余 純(綜述) 朱 珠 韓 翔(審校)

(復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 上海 200032)

頸動(dòng)脈粥樣硬化狹窄及其相關(guān)的血栓形成、栓子脫落是卒中的主要原因之一。在西方國家約10%腦梗與嚴(yán)重頸動(dòng)脈狹窄相關(guān)[1]。無癥狀、頸動(dòng)脈狹窄>50%的患者卒中率僅為0.93%[2]。而對(duì)于6個(gè)月內(nèi)有同側(cè)的短暫性腦缺血發(fā)作、單眼黒曚或缺血性卒中等缺血事件的癥狀性頸動(dòng)脈狹窄患者,5年內(nèi)卒中再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)超過20%[3]。

頸動(dòng)脈支架植入術(shù)(carotid artery stenting,CAS)是治療頸動(dòng)脈粥樣硬化狹窄的重要手段,較頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)(carotid artery endarterectomy,CEA)創(chuàng)傷性更小。2012年,Cochrane發(fā)表了頸動(dòng)脈球囊血管成形術(shù)及頸動(dòng)脈支架治療頸動(dòng)脈狹窄的Meta分析[4],共納入16項(xiàng)研究,包含7 572名患者,CAS和CEA對(duì)于卒中的長期預(yù)防效果(同側(cè)卒中再發(fā))相當(dāng)(OR=0.93,95% CI:0.60～1.45)。

圍術(shù)期并發(fā)癥是影響頸動(dòng)脈狹窄患者長期預(yù)后的重要因素。從目前的臨床試驗(yàn)結(jié)果看,CAS對(duì)于致殘性卒中再發(fā)的長期預(yù)防效果與CEA類似,區(qū)別主要在圍術(shù)期[5-8]:CAS圍術(shù)期任意卒中尤其是非致殘性卒中的發(fā)生率較高[4],而CEA則存在更高的圍術(shù)期心梗風(fēng)險(xiǎn)及局部顱神經(jīng)損傷的風(fēng)險(xiǎn)[9-11]。由此可知圍術(shù)期并發(fā)癥是影響頸動(dòng)脈狹窄患者長期預(yù)后的重要因素。在進(jìn)行頸動(dòng)脈狹窄患者治療決策時(shí),圍術(shù)期并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)作為臨床醫(yī)師決策的重要參考因素。對(duì)于CAS圍術(shù)期并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)高而CEA圍術(shù)期并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)較低的患者,應(yīng)推薦其行CEA,對(duì)于CAS圍術(shù)期并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)較低的患者,CAS可減少心梗的發(fā)生率及局部創(chuàng)傷。

如何評(píng)估頸動(dòng)脈手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)呢？圍術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型是一個(gè)重要的工具。CEA的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估已經(jīng)寫入英國第4版國家卒中臨床指南[12],而CAS目前尚無廣泛使用的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型,本文將目前國外已發(fā)表的CAS圍術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型進(jìn)行綜述。

文獻(xiàn)報(bào)道的模型概述

CHAS評(píng)分 Hofmann等[13]在2006年提出的模型只有5個(gè)評(píng)測(cè)項(xiàng)目(表1),其中年齡及癥狀性頸動(dòng)脈狹窄是目前比較公認(rèn)的CAS圍術(shù)期危險(xiǎn)因素[14-15],控制不佳的糖尿病、對(duì)側(cè)狹窄≥50%、潰瘍型斑塊也是較多文獻(xiàn)報(bào)道的圍術(shù)期并發(fā)癥危險(xiǎn)因子[16-18]。我們將該模型簡(jiǎn)稱為“CHAS模型”即:對(duì)側(cè)狹窄≥50%(C)、HbA1C>7%(H)、年齡≥80歲(A)、癥狀性頸動(dòng)脈狹窄/斑塊潰瘍(S)。用于建立模型的樣本來自單中心,樣本量較少,模型預(yù)測(cè)能力只達(dá)到中等水平。但這些項(xiàng)目較為常見,可以覆蓋臨床上大部分患者,且評(píng)價(jià)較為簡(jiǎn)便,可以作為神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師臨床決策的輔助工具。

