張樹棟

(北京大學(xué)第三醫(yī)院泌尿外科，北京 100191)

腎門區(qū)腫瘤一直以來都是屬于高度復(fù)雜的腫瘤，腹腔鏡保留腎單位手術(shù)存在較大的挑戰(zhàn)，對于一些特殊情況下的患者，如孤立腎、對側(cè)腎功能不全、雙側(cè)腎腫瘤、良性腫瘤、小腎癌等，保留腎單位手術(shù)還是可以使這部分患者獲益。對于腎門區(qū)腫瘤，如何選擇合適的患者行保留腎單位手術(shù)，在確保完整切除腫瘤的情況下，盡可能用微創(chuàng)的方式來保留腎臟，使患者獲得良好的治療效果，很有臨床實際意義。筆者報道過一種“3S+f”腎臟評分系統(tǒng)，用SIZE(腎內(nèi)腫瘤長徑)、SITE(腫瘤位置)、SIDE(腫瘤邊緣)以及FAT(腎周脂肪的厚度及黏稠度)來客觀、快速、簡單地評價腎部分切除手術(shù)的復(fù)雜程度，已得到有效的臨床推廣應(yīng)用[1-2]。腎門區(qū)腫瘤鄰近重要的腎臟血管及集合系統(tǒng)，不同位置其復(fù)雜情況差異性很大，以下就不同位置的腎門區(qū)腫瘤腹腔鏡保留腎單位手術(shù)的常見問題與對策做一些介紹。

1 腎門背側(cè)中央?yún)^(qū)腫瘤

1.1入路選擇對于腎臟背側(cè)的腫瘤，經(jīng)腹膜后途徑更易顯露腫瘤和阻斷腎動脈，對腹腔臟器干擾小；經(jīng)腹腔途徑雖可提供較大的操作空間，但縫合背側(cè)的創(chuàng)面存在一定困難。如圖1所示的腫瘤(圖1A、1B)，經(jīng)后腹腔途徑可以沿背側(cè)切開腎臟，將腫瘤剜除或切除，可以避開腎門處的血管，縫合腎臟創(chuàng)面時可以正手縫合，比較方便。后腹腔途徑一般推薦用4個Trocar，腋前線2個，腋中線1個，腋后線1個，在背側(cè)呈菱形分布(圖1C)。

1.2顯露腫瘤對于完全腎內(nèi)型的腫瘤，腎表面無明顯隆起，需要腔鏡下超聲來明確腫瘤位置及范圍，用B超探頭在腎臟表面確定切開點，然后切開腎臟，尋找腫瘤，必要時請臨床經(jīng)驗豐富的超聲科醫(yī)師上臺；另外，腋前線的Trocar可選擇10 mm，有利于從不同角度定位腫瘤。如果患者脂肪粘連嚴重，不易辨認腫瘤，可以用腔鏡下超聲判斷腫瘤的大致邊界后再行游離。

1.3切除腫瘤術(shù)中根據(jù)超聲判斷出腫瘤的位置，分別從左右手Trocar進入，不同角度確定腫瘤的內(nèi)側(cè)、外側(cè)、上界、下界，自鄰近腫瘤下界處剪開腎實質(zhì)，一般可以先剪開腎腫瘤邊緣的下1/2實質(zhì)，沿實質(zhì)向深方切除，剪至看清腫瘤邊緣后，開始沿腫瘤的輪廓梭形剪開腎實質(zhì)，用分離鉗或吸引器牽拉腫瘤邊緣的腎實質(zhì)，局部形成張力，然后沿腫瘤邊緣鈍性或銳性剝離，直至切開集合系統(tǒng)，助手持吸引器吸凈創(chuàng)面，盡量保留腎門部血管，可以沿腫瘤基底一直游離到遠端的邊界，腫瘤遠端鄰近血管處往往可以鈍性剝離下來。也可緊貼腫瘤包膜行腫瘤剜除術(shù)，動作輕柔，勿捅破腫瘤包膜，保證切緣的陰性即可(圖1D)。腫瘤體積較大、基底靠近集合系統(tǒng)時，術(shù)前可先置入輸尿管支架管，來減少尿漏的發(fā)生。對于完全腎內(nèi)型腫瘤，可以先沿背側(cè)正中線剖開腎臟，找到腫瘤的邊緣后再擴大切口為梭形切口(leaf resection technique)，便于暴露深部血管分布和集合系統(tǒng)，此種切口縫合創(chuàng)面時張力很小，腫瘤切破的風險降低。

