賈卓敏，馬 鑫，艾 星，黃慶波，艾 青，張 旭

(1.中國人民解放軍陸軍總醫(yī)院泌尿外科，北京 100700；2.中國人民解放軍總醫(yī)院泌尿外科，北京 100853)

腹腔鏡技術(shù)是20世紀(jì)醫(yī)學(xué)發(fā)展過程中重要的里程碑，具有創(chuàng)傷小、痛苦少、恢復(fù)快、效果好等優(yōu)點(diǎn)。而進(jìn)入21世紀(jì)，基于腹腔鏡技術(shù)的基礎(chǔ)，由美國Intuitive Surgical公司研發(fā)的達(dá)芬奇(DaVinci)機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)的推出，進(jìn)一步拓寬了微創(chuàng)手術(shù)的范疇，引領(lǐng)著微創(chuàng)手術(shù)的高新技術(shù)和前沿水平發(fā)展，微創(chuàng)外科進(jìn)入了機(jī)器人時(shí)代[1]。達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)自2000年開始投入臨床應(yīng)用開始，已經(jīng)在普外科、泌尿科、心血管外科、胸外科、婦科等眾多領(lǐng)域進(jìn)行應(yīng)用[2]，我國于2008年由解放軍總醫(yī)院率先引入后，在張旭教授的帶領(lǐng)下，將達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)與傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)在泌尿外科領(lǐng)域的應(yīng)用進(jìn)行了系統(tǒng)探索與有機(jī)結(jié)合，形成了我國泌尿外科的微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)特色。

達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)的優(yōu)勢主要體現(xiàn)在兩個(gè)方面，一是3D高清的視覺系統(tǒng)，在腹腔鏡端有兩個(gè)鏡頭，可實(shí)時(shí)采集2個(gè)同步畫面成像于控制臺的裸眼3D監(jiān)視器上，使術(shù)者對手術(shù)視野的感受等同于開放手術(shù)，優(yōu)于腹腔鏡手術(shù)的平面視野，其裸眼三維效果也優(yōu)于3D腹腔鏡系統(tǒng)，因?yàn)槠溏R頭的放大倍數(shù)為10～14倍，所以其對視野局部的放大可以更加精細(xì)。另外主刀對鏡頭的主動(dòng)控制及無顫動(dòng)感，更利于主刀思維的體現(xiàn)，降低了助手的勞動(dòng)強(qiáng)度。二是操控系統(tǒng)，首先是專用的器械具有7個(gè)自由度、可以540°轉(zhuǎn)動(dòng)的腕部關(guān)節(jié)，為手術(shù)帶來了無語倫比的靈活性，遠(yuǎn)優(yōu)于傳統(tǒng)腹腔手術(shù)；其次是可以過濾掉主刀的手部顫抖等無效動(dòng)作，使操作更加精確；再次是機(jī)械三臂的使用，使手術(shù)輔助器械更能貫徹主刀的意圖，且無操作疲勞；最后是機(jī)械臂的操作空間及力度，全面強(qiáng)于人手所能控制的力量及范圍。

在我們應(yīng)用達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)的過程中，始終在考慮到底其在泌尿外科的哪類手術(shù)中具有絕對優(yōu)勢呢？我們總結(jié)考慮認(rèn)為在如下手術(shù)中達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)相對傳統(tǒng)腹腔鏡技術(shù)而言，具有不可比擬的優(yōu)勢：①狹小空間內(nèi)重建類手術(shù);②縱深范圍內(nèi)復(fù)雜操作類手術(shù);③多維多角度縫合類手術(shù);④復(fù)雜腎腫瘤的限時(shí)類手術(shù);⑤巨大腹膜后腫瘤的分離手術(shù);⑥腔靜脈癌栓類手術(shù);⑦腹膜后淋巴清掃重要大血管周邊的精細(xì)手術(shù)。

