫(yī)師經(jīng)鼻推送胃管、鼻腸管，胃管至膈肌上的管狀胃內(nèi)，術(shù)者以右手經(jīng)膈肌食管裂孔捏住腹腔內(nèi)的胃幽門，引導(dǎo)麻醉醫(yī)師將十二指腸營養(yǎng)管置入幽門遠(yuǎn)側(cè)10 cm以上的空腸內(nèi)，置入完成后，無菌生理鹽水用不帶針頭的輸液器直接接到營養(yǎng)管上靜脈滴注50 ml，可見靜脈滴注的鹽水流成一條直線。以上操作結(jié)束后，放置下胸管，關(guān)胸。術(shù)后用黏性較高的膠帶將胃管和鼻營養(yǎng)管雙重固定于鼻翼，同時用帶子固定胃管和鼻營養(yǎng)管，并系緊于頭部，防止管道脫落。

2. 觀察指標(biāo)：觀察兩組患者的營養(yǎng)管置入所需時間、與營養(yǎng)管相關(guān)并發(fā)癥(如咽部不適、惡心嘔吐、肺部感染、腸梗阻、吻合口瘺等)及其發(fā)生率。

三、 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

結(jié) 果

一、 兩組患者基線資料比較

統(tǒng)計(jì)學(xué)分析顯示，兩組患者的性別構(gòu)成、年齡、腫瘤位置以及腫瘤分期比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表1)。兩組患者術(shù)后TNM分期以中晚期居多，手術(shù)方式以腔鏡為主，胸腹腔粘連嚴(yán)重者采用開放手術(shù)。兩組患者均無住院死亡病例，也無術(shù)后出血和二次手術(shù)病例。

二、 兩組患者術(shù)中和術(shù)后相關(guān)指標(biāo)比較

術(shù)中鼻十二指腸管平均放置時間為(6.2±1.8)min，空腸造瘺管平均放置時間為(21.2±8.2)min，兩組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=14.62，P<0.05)。鼻十二指腸管組患者咽喉部不適發(fā)生率顯著高于空腸造瘺組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.875，P=0.015)。兩組患者在肺部感染、惡心嘔吐、吻合口瘺發(fā)生率等方面比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，且兩組患者均未發(fā)生術(shù)后胃排空障礙和急性胃擴(kuò)張?？漳c造瘺組患者術(shù)后有2例患者出現(xiàn)造瘺口滲液，其中1例經(jīng)換藥后好轉(zhuǎn)，另外1例滲液較多最終拔除造瘺管；鼻十二指腸管組術(shù)后有1例患者因煩躁自己拔除了胃管、十二指腸營養(yǎng)管(表2)。

表1 兩組患者一般資料比較

表2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n(%)]

討 論

在食管癌Ivor-Lewis術(shù)中，采用新方法放置鼻十二指腸營養(yǎng)管，置入時間較空腸造瘺的操作時間明顯縮短。鼻十二指腸營養(yǎng)管放置方法的關(guān)鍵在于：①術(shù)中游離胃遠(yuǎn)端時，要充分游離幽門和十二指腸側(cè)腹膜，提起幽門可達(dá)到食管裂孔處，以便在胸腔內(nèi)經(jīng)膈肌食管裂孔上提管狀胃時可輕松地捏住幽門，在“插秧” 式手法引導(dǎo)下插入營養(yǎng)管；②游離幽門附近時，止血要確實(shí)，最好用絲線結(jié)扎血管，以免擠捏幽門時出血；③營養(yǎng)管置入后，無菌生理鹽水用不帶針頭的輸液器直接接到營養(yǎng)管上靜脈滴注50 ml，若營養(yǎng)管在空腸內(nèi)，可見靜脈滴注的鹽水流成一條直線，同時可使?fàn)I養(yǎng)管內(nèi)充滿鹽水，防止?fàn)I養(yǎng)管被腸液或血液堵塞。