1.4縫合創(chuàng)面剪除腫瘤時即應(yīng)設(shè)計好切口和創(chuàng)面，以便于重建創(chuàng)面。第一層縫合很關(guān)鍵，要避免漏縫集合系統(tǒng)和小動脈，不確切的地方可以重復(fù)縫合此處，推薦用3-0 Vloc倒刺可吸收線(針直徑26 mm)連續(xù)縫合，設(shè)計好縫合的角度和順序，一般自遠端向近端縫合比較方便，盡可能使腎臟創(chuàng)面對合減張，縫合時要避免將主要的動靜脈縫扎?？p合第二層時推薦用2-0 Vloc倒刺可吸收線(針直徑36 mm)連續(xù)縫合，縫合時注意避免用力上提拉縫線以切割腎臟，縫合有效的腎臟面積，避免針距過大，損失腎單位。術(shù)中應(yīng)盡可能地縮短腎熱缺血時間，通過在腎周注入冰水降溫等措施來保護細胞，以免腎小管變性壞死，造成腎臟永久性損傷。對于經(jīng)驗豐富的術(shù)者，第一層縫合滿意后可盡早開放腎動脈，但此時縫合時腎臟充血張力增大，易出血。對于一些體積大、完全占據(jù)腎中部的腫瘤，切除腫瘤后，可以將創(chuàng)面的上下極進行對合縫合，減少張力。應(yīng)盡量將腎動脈阻斷時間控制在30 min以內(nèi)，預(yù)計腎臟熱缺血時間過長或術(shù)者經(jīng)驗不夠者可以直接選擇開放手術(shù)。

圖1腎實質(zhì)內(nèi)中央?yún)^(qū)腫瘤影像學(xué)表現(xiàn)及手術(shù)方式

A:CT水平面;B:CT冠狀面；C:經(jīng)后腹腔入路套管示意圖;D:腎實質(zhì)內(nèi)中央?yún)^(qū)腫瘤剖面。

2 腎門腹側(cè)中央?yún)^(qū)腫瘤

2.1入路選擇對于腎門腹側(cè)腫瘤(圖2A、2B)，經(jīng)后腹腔途徑暴露腫瘤、縫合困難，即使旋轉(zhuǎn)腎臟仍然暴露困難，熱缺血時間增加，而且腎靜脈容易損傷。經(jīng)腹腔途徑操作空間大，可以直視下切除腫瘤及縫合腎臟，對腎血管的暴露與處理可在直視下完成。而且縫合時更符合人體力學(xué)原理，術(shù)者不易疲勞。穿刺位點的選擇：第1個穿刺點在臍上緣2 cm處，由此處放入10 mm穿刺器，腹腔鏡經(jīng)該通道進入腹腔;第2個穿刺點在鎖骨中線肋緣下2 cm，置入5 mm Trocar;第3個穿刺點選腋前線平臍水平，置入12 mm Trocar。在腋中線肋緣下放置第4個5 mm穿刺器幫助牽拉暴露(圖2C、2D)。如果選擇后腹腔入路，則需要將整個腎臟完全游離后才能獲得良好的暴露，對于腎周脂肪粘連嚴重的患者并不適用。

2.2暴露腫瘤腎門區(qū)腫瘤不管是完全中央?yún)^(qū)還是下極腫瘤，一定要先將輸尿管游離出來，避免誤傷。 盡可能將腫瘤周邊及腎門部的脂肪剔除，顯露腎血管在腎竇內(nèi)的分支，避免在切除腫瘤過程中損傷，如果切除腫瘤時需要處理這些分支血管，也可直視下處理。

若腎周脂肪皂化明顯，粘連嚴重，則可用術(shù)中超聲判斷腫瘤的大致邊界再行游離，可以保留腫瘤表面的脂肪，便于切除時牽拉。要考慮創(chuàng)面縫合時的需要，所以腫瘤周邊的脂肪要清除2 cm以上的范圍。

