張涵 張麗紅 黎宏 王潤蕾 游紅勇

(1崇州市人民醫(yī)院麻醉科 四川 崇州 611230)

(2崇州市人民醫(yī)院ICU 四川 崇州 611230)

(3崇州市人民醫(yī)院腎內(nèi)科 四川 崇州 611230)

(4崇州市人民醫(yī)院普外科 四川 崇州 611230)

中央導(dǎo)管置管常用于需要多次或長期靜脈輸液治療患者，比如晚期姑息性治療、化療、血透、介入治療、長期靜脈營養(yǎng)、血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)、自體干細(xì)胞移植患者，屬于密閉性裝置，其能夠減輕患者反復(fù)穿刺帶來的痛苦[1]。雖然中央導(dǎo)管置管利用價(jià)值較高，但部分患者可引起導(dǎo)管相關(guān)性血流感染，其不僅可消耗更多醫(yī)療資源，還可增加患者住院費(fèi)用，加重患者病痛，從而引起醫(yī)療糾紛，影響醫(yī)院的日后發(fā)展[2]。而本文在分析中央導(dǎo)管置管引起血流感染因素后，再進(jìn)行了相關(guān)護(hù)理對(duì)策，如下文所述。

1.資料和方法

1.1 資料

選取25例在2014年7月—2016年6月期間收治的發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)性血流感染患者作為本次實(shí)驗(yàn)人員。男性13例，女性12例，平均年齡為（76.98±4.19）歲，平均置管時(shí)間（54.15±8.65）小時(shí)，平均體重（55.19±4.33）kg。入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者均是在放置中央導(dǎo)管后，引起的血流感染；（2）患者均自愿加入本次研究；（3）患者均無精神障礙性疾病或精神家族史；（4）患者均無凝血功能障礙現(xiàn)象；（5）患者均能夠完整表達(dá)自我感受；（6）患者均無嚴(yán)重臟器功能受損現(xiàn)象。

1.2 方法

對(duì)高度懷疑為導(dǎo)管相關(guān)性血流感染者，需立即將導(dǎo)管拔除，且將導(dǎo)管尖端剪下5厘米（使用無菌剪刀），并將其送往實(shí)驗(yàn)室，進(jìn)行藥敏試驗(yàn)和細(xì)菌培養(yǎng)實(shí)驗(yàn)，同時(shí)還需明確相關(guān)診斷，比如藥敏實(shí)驗(yàn)和雙側(cè)血培養(yǎng)，對(duì)于仍無法確定者，還可進(jìn)行降鈣素原、C反應(yīng)蛋白、血常規(guī)等輔助診斷。

診斷標(biāo)準(zhǔn)：陽性診斷：對(duì)于疑似導(dǎo)管相關(guān)性血流感染患者，需進(jìn)行血培養(yǎng)或?qū)Ч芗舛伺囵B(yǎng)。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）分析不同置管部位、不同置管時(shí)間感染情況。（2）分析導(dǎo)管相關(guān)性血液感染的病原菌分布。（3）分析導(dǎo)管不同維護(hù)方法的感染情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

實(shí)施統(tǒng)計(jì)學(xué)SPSS 19.0軟件處理，當(dāng)對(duì)比值具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義時(shí)，用P＜0.05表示。

2.結(jié)果

25例患者中，12例因PICC導(dǎo)管引起的感染，8例因股靜脈引起的感染，4例因頸內(nèi)靜脈引起的感染，1例因鎖骨下靜脈引起的感染，由此可發(fā)現(xiàn)PICC導(dǎo)管是導(dǎo)致患者出現(xiàn)導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的主要原因之一。如表1所示。

表1 分析不同置管部位感染情況

25例患者中，1例發(fā)生在置管時(shí)間≤7天患者中，11例發(fā)生在置管時(shí)間7～30天患者中，8例發(fā)生在置管時(shí)間30～60天患者中，5例發(fā)生在置管時(shí)間＞60天患者中，由此可發(fā)現(xiàn)，置管時(shí)間越長，引起的感染幾率越大，即置管時(shí)間≤7天患者的感染幾率低于置管時(shí)間＞7天患者（P＜0.05）。如表2所示。