狹小空間的重建類手術(shù)的典型代表是前列腺癌根治性切除術(shù)，為了達(dá)到前列腺癌根治的腫瘤無殘留、尿控及性功能保留等目標(biāo)，泌尿外科專家們始終在追求更加精細(xì)化的手術(shù)過程。我們團(tuán)隊(duì)在行機(jī)器人輔助腹腔鏡前入路前列腺癌根治術(shù)中，充分利用機(jī)器人的上述優(yōu)勢，在游離陰莖背深靜脈復(fù)合體(dorsal venous complex,DVC )時(shí)，通過切開盆底筋膜后，充分暴露尿道與DVC的側(cè)壁，應(yīng)用3臂抓鉗的牽拉顯露，準(zhǔn)確找到DVC與尿道前之間的無血管層面，我們查閱相關(guān)文獻(xiàn)，對這個(gè)間隙未見明確命名，我們稱其為D -U gap(the gap between dorsal vein complex and urethra)(圖1A)，用單極剪刀剪開D -U gap(圖1B)，應(yīng)用馬里蘭雙極鉗經(jīng)剪開的縫隙橫向游離D -U gap到達(dá)對側(cè)(圖1C)，將縫扎線牽回，在恥骨前列腺韌帶內(nèi)穿過(圖1D)，完整保留恥骨前列腺韌帶的情況下精準(zhǔn)結(jié)扎DVC(圖1E、1F)，在D -U gap之中游離，既不損傷DVC導(dǎo)致出血亦不會(huì)傷及尿道，為后續(xù)步驟創(chuàng)造清晰的視野。在如此狹窄空間的精細(xì)復(fù)雜操作，是普通腹腔鏡器械所無法完成的。在分離膀胱頸部時(shí)，通過牽拉尿管或者通過機(jī)械臂擠壓產(chǎn)生的組織形變來判斷前列腺與膀胱的分界。用單極剪刀從左至右均勻切開前列腺與膀胱分界處。在尿道的左側(cè)和右側(cè)壁沿著前列腺和膀胱的間隙繼續(xù)深入分離，直至整個(gè)膀胱頸尿道的底部完全貫通，做到徹底“管狀”保留膀胱頸部尿道組織(圖2A),最后完整離斷膀胱頸尿道(圖2B)[3]。在游離尖部尿道時(shí)，我們應(yīng)用馬里蘭鉗經(jīng)D -U gap提起DVC(圖2C)，在鉗子下緣離斷DVC，精確顯露尿道，保留最大尿道長度和恥骨前列腺韌帶(圖2D)，這樣既保證無前列腺尖部組織殘留，又保證了尿道周圍結(jié)構(gòu)及最大尿道長度，盡可能保留尿控功能。最后在膀胱頸部同尿道斷端吻合時(shí)，我們將前列腺韌帶、尿道斷端及膀胱后壁狄式筋膜前層精準(zhǔn)吻合重建(圖2E、2F)，最大可能保留控尿機(jī)制中涉及的解剖結(jié)構(gòu)。術(shù)后漏尿發(fā)生幾率極低。所以我們認(rèn)為機(jī)器人輔助腹腔鏡的前列腺癌根治術(shù)中，所有精細(xì)化的操作均為高清直視下操作，是真正達(dá)到了精準(zhǔn)外科的水平，使微創(chuàng)外科的水平得以提升。

圖1機(jī)器人精準(zhǔn)游離結(jié)扎DVC與尿道間隙

A：準(zhǔn)確找到D-U gap邊界；B：用單極剪刀剪開D-U gap；C：經(jīng)縫隙向?qū)?cè)游離D-U gap；D：將縫扎線牽回；在恥骨前列腺韌帶內(nèi)穿過；E、F：完整保留恥骨前列腺韌帶的情況下精準(zhǔn)結(jié)扎DVC。

圖2 機(jī)器人操作尿道的保留及重建

A：“管狀”保留膀胱頸部尿道組織；B：完整離斷膀胱頸尿道；C：經(jīng)D-U gap提起DVC；D：保留最大尿道長度和恥骨前列腺韌帶；E、F：尿道重建及膀胱前后壁重建。