2.3切除腫瘤腫瘤的完整切除非常關(guān)鍵。對于如圖所示的腎門腹側(cè)腫瘤，推薦在腫瘤下緣0.5～1 cm處切開腎實質(zhì)，沿實質(zhì)向深方切除，直至切開集合系統(tǒng)，助手持吸引器吸凈創(chuàng)面，左手用無創(chuàng)鉗沿切緣將腫瘤向上方抬起，直視下可吸收夾或Hem-o-lok處理供應(yīng)腫瘤的分支動脈和靜脈。接著自腫瘤下方向腫瘤外側(cè)切除，然后轉(zhuǎn)向腫瘤上方切開腎實質(zhì)，邊切邊用無創(chuàng)鉗輕推腫瘤，慢慢將腫瘤自下方向上剝離，最后處理腫瘤靠近腎門近心端的位置，在距離腎臟腫瘤邊緣0.1～0.5 cm處用剪刀完整切除腫瘤(Down to Up Technique)(圖2E、2F、2G)。注意保護好腎靜脈在腎內(nèi)的分支，若不慎剪破，盡快直視下用Hem-o-lok夾閉或用4-0 Prolene 血管縫線縫合，一般不需同時阻斷腎靜脈。切除腫瘤后一定要檢查創(chuàng)面有無腫物殘留；創(chuàng)面見明顯血管斷端者，可用雙極電凝止血或縫合止血。腫瘤切除過程中還要注意保護輸尿管及其在腎盂內(nèi)的匯入處，避免剪斷輸尿管。

圖2腎門腹側(cè)腫瘤影像學(xué)表現(xiàn)及手術(shù)方式

A:CT水平位；B：CT冠狀位；C：經(jīng)腹入路套管位置；D：經(jīng)腹腔途徑切除；E：腫瘤大體標本正面；F：腫瘤大體標本基底面；G:腫瘤大體標本剖開面。

2.4縫合創(chuàng)面腫瘤切除后如果有腎靜脈的分支出血，裂口直徑較大時，無法用Hem-o-lok夾閉，應(yīng)用4-0 Prolene 血管縫線將血管斷端縫合。第一層縫合使用3-0 Vloc可吸收線(15 cm)連續(xù)縫合集合系統(tǒng)和部分小血管，盡可能使腎臟的創(chuàng)面向中央拉近。第二層縫合選用2-0 Vloc可吸收線(30 cm)，在縫線尾部打結(jié)，在結(jié)與針之間靠近結(jié)端上Hem-o-lok夾， 縫合時用Vloc線自腎門近心端縫起，自下向上縫合，將腎臟創(chuàng)面的下緣與上緣對合起來(Down to Up Technique)，此時為正手向夾針，縫合方便，連續(xù)縫合至腎門遠端后出針，出針處用兩枚Hem-o-lok固定。腎臟創(chuàng)面對合滿意，可以擠壓住創(chuàng)面內(nèi)的小血管?？p合時注意勿過深以免形成動靜脈瘺或縫住腎動脈或輸尿管，形成動脈狹窄或腎積水。腎臟的缺損處還可以用“V”或“C”形縫合技術(shù)[3-4]，一樣可以取得滿意的止血和對合效果，注意盡量保持針的方向由腎門向外穿過，減少對主要分支血管的擠壓。術(shù)中應(yīng)盡可能地縮短腎熱缺血時間，若術(shù)者縫合技術(shù)不熟練，也可直接選擇開放術(shù)式。

3 腎門上極腫瘤

3.1入路選擇腎門上極的腫瘤一般推薦經(jīng)后腹腔入路行腹腔鏡的腎部分切除術(shù)(圖3A～3D)，經(jīng)腹入路因為位置較深，有肝或脾臟的干擾，游離顯露腫瘤比較困難，縫合腎臟創(chuàng)面時腹腔鏡縫合角度不太方便；而后腹腔入路處理上極腫瘤會容易操作，腎上極腹側(cè)腫瘤后腹腔入路最容易進行切除腫瘤和正手縫合創(chuàng)面，腎上極背側(cè)腫瘤則多需通過旋轉(zhuǎn)腎臟來完成切除和縫合動作。

