(南京醫(yī)科大學附屬蘇州市立醫(yī)院骨科 江蘇 蘇州 215001)

陸軍 沈文東 鄭偉偉（通訊作者）

隨著人口老齡化問題的加劇，因骨質(zhì)疏松入院治療的患者逐漸增加，中老年人尤其是絕經(jīng)后婦女容易發(fā)生絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥[1]。骨質(zhì)疏松后可自發(fā)性或輕度外傷而導致椎體骨折，其中骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折已成為骨科最為常見的疾病之一。經(jīng)皮穿刺椎體后凸成形術(shù)（PKP）是一種經(jīng)過椎弓根或椎弓根外向椎體內(nèi)注入骨水泥以維持椎體強度的手術(shù)方式，PKP手術(shù)創(chuàng)傷小、恢復快、止痛效果好、術(shù)后可早期下床活動等優(yōu)點，在臨床中已逐漸普及[2]。本研究回顧性分析我院2015年6月至2017年2月采用PKP治療骨質(zhì)疏松性壓縮性骨折83例患者臨床資料，通過分析術(shù)后患者疼痛和功能指數(shù)及影像學檢查，探索手術(shù)時機的選擇對于PKP術(shù)后療效的影響。

1.資料和方法

1.1 一般資料

選取83例胸腰段椎體骨質(zhì)疏松性壓縮性骨折患者作為研究對象，其中男29例，女性54例，年齡55～91歲。納入標準：（1）腰背部疼痛史或外傷史；（2）X線顯示椎體骨折；（3）MRI檢查顯示責任椎T1低信號和T2高信號。根據(jù)骨折發(fā)生距手術(shù)的時間，小于3周為新鮮骨折組（A組），大于等于3周為陳舊性骨折組（B組），A組52例，其中男性19例，女性33，年齡55～83歲。B組31例，其中男性10例，女性21例，年齡61～91歲。

1.2 方法

術(shù)前進行心肺功能、實驗室及影像學檢查，排除相關(guān)手術(shù)禁忌癥，對于自發(fā)性脊柱骨折患者應排除脊柱腫瘤可能。PKP手術(shù)采用全身麻醉，C臂機輔助定位，擴孔鉆穿過責任椎體椎弓根，刺入椎體后緣1/3處，拔出針芯后將擴張鉆頭鉆孔至椎體前緣1/3處，置入球囊，緩緩向球囊內(nèi)注入造影劑，在C臂機透視下進行擴張復位，復位滿意后取出球囊，緩慢向傷椎灌注骨水泥，待骨水泥完全凝固后拔出導管，透視觀察是否有骨水泥滲漏，壓迫止血、縫合傷口。術(shù)后24 h鼓勵患者下地行走，5天出院。術(shù)后予以抗骨質(zhì)疏松藥物治療，門診定期復查。

表1 二組患者VAS評分、ODI指數(shù)、椎體高度和Cobb’s角（±s）

* P＜0.05, VS 術(shù)前；# P＜0.05, VS A組

組別 例數(shù) 術(shù)前 術(shù)后3d 術(shù)后6個月 術(shù)后1年VAS評分 A組 52 8.6±1.7 3.1±0.8* 2.1±0.6* 2.0±0.7*B 組 31 7.8±1.1 3.4±0.9* 2.6±0.9* 2.3±0.6*ODI指數(shù) A組 52 77.6±6.9 35.8±4.6* 27.4±2.3* 26.3±1.9*B 組 31 75.9±7.1 36.1±3.9* 29.8±3.2* 25.7±2.7*椎體高度（mm） A組 52 13.9±2.5 24.6±2.6* 23.1±1.8* 22.4±2.2*B 組 31 11.6±3.1 17.2±1.8*# 15.5±0.9*# 15.1±1.4*#Cobb’s角（°） A組 52 30.6±5.8 10.6±2.7* 11.3±2.5* 11.6±1.7*B 組 31 31.9±6.1 18.3±3.4*# 19.2±3.1*# 19.7±1.9*#

1.3 觀察指標

術(shù)前、術(shù)后3d、術(shù)后6月及1年進行視覺模擬疼痛評分（VAS評分），Oswestry功能障礙指數(shù)（ODI指數(shù)），X線片檢查，記錄術(shù)前和術(shù)后椎體恢復的高度，Cobb’s角的測量采用Phillips的方法[3]。

1.4 統(tǒng)計學方法

所得數(shù)據(jù)采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進行處理，對A組和B組患者計數(shù)資料使用t檢驗或χ2檢驗，P＜0.05認為差異有統(tǒng)計學意義。