表2 分析不同置管時(shí)間的感染情況

25例患者中，13例為革蘭陽性菌感染，8例為革蘭陰性菌感染，4例為真菌感染，同時(shí)分析表格，可發(fā)現(xiàn)大部分患者是由革蘭陽性菌引起的導(dǎo)管相關(guān)性血液感染，組間相比感染率存在明顯差異性（P＜0.05）。如表3所示。

表3 分析導(dǎo)管相關(guān)性血液感染的病原菌分布

25例患者中，1例為全程住院維護(hù)，2例為定期返院維護(hù)，14例為外院維護(hù)或個(gè)體診所維護(hù)，8例為自行維護(hù)，對(duì)此分析表格，可發(fā)現(xiàn)全程住院維護(hù)引起的導(dǎo)管相關(guān)性血液感染幾率低于其他維護(hù)方式（P＜0.05）。如表4所示。

表4 分析導(dǎo)管不同維護(hù)方法的感染情況

3.討論

導(dǎo)管相關(guān)性血液感染發(fā)病機(jī)制主要與以下幾點(diǎn)相關(guān)：（1）腔內(nèi)途徑污染：經(jīng)研究統(tǒng)計(jì)，留置導(dǎo)管超過7天以上的患者，可增加感染幾率，同時(shí)其也是導(dǎo)致腔內(nèi)污染的主要原因之一，主要是由于護(hù)理人員在多次使用接頭時(shí)，未遵守?zé)o菌原則，導(dǎo)致細(xì)菌進(jìn)入導(dǎo)管內(nèi)，并形成定植，從而引起感染[3]；（2）腔外途徑污染：穿刺時(shí)寄生菌可沿著導(dǎo)管表面進(jìn)入體內(nèi)，從而出現(xiàn)遷移、繁殖現(xiàn)象，再加上大部分患者需長時(shí)間的置管，可導(dǎo)致細(xì)菌不斷釋放，且進(jìn)入血液中，最終導(dǎo)致感染[4]；（3）維護(hù)方式：若護(hù)理人員不重視維護(hù)方法，且責(zé)任心不強(qiáng)，可縮短導(dǎo)管置入時(shí)間，增加感染幾率。

為了降低導(dǎo)管相關(guān)性血液感染的發(fā)生，還需注意以下幾點(diǎn)：（1）導(dǎo)管放置期間護(hù)理：①操作前：讓患者認(rèn)識(shí)到置管的風(fēng)險(xiǎn)、重要性以及防控方法，做好宣傳知識(shí)工作，加強(qiáng)與患者溝通次數(shù)，取得患者配合，同時(shí)還需在操作間進(jìn)行空氣消毒，減少空氣內(nèi)菌落，從而在根本上控制感染源，除此之外，在對(duì)患者進(jìn)行接觸性護(hù)理時(shí)，需保證絕對(duì)的無菌觀念，做好七步洗手法，且佩戴帽子、口罩，以免病菌的傳播，還需保證材料質(zhì)量[5]；②操作時(shí)護(hù)理：首先常規(guī)消毒皮膚，以穿刺點(diǎn)為中心，進(jìn)行三次螺旋式消毒，且準(zhǔn)備快速、輕柔原則，保證一次性成功率，有研究表明，多次穿刺也可增加感染幾率[6]；③操作后護(hù)理：在置管成功后，需為患者講解靜脈導(dǎo)管的維護(hù)方法，增加患者自我保護(hù)意識(shí)，一旦發(fā)現(xiàn)貼膜內(nèi)潮濕或貼膜卷邊，還需立即更換，且在輸注完化療藥物、血制品、激素、脂肪乳、腸外營養(yǎng)大袋時(shí)，還需立即更換輸液皮條，從而減少血栓形成幾率和細(xì)菌污染幾率，為了延長導(dǎo)管使用時(shí)間，還需由經(jīng)驗(yàn)豐富、受過專業(yè)知識(shí)訓(xùn)練的護(hù)理人員負(fù)責(zé)導(dǎo)管的維護(hù)工作[7]；（2）加強(qiáng)專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)：需每月組間兩次小組培訓(xùn)會(huì)，讓護(hù)理人員掌握導(dǎo)管日后維護(hù)方法和穿刺成功技巧，減少臨床失誤率，同時(shí)還需加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員無菌觀念意識(shí)，從而在根本上控制感染源；（3）做好靜脈留置導(dǎo)管的維護(hù)：①按時(shí)更換穿刺點(diǎn)敷料，做好導(dǎo)管接頭、置入口的消毒，比如在每次輸液前后需使用乙醇和聚維酮碘消毒接頭和入口的肝素帽，且在進(jìn)行接觸性護(hù)理時(shí)，保持絕對(duì)的無菌觀念，對(duì)于出汗量較多患者，需縮短更換紗布敷料和透明敷貼的頻率；②縮短留置時(shí)間，保持導(dǎo)管通暢性：通過采用正確的封管方式和沖管方法，能夠保證管道的通暢性；（4）強(qiáng)調(diào)醫(yī)務(wù)人員的手衛(wèi)生：預(yù)防院內(nèi)感染的主要措施為洗手，比如通過使用消毒液擦拭雙手、佩戴無菌手套均可起到預(yù)防作用，從而降低院內(nèi)感染率，除此之外，還需做好交接工作，比如置管時(shí)間、位置以及封管時(shí)間。在俞群,唐春燕,王琛等學(xué)者的《218例兒科經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管置管相關(guān)并發(fā)癥分析及預(yù)防處理對(duì)策》[8]一文中，可發(fā)現(xiàn)加強(qiáng)預(yù)防處理措施的實(shí)施，能夠降低相關(guān)導(dǎo)管血流感染發(fā)生率。