圖3腎門上極腫瘤CT及大體標本圖像

A、B、C：CT圖像；D：大體標本。

3.2暴露腫瘤一般來說，圖3所示的腎門腫瘤通常會有單獨的腎動脈來供應(yīng)，可以是單獨分支，也可是腎動脈主干分出，在游離時要盡可能將此供應(yīng)動脈游離出來，判斷清楚可以在切除腫瘤前即將此動脈結(jié)扎。如果供應(yīng)血管位于視野遠端或盲區(qū)，在阻斷前不易單獨游離出來，在剪除腫瘤時可以辨認出該腫瘤的主要供應(yīng)血管，直接用可吸收夾或Hem-o-lok阻斷。如果腫瘤主體位于腹側(cè)，后腹腔入路不易游離到腫瘤最遠的邊緣，需要將腎臟大部分游離，包括下極，使腎臟活動度增加，用輔助孔器械將腎臟壓向下方，或者將腎臟上極向背側(cè)旋轉(zhuǎn)角度，30°～180°不等，使腫瘤暴露于術(shù)者的視野下，切除和縫合操作都很方便。同樣方法，對于上極背側(cè)腫瘤，則需要將腎臟上極向腹側(cè)旋轉(zhuǎn)一定角度，使腫瘤轉(zhuǎn)至合適的術(shù)野下，方便切除和縫合。這種“腎臟旋轉(zhuǎn)技術(shù)”我們此前已有相關(guān)報道[5]。游離腫瘤遠端的邊界容易存在視野盲區(qū)，可以用無損傷鉗將腎臟上極壓向下方或背側(cè)，盡可能將腫瘤邊緣的脂肪清理干凈，顯露腫瘤的邊界。

3.3切除腫瘤切除的一般原則仍是沿腫瘤邊界實質(zhì)部分最多的部位切開，腎臟切開的部位需要根據(jù)腫瘤的形狀來選擇，圓形或橢圓形的腫瘤一般沿腫瘤邊界下緣0.5～1 cm處切開腎臟，繞腫瘤下1/2梭形切開腎臟，然后在腫瘤最下方沿切口逐漸切至腫瘤基底部，接著按照自下而上的順序，沿腫瘤基底部向上方剪開，此時輔助孔可以用無損傷鉗夾住腫瘤表面脂肪向上提拉腎臟，形成張力后，可以使腫瘤的基底部與正常腎實質(zhì)分開，此種向上提拉技術(shù)(Pull-up Technique) 尤其適用于囊性腫瘤，可以減少腫瘤被切破的幾率。腫瘤位置深、臨近集合系統(tǒng)者，可以直接切開集合系統(tǒng)，以辨認腫瘤基底部，降低將其切破的風險。在切除過程中，若見到明顯的腫瘤供應(yīng)血管，可以用Hem-o-lok直接夾閉。沿腫瘤基底部逐漸向上剝離至腫瘤最遠端時，此時已基本沒有腎實質(zhì)，遂可完整切除。如圖3所示的腫瘤設(shè)計切口時可以使腎臟的缺損處呈“V”形，縫合時缺損對合滿意，且張力小。對于占據(jù)大部分上極的腎門腫瘤，也可選擇腎上極切除術(shù)，此時創(chuàng)面的縫合會垂直于腎臟長軸，縫合距離短，熱缺血時間也會縮短。腎門腫瘤術(shù)中應(yīng)注意腫瘤周圍是否存在衛(wèi)星灶，發(fā)現(xiàn)時可一并切除，若發(fā)現(xiàn)多發(fā)衛(wèi)星灶或小靜脈內(nèi)癌栓，應(yīng)中轉(zhuǎn)為根治術(shù)。