CAPTURE評(píng)分 Gray等[19]利用CAPTURE研究的結(jié)果,提出圍術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)的相關(guān)因素為年齡、臨床癥狀、需預(yù)擴(kuò)及多根支架治療,但CAPTURE研究只使用Abbott頸動(dòng)脈支架和栓子保護(hù)裝置,納入人群中癥狀性頸動(dòng)脈狹窄的比例較低,缺少確定血管病變程度與性質(zhì)的相關(guān)輔助檢查,癥狀性患者比例過少,且該研究未提供模型的預(yù)測(cè)能力。

SIENA評(píng)分 Setacci等[18]在2010年提出了一個(gè)命名為“SIENA”的頸動(dòng)脈支架圍術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型,模型的敏感性及特異性均較高,納入人群中癥狀性頸動(dòng)脈狹窄比例達(dá)43.8%,但該模型進(jìn)行評(píng)估的項(xiàng)目多達(dá)14項(xiàng)(表1),包括患者相關(guān)因素(心臟疾病、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、糖尿病),病灶相關(guān)因素(病灶鈣化、病灶潰瘍、再狹窄、病灶長度≥15 mm、頸內(nèi)動(dòng)脈開口處病灶),操作相關(guān)因素(Ⅲ型主動(dòng)脈弓、牛型主動(dòng)脈弓、主動(dòng)脈弓鈣化、需要預(yù)擴(kuò)、手術(shù)時(shí)間≥30 min)和手術(shù)者因素(CAS手術(shù)經(jīng)驗(yàn)<50例是危險(xiǎn)因素,而CAS手術(shù)經(jīng)驗(yàn)>100例則是保護(hù)因素),研究者還對(duì)這些因素進(jìn)行了危險(xiǎn)程度的加權(quán)(表2)。利用SIENA評(píng)分進(jìn)行評(píng)估,要求評(píng)估者具有良好的影像學(xué)評(píng)估技巧,且涉及手術(shù)技巧及手術(shù)預(yù)估,更適宜外科醫(yī)師進(jìn)行術(shù)前評(píng)估,而對(duì)于內(nèi)科醫(yī)師,SIENA評(píng)分中的一些項(xiàng)目是難以進(jìn)行評(píng)估,如是否需要預(yù)擴(kuò)、手術(shù)時(shí)間估計(jì)、手術(shù)者經(jīng)驗(yàn)等項(xiàng)目。

SAPPHIRE評(píng)分 SAPPHIRE研究是一個(gè)針對(duì)頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)高?；颊哌M(jìn)行CAS的研究,Wimmer等[20]通過對(duì)SAPPHIRE研究人群的分析,提出了一個(gè)CAS圍術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型,模型包含了10個(gè)項(xiàng)目(表1),由于納入人群為頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)高危患者,且模型中包含許多臨床上比較罕見的項(xiàng)目如透析治療、需心臟手術(shù)、頸動(dòng)脈畸形等,這個(gè)模型對(duì)于普通CAS患者是否具有良好的預(yù)測(cè)力仍有待驗(yàn)證。

NCDR CAS評(píng)分 Hawkins等[21]提出的模型是基于NCDR CARE隊(duì)列的數(shù)據(jù),NCDR CARE隊(duì)列是美國國家心血管數(shù)據(jù)登記(National Cardiovascular Data Registry,NCDR)的一部分,納入了因頸動(dòng)脈狹窄而進(jìn)行CEA或CAS的患者,其中大部分為無癥狀頸動(dòng)脈狹窄,研究者分析了與圍術(shù)期卒中或死亡相關(guān)的因素,提出了一個(gè)包含6個(gè)項(xiàng)目的評(píng)分模型,并根據(jù)其危險(xiǎn)程度附以不同的分值,根據(jù)不同年齡段給予不同的評(píng)分(表1,表3)。模型達(dá)到了中等的預(yù)測(cè)力:對(duì)于評(píng)分≥6分的患者,圍術(shù)期卒中/死亡率>3%;而評(píng)分≥10分的患者,圍術(shù)期卒中或死亡率>6%。這個(gè)模型是基于一般手術(shù)患者登記數(shù)據(jù),其研究樣本可能更具有代表性,其結(jié)論推廣至普通臨床患者可能更準(zhǔn)確,但這個(gè)模型對(duì)于中國人群是否具有同樣的預(yù)測(cè)力需要進(jìn)一步研究。