總而言之，置管時(shí)間、置管位置、病原菌、維護(hù)方法均可導(dǎo)致導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的發(fā)生，為了降低感染幾率，還需加強(qiáng)管理對(duì)策。

[1]Johnson,P.T.,Christensen,G.,Lai,H. et al.Catheter insertion for intravenous (IV) contrast infusion in multidetector-row computed tomography (MDCT): Defining how catheter caliber selection affects procedure of catheter insertion, IV contrast infusion rate, complication rate,and MDCT image quality[J].Journal of computer assisted tomography,2014,38(2):281-284.

[2]閆虹,劉穎.預(yù)防CCU內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)性血流感染集束化管理的應(yīng)用研究[J].中國社區(qū)醫(yī)師,2016,32(15):196-197.

[3]宋曉薇.預(yù)防CCU內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)性血流感染集束化管理的應(yīng)用研究[J].航空航天醫(yī)學(xué)雜志,2016,27(5):660-661.

[4]Cavanna,L.,Civardi,G.,Mordenti,P. et al.Central venous catheter care for the patients with cancer: Ultrasoundguided insertion should be strongly recommended for internal jugular vein catheterization[J].Annals of oncology:official journal of the European Society for Medical Oncology,2013,24(11):2928-2929.

[5]丁秋平,葉志弘,黃玉桃等.細(xì)菌性肝膿腫區(qū)域動(dòng)脈灌注置管導(dǎo)管堵管的危險(xiǎn)因素分析及護(hù)理對(duì)策[J].護(hù)理與康復(fù),2015,14(1):57-59.

[6]吳小飛,談偉芬,詹曉雁等.經(jīng)外周靜脈穿刺置入中心靜脈導(dǎo)管患者置管過程中影響舒適度的原因及對(duì)策[J].中國基層醫(yī)藥,2017,24(4):518-521.

[7]吳子諭,劉美英,徐燦等.新生兒外周動(dòng)脈置管非計(jì)劃性拔管原因分析及護(hù)理對(duì)策[J].廣東醫(yī)學(xué),2015,23(6):976-978.

[8]俞群,唐春燕,王琛等.218例兒科經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管置管相關(guān)并發(fā)癥分析及預(yù)防處理對(duì)策[J].臨床與病理雜志,2016,36(11):1861-1867.