3.4縫合創(chuàng)面腎門腫瘤切面的特點是血供比較豐富，集合系統(tǒng)常被剪開，所以第一層的縫合尤為關(guān)鍵，用3-0倒刺線先關(guān)閉集合系統(tǒng)，再去縫合肉眼可及的小血管，這層縫合還有減張的作用，應(yīng)盡可能使缺損的兩邊靠攏。如果整個上極被切除，創(chuàng)面較大，也可用2-0的倒刺線來縫合第一層。上極腫瘤的創(chuàng)面基本上可以用正手位縫合，如果缺損處方向不合適，也可旋轉(zhuǎn)腎臟，使之適合于正手夾針縫合，可以明顯提高縫合的效率。如果切面呈圓形，也可沿與腎臟長軸垂直的方向來縫合，縫合的有效距離短，創(chuàng)面縫合張力更低，效率更高。

4 腎門下極腫瘤

4.1入路選擇對于腎下極腫瘤，經(jīng)后腹腔途徑操作困難，多需反手持針縫合，技術(shù)熟練后可以克服學(xué)習曲線；經(jīng)腹腔途徑操作空間大，縫合腎臟時可以正手夾針縫合。手術(shù)入路的選擇需遵循術(shù)者的操作習慣，才能減少并發(fā)癥的發(fā)生。下面將重點介紹后腹腔途徑的技術(shù)要點。

4.2暴露腫瘤下極腫瘤一定要先將輸尿管游離出來，避免誤傷，輸尿管也是解剖標志，可以沿其尋找腎動脈和腫瘤。遇到脂肪多且厚的患者，更要仔細辨認輸尿管。如圖4所示的大體積腫瘤，需要將腎臟大部分游離，以便腎臟朝不同方向旋轉(zhuǎn)。要盡可能地把腫瘤與腎門血管的解剖關(guān)系呈現(xiàn)出來，若發(fā)現(xiàn)供應(yīng)腫瘤的分支血管，可以先行切斷。注意游離時辨認出十二指腸，以免誤傷。

4.3切除腫瘤如圖4所示的腫瘤，腎臟切開部位可以選在腫瘤背側(cè)邊緣0.5～1 cm處，斜向上方切開腎實質(zhì)，辨認腫瘤邊緣與腎竇脂肪的關(guān)系，一直向腎門方向剪開，可沿腫瘤外科包膜采用鈍銳性相結(jié)合方式將腫瘤基底部從腎竇脂肪淺面剝離，完整切除腎腫瘤及部分正常腎組織。必要時可以剪開集合系統(tǒng)，確保腫瘤基底部切除完整。也可自腎門處剪開腎實質(zhì)，剪斷腎動脈供應(yīng)下極的分支與腎靜脈的屬支，將整個腎下極切除，此時腎臟的橫斷面可沿與腎臟長軸垂直的方向來縫合，縫合的有效距離短，缺血時間也隨之縮短。

圖4腎門下極腫瘤CT及大體標本圖像

A、B:CT；C:CT矢狀位;D:大體標本。

4.4縫合創(chuàng)面下極位于腎門腹側(cè)的腫瘤可以旋轉(zhuǎn)腎臟，便于切除腫瘤，縫合時可將觀察鏡自腋中線移至腋后線來觀察，此時可以正手縫合腎臟的缺損。對于下極背側(cè)或騎縫于長軸處的腫瘤，縫合往往比較困難，可以采用反手縫合的方式，注意調(diào)整夾針的方向，使針尖可以垂直于缺損面的長軸進針，增加縫合效率。注意縫合第一層時不要過深，以免將重要血管或腎盞縫扎。在縫合時也要注意輸尿管的走行，以免將其誤扎。推薦的縫合次序為從遠及近、從內(nèi)到外，提拉縫線時注意用力均勻、輕柔，避免切割腎臟。

盡管保留腎單位的手術(shù)技術(shù)不斷在發(fā)展與改進[6-8]，不同類型的腎臟腫瘤行腹腔鏡腎部分切除術(shù)的難度差別仍然很大。徹底切除腫瘤和確切縫合是手術(shù)成功的關(guān)鍵，在此基礎(chǔ)上，再考慮縮短腎臟熱缺血時間。對于不同位置的腎門腫瘤行腎部分切除術(shù)，需要根據(jù)患者的實際情況和術(shù)者的經(jīng)驗選擇不同的入路和手術(shù)方式。對于孤立腎腫瘤、復(fù)雜的囊性腫瘤、腎臟多發(fā)腫瘤，直接選擇開放手術(shù)不失為一種安全、穩(wěn)妥的方式。

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