對于復(fù)雜腎臟腫瘤的手術(shù)治療中，局限于傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)操作器械靈活性差等的局限，對于腫瘤大于4 cm的、生長位置距離腎動(dòng)靜脈、集合系統(tǒng)較近的，甚至深入腎竇內(nèi)緊貼腎臟血管的腫瘤(圖3A)，在傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)中基本選擇根治性切除手術(shù)，但如在孤立腎、雙腎腫瘤或者患者有強(qiáng)烈保留腎臟意愿時(shí)，保留腎單位手術(shù)則對術(shù)者是極大的挑戰(zhàn)，主要體現(xiàn)在：一是切除腫瘤時(shí)損傷動(dòng)靜脈及集合系統(tǒng)，需要行血管及集合系統(tǒng)的修補(bǔ)；二是腫瘤切除后，腎臟創(chuàng)面的縫合需要極高技巧；三是腎臟熱缺血的時(shí)間要求盡可能短，以減少腎功能的影響。我們在遇到這類腫瘤時(shí)，充分利用機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)的優(yōu)勢，結(jié)合應(yīng)用腎臟低溫灌注技術(shù)、虛擬現(xiàn)實(shí)三維成像技術(shù)(圖3B、3C)，術(shù)中精準(zhǔn)分離腫瘤(圖3D、3E)，成功完成了數(shù)十例復(fù)雜腎臟腫瘤的保留腎臟手術(shù)，為患者減輕了疾病的痛苦。

圖3機(jī)器人就復(fù)雜腎腫瘤的手術(shù)策略

A：完全內(nèi)生性腎竇腫瘤；B：虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)應(yīng)用；C：VR成像中腫瘤與動(dòng)靜脈及集合系統(tǒng)關(guān)系;D、E：術(shù)中剝離腫瘤情況。

腎盂輸尿管連接部狹窄(ureteropelvic junction obstruction，UPJO)是引起上尿路梗阻常見的臨床疾病，腎盂成形術(shù)是其治療主要方法。隨著泌尿外科微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡離斷式腎盂成形術(shù)逐漸取代了傳統(tǒng)的開放手術(shù)，術(shù)中需要對腎盂輸尿管狹窄處進(jìn)行裁剪，多維多角度縫合，手術(shù)難度較高，術(shù)者一直在解除梗阻及減少縫合過程中進(jìn)行平衡，不進(jìn)行太多范圍的積水腎盂壁的裁剪，使得患者術(shù)后復(fù)查時(shí)腎積水形態(tài)改變不明顯。而且臨床中約有20%的UPJO患者合并有腎結(jié)石[4]。因腹腔鏡器械的局限，合并有結(jié)石的UPJO患者往往不能同期處理結(jié)石，患者需行二次手術(shù)，增加了患者痛苦。另外還有一些第一次UPJO手術(shù)失敗需再次行腎盂成型術(shù)的患者，由于腎臟周圍組織的粘連，對再次手術(shù)造成極大困難，有時(shí)不得不采用開放手術(shù)。各個(gè)機(jī)器人手術(shù)中心也在探索機(jī)器人輔助腹腔鏡腎盂成型術(shù)的相關(guān)經(jīng)驗(yàn)[5-6]，認(rèn)為機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)對于腎盂成形術(shù)具有一定優(yōu)勢。我們中心在應(yīng)用機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)時(shí)，針對不同情況下的UPJO，充分利用機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)的優(yōu)勢，總結(jié)了一套腎盂成形術(shù)的經(jīng)驗(yàn)。一是對于第一次手術(shù)的患者，我們利用機(jī)器人靈活的手臂系統(tǒng)，在符合離斷式腎盂成形手術(shù)要求的前提下，充分裁剪腎盂壁，改善術(shù)后腎盂形態(tài)，可以達(dá)到腎積水消失的外觀，使患者滿意度增加。二是離斷的輸尿管與腎盂壁的對位縫合，在機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)高清3D視野下，利用靈活的機(jī)器手腕，可以做到精準(zhǔn)對位、針距均等、縫合確實(shí)(圖4A)。因?yàn)榭p合的牢靠，術(shù)后可早期拔出引流管，減少患者的住院時(shí)間。三是對合并結(jié)石的UPJO患者，我們在基于上述兩點(diǎn)的基礎(chǔ)上，應(yīng)用三臂的ProGrasp抓鉗，行腎盂及各個(gè)腎盞探查取出結(jié)石(圖4B、4C)，可同期處理UPJO合并的結(jié)石，減少患者二次手術(shù)的痛苦[7]。四是對于二次甚至三次UPJO的患者，其特點(diǎn)為腎盂輸尿管連接部因既往手術(shù)導(dǎo)致粘連明顯，不易分離，腎盂輸尿管活動(dòng)度受限導(dǎo)致重建困難。我們充分利用機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)的高清視野及精巧的手臂優(yōu)勢，仔細(xì)分離粘連組織，充分裁剪腎盂壁及剪除狹窄段輸尿管，利用牽引固定、下降腎臟等方法降低吻合張力，精準(zhǔn)對位縫合，近半年十余例病例均取得良好效果。