MACCE風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型 MACCE風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型[22]是一個(gè)基于中國人群的CAS圍術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型。這個(gè)模型的病例基于單中心隊(duì)列,其中癥狀性頸動(dòng)脈狹窄比例達(dá)65.76%,建模樣本量為403例,未設(shè)置驗(yàn)證組。該模型的主要項(xiàng)目為:年齡≥70歲(5分),潰瘍性斑塊(3分),嚴(yán)重頸動(dòng)脈狹窄(3.5分),雙側(cè)頸動(dòng)脈支架植入(5分)及CAS后血流動(dòng)力學(xué)抑制(6分)。由于模型未設(shè)置獨(dú)立驗(yàn)證組,其有效性有待更多臨床數(shù)據(jù)驗(yàn)證。

除了上述6個(gè)模型,尚有2個(gè)模型在此不作詳述。一個(gè)是Fanous等[23]提出的BRASS模型(表1),其構(gòu)建模型的樣本量較小(僅為221人),圍術(shù)期事件少(15例),分析因素多(7個(gè)),且未對(duì)影響CAS的重要因素——年齡進(jìn)行分析。另一個(gè)是Touzé[24]提出的SCAR評(píng)分,該評(píng)分用于挑選CAS圍術(shù)期并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)與CEA相當(dāng)?shù)娜巳骸?/p>

表1 CAS風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型匯總Tab 1 Summarization of CAS risk score

AUC:Area under curve;CAS:Carotid artery stenting;CEA:Carotid artery endarterectomy;Se:Sensitivity;Sp:Specificity;TIA:Transient ischemia attack;MI:Myocardial infarction;NIHSS:National Institute of Health stroke scale.

各個(gè)模型的實(shí)用性分析目前尚無臨床數(shù)據(jù)對(duì)這6個(gè)模型進(jìn)行分析比較。可以從樣本代表性、模型構(gòu)建方法、模型預(yù)測(cè)能力等方面對(duì)這些評(píng)分模型的臨床效用進(jìn)行分析。這6個(gè)模型分別稱為CHAS[13]、SIENA[18]、CAPTURE[19]、SAPPHIRE[20]、NCRD CAS[21]及MACCE[22]。

模型樣本的代表性 從模型取樣與臨床患者實(shí)際情況看,6個(gè)模型均包括了癥狀性及無癥狀頸動(dòng)脈狹窄人群,其中基于單中心隊(duì)列數(shù)據(jù)的有3個(gè)(CHAS、SIENA及MACCE),基于單種支架及保護(hù)裝置的登記隊(duì)列1個(gè)(CAPTURE),基于單支架臨床試驗(yàn)1個(gè)(SAPPHIRE),基于國家級(jí)登記數(shù)據(jù)庫1個(gè)(NCRD CAS),值得注意的是CAPTURE研究及SAPPHIRE研究均使用單一支架,且納入人群均為含有CEA高危因素的患者。從人群代表性考慮,NCRD CAS模型的人群可能最能反映臨床的實(shí)際情況,但這些樣本都是基于西方人群。MACCE模型的數(shù)據(jù)來源于單中心,是6個(gè)模型中唯一一個(gè)來源于中國人群的模型,對(duì)于中國人群具有一定臨床參考價(jià)值。