本研究表明，兩組患者術(shù)后總體并發(fā)癥發(fā)生率相當(dāng)，無死亡或需要再手術(shù)的病例。但空腸造瘺組有2例患者術(shù)后出現(xiàn)不全腸梗阻癥狀，另有1例因嚴(yán)重的瘺口滲液而停止腸內(nèi)營養(yǎng)。相關(guān)文獻(xiàn)[12-14]指出，空腸造瘺常見的管道相關(guān)并發(fā)癥包括營養(yǎng)管松動、脫落、堵塞等，也可出現(xiàn)管周瘺、腹腔感染、腸粘連、腸梗阻等較為嚴(yán)重的并發(fā)癥，其中有1%左右的患者需再次行剖腹手術(shù)，嚴(yán)重者可能危及生命，空腸造瘺總體并發(fā)癥發(fā)生率在1.5%～37%。因此，空腸造瘺管雖可在一定程度上避免鼻十二指腸管帶來的鼻咽喉不適，提高患者的耐受性，但其屬于有創(chuàng)操作，有一定的風(fēng)險，因此，我們在臨床應(yīng)用時要重視并預(yù)防其并發(fā)癥的發(fā)生。

鼻十二指腸管相對無創(chuàng)、放置方便、費(fèi)用低，經(jīng)自然腔道，拔除也簡單；缺點(diǎn)是患者會有鼻、咽部不適感，使用過程中易脫落[15]。為降低管道脫落率，我們采用黏性較高的膠帶將胃管和鼻營養(yǎng)管雙重固定于鼻翼，同時用帶子固定胃管和鼻營養(yǎng)管并系緊于頭部，本研究中僅有1例鼻十二指腸管組老年患者因術(shù)后躁動自行將胃管和營養(yǎng)管拔除，總體脫落率明顯低于文獻(xiàn)報道[16-18]。此外，為解決患者對鼻十二指腸管耐受性差的難題，作者將營養(yǎng)管與胃減壓管置于同一鼻孔，最大限度地減少患者的不適，提高患者的耐受性。以往有文獻(xiàn)[19]報道，留置鼻十二指腸營養(yǎng)管會增加肺感染的機(jī)會，因?yàn)楸鞘改c營養(yǎng)管會刺激鼻咽部，導(dǎo)致咳嗽、咳痰困難，使痰液積聚在肺部而加重肺部感染。本研究因術(shù)前對患者均進(jìn)行健康宣教，指導(dǎo)患者學(xué)會有效的咳嗽并加以練習(xí)，在術(shù)后第1天開始定時給予后背機(jī)械或人工輔助排痰，并指導(dǎo)和監(jiān)督患者進(jìn)行有效的咳嗽，所以本研究中兩組間肺部感染的發(fā)生率未見明顯差異。

本研究結(jié)果提示，新的鼻十二指腸營養(yǎng)管置入方法可方便快捷地應(yīng)用于食管癌Ivor-lewis術(shù)式中。在腸內(nèi)營養(yǎng)途徑的選擇上，作者的體會是鼻十二指腸營養(yǎng)管適用于：患者一般狀況好，無須長期腸內(nèi)喂養(yǎng)，無腹部手術(shù)史或預(yù)計(jì)腹腔粘連不嚴(yán)重，能充分游離幽門及十二指腸的患者；空腸造瘺適于：患者一般情況差，預(yù)計(jì)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高可能需要長期腸內(nèi)喂養(yǎng)的患者，或腫瘤分期較晚預(yù)計(jì)術(shù)后需行輔助放化療的患者。

綜上所述，本研究顯示食管癌Ivor-Lewis術(shù)中通過新的方法放置并固定鼻十二指腸營養(yǎng)管，與空腸造瘺相比手術(shù)時間更短、操作步驟更為簡便、并發(fā)癥更少，臨床效果良好，值得在以后的臨床實(shí)踐中推廣應(yīng)用。

參 考 文 獻(xiàn)

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