2.結(jié)果

術(shù)前A組平均椎體前緣壓縮（48.9±10.6）%；B組平均椎體前緣壓縮（46.7±9.9）%。二組患者在年齡、性別及椎體前緣壓縮上無顯著差異（P＞0.05）。所有患者均順利完成手術(shù)，術(shù)中未發(fā)生脊髓、神經(jīng)損傷，A組患者中有1例發(fā)生椎體間隙滲漏，B組患者有2例發(fā)生椎體前方滲漏，術(shù)后無特殊不適，未給予特殊治療。術(shù)后隨訪12～24個月，術(shù)后3d、6個月及1年A組、B組VAS評分、ODI指數(shù)較術(shù)前均顯著降低（P＜0.05），提示PKP手術(shù)能顯著改善新鮮或陳舊性骨折疼痛及功能指數(shù)，而A組與B組術(shù)后均無明顯統(tǒng)計學差異（P＞0.05）；術(shù)后3d、6個月及1年A組、B組椎體高度，較術(shù)前顯著提高（P＜0.05），而A組椎體高度均明顯高于B組（P＜0.05），提示PKP手術(shù)對于恢復新鮮骨折椎體高度更具優(yōu)勢；術(shù)后3d、6個月及1年A組、B組Cobb’s角，較術(shù)前顯著降低（P＜0.05），而A組Cobb’s角均顯著低于B組（P＜0.05），提示PKP手術(shù)在恢復新鮮骨折的胸腰椎前凸弧度更有優(yōu)勢。（見圖1，表1）

3.討論

隨著年齡的增加，成骨/破骨細胞平穩(wěn)出現(xiàn)紊亂，破骨細胞活性增強，導致骨密度降低和骨量的丟失。骨質(zhì)疏松癥高發(fā)于老年人，椎體是骨質(zhì)疏松癥主要的受累部位之一[1,4]。隨著骨量的丟失和骨密度的降低，脊柱椎體骨組織結(jié)構(gòu)隨之退變，從而使椎體承重力下降，即使輕度外傷，甚至自發(fā)情況下出現(xiàn)壓縮性骨折[5]。并且，中老年患者基礎(chǔ)代謝較差，儲備力弱，且往往合并高血壓、糖尿病及呼吸、循環(huán)系統(tǒng)慢性疾病，因此，對于此類患者除了有效恢復椎體高度，緩解責任傷椎引起的疼痛外，還要求治療方式創(chuàng)傷小，安全性高、手術(shù)時間短等[6]。非手術(shù)治療一般要臥床制動3～4個月，且長期制動不僅加速骨量丟失容易發(fā)生再次骨折，且臥床易并發(fā)呼吸、泌尿系統(tǒng)感染，嚴重時可危及生命[7]。傳統(tǒng)的手術(shù)治療主要是開放性手術(shù)治療，通過行內(nèi)固定支撐恢復椎體高度，然而骨質(zhì)疏松患者術(shù)后大多會發(fā)生內(nèi)固定切割作用，導致內(nèi)固定失敗，且開放手術(shù)方式創(chuàng)傷大，并發(fā)癥高，不能早起下床活動及需二次手術(shù)等缺點[8]。

圖1 二組患者手術(shù)前后影像學表現(xiàn)（箭頭表示骨折處，紅色箭頭表示陳舊性非責任椎體，綠色箭頭表示責任椎體）

PKP是目前治療老年骨質(zhì)疏松性壓縮性骨折首選手術(shù)方法，在治療椎體骨折方面具有如下優(yōu)勢：（1）手術(shù)療效明確，有效恢復椎體高度，顯著緩解責任椎體引發(fā)的疼痛，研究顯示，PKP可緩解70%～90%椎體骨折引發(fā)的疼痛[2,9]；（2）預后較好，可早起活動，恢復脊柱的正常序列關(guān)系，二次手術(shù)率低[10]。本研究中，PKP術(shù)后，各組患者在VAS評分、ODI指數(shù)、椎體高度和Cobb’s角均有明顯改善，提示PKP手術(shù)能顯著緩解疼痛，提高傷椎高度，增加胸腰部活動度。此外，新鮮骨折組和陳舊性骨折組在術(shù)后VAS評分和ODI指數(shù)上無顯著差異，而在術(shù)后椎體高度及Cobb’s角方面，新鮮骨折組顯著優(yōu)于陳舊性骨折組，提示PKP對于治療新鮮骨折具有更好的臨床療效。

PKP手術(shù)并發(fā)癥主要為骨水泥滲漏，包括向前方、椎間隙或后方滲漏，滲漏率在10%～15%之間[11,12]。陳舊性骨折是否需要行PKP手術(shù)目前仍存在爭議，對于已畸形愈合的椎體，若強行用骨水泥撐開椎體，容易造成再次骨折或骨水泥外滲[13]。本研究中，納入標準的陳舊性骨折在T2加權(quán)像中仍呈高信號，對于T2加權(quán)像未呈高信號的骨折未納入手術(shù)范圍，且本研究中A組患者中有1例發(fā)生椎體間隙滲漏，B組患者有2例發(fā)生椎體前方滲漏，三例患者術(shù)后隨訪均獲得滿意療效，未發(fā)現(xiàn)其他嚴重并發(fā)癥。

總之，PKP手術(shù)是一項安全、有效的手術(shù)方式，早期行PKP手術(shù)對術(shù)后椎體的解剖學復位更為理想。

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