模型構(gòu)建的方法 從數(shù)據(jù)收集看,CHAS、SIENA及MACCE均為單中心的數(shù)據(jù)庫,其中CHAS及SIENA圍術(shù)期事件的評(píng)估由獨(dú)立的神經(jīng)科醫(yī)師完成,而MACCE通過電話隨訪。SAPPHIRE的事件由獨(dú)立的評(píng)估委員會(huì)判斷而CAPTURE研究也在30天進(jìn)行神經(jīng)科評(píng)估,NCDR CAS評(píng)分是基于既成的數(shù)據(jù)庫,故存在某些評(píng)估項(xiàng)目的數(shù)據(jù)不完整,事件的確立也基于治療醫(yī)師的判斷。從評(píng)價(jià)結(jié)局的客觀性及可靠性而言,CHAS、SIENA及SAPPHIR更佳。從模型的構(gòu)建看,CHAS、CAPTURE及MACCE未提供驗(yàn)證組。SAPPHIRE模型則通過 對(duì)樣本進(jìn)行多次隨機(jī)抽樣(bootstrapping算法)進(jìn)行模型的驗(yàn)證。而SIENA評(píng)分及NCRD CAS評(píng)分首先設(shè)定建模人群與驗(yàn)證人群,其模型的可重復(fù)性可能更佳。

表2 SIENA CAS風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型 [18]Tab 2 SIENA CAS risk score model [18]

表3 NCDR CAS風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型 [21]Tab 3 NCDR CAS risk score system [21]

The risk of peri-procedural stroke or death was>3% for score ≥6 and >6% for score≥10.

模型的預(yù)測(cè)能力 提供AUC的模型有4個(gè),其中MACCE預(yù)測(cè)能力最佳(AUC為 0.875),但MACCE的ROC曲線繪制是來源于模型構(gòu)建人群,其余預(yù)測(cè)能力均為中等(AUC均約為0.7),CAPTURE未提供模型的ROC曲線,SIENA評(píng)分給出了模型的敏感性和特異性。根據(jù)SIENA評(píng)分的危險(xiǎn)度分級(jí),我們可以計(jì)算模型的預(yù)測(cè)能力,根據(jù)SIENA評(píng)分對(duì)于高危組的界定(圍術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)>3%),敏感性為0.82,特異性為0.79,可計(jì)算出對(duì)于SIENA評(píng)分為高危組的患者,其陽性預(yù)測(cè)值僅有10.8%,而對(duì)于評(píng)分為中低危(≤3%)的患者,其陰性預(yù)測(cè)值可高達(dá)99.2%。這是因?yàn)楦鱾€(gè)模型的危險(xiǎn)度分層標(biāo)準(zhǔn)是基于目前指南的推薦,即對(duì)于癥狀性頸動(dòng)脈狹窄≥50%的患者,圍術(shù)期并發(fā)癥要求控制在6%以下,而無癥狀頸動(dòng)脈狹窄≥70%的患者,圍術(shù)期并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)要求控制在3%以下,故這些模型多以3%或6%作為高危標(biāo)準(zhǔn)。在這一低概率的條件下,這些模型具有較低的陽性預(yù)測(cè)值和較高的陰性預(yù)測(cè)值。

臨床運(yùn)用在臨床使用CAS評(píng)分過程中,評(píng)分低的患者進(jìn)行CAS的安全性較高(陰性預(yù)測(cè)值高),而對(duì)于評(píng)分高者,其實(shí)際手術(shù)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)不一定很高(陽性預(yù)測(cè)值低)。在這種情況下,我們對(duì)于具有手術(shù)指征而CAS圍術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分為低危的患者,可以推薦CAS治療,而對(duì)于CAS圍術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分為高危的患者,則應(yīng)進(jìn)一步進(jìn)行臨床的分析,比如進(jìn)行CEA的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,若CEA風(fēng)險(xiǎn)較低,則首選CEA,若2種手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)均為高危,則需結(jié)合單純藥物治療的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,才能制定最優(yōu)的治療方案。同時(shí),可以針對(duì)CAS評(píng)分為高危的患者進(jìn)行危險(xiǎn)因素分析,制定針對(duì)這群患