圖4利用機(jī)器人的優(yōu)勢行UPJO合并結(jié)石的同期處理

A：精準(zhǔn)對位縫合；B：探查腎盞；C：取出結(jié)石。

鑒于本文篇幅所限，各類手術(shù)不再贅述，綜合上述經(jīng)驗(yàn)，我們認(rèn)為達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)相比傳統(tǒng)腹腔鏡技術(shù)，由于其出色的視頻系統(tǒng)及靈活的操作系統(tǒng)優(yōu)勢，可以完成很多傳統(tǒng)腹腔鏡技術(shù)不能完成的手術(shù)，降低了高難度手術(shù)的操作風(fēng)險(xiǎn)，對微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展起到了變革性的作用，為患者的治療帶來了福音。

參考文獻(xiàn)：

[1] 張旭，丁強(qiáng).機(jī)器人技術(shù)的沿革與展望[J].微創(chuàng)泌尿外科雜志，2013，2(04)：225-226.

[2] 金振宇.中國達(dá)芬奇手術(shù)機(jī)器人臨床應(yīng)用[J].中國醫(yī)療器械雜志，2014，38(1)：47-49.

[3] 艾青，李宏召，馬鑫，等.機(jī)器人輔助腹腔鏡前列腺根治性切除術(shù)中尿控和性功能保留的關(guān)鍵手術(shù)技巧[J].微創(chuàng)泌尿外科雜志，2017,6(01):59-61.

[4] BERKMAN DS，LANDMAN J，GUPTA M.Treatment outcomes after endopyelotomy performed with or without simultaneous nephrolithotomy：10-year experience[J].J Endourol，2009,23(9):1409-1413.

[5] 周駿，梁朝朝，方衛(wèi)華，等.機(jī)器人輔助腹腔鏡腎盂輸尿管離斷成形術(shù)的初步經(jīng)驗(yàn)(附21例報(bào)告) [J].微創(chuàng)泌尿外科雜志，2017,6(01):43-47.

[6] 蔣昊，劉光香，趙曉智，等.機(jī)器人輔助經(jīng)腹腹腔鏡與傳統(tǒng)經(jīng)腹腹腔鏡腎盂輸尿管成形術(shù)治療腎盂輸尿管連接部梗阻的臨床對照研究[J].現(xiàn)代泌尿外科雜志，2017,22(07):495-499.

[7] 賈卓敏，時(shí)京，陳光富，等.機(jī)器人輔助腹腔鏡技術(shù)同期處理UPJO合并繼發(fā)結(jié)石病例的臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)[J].臨床泌尿外科雜志，2017,32(02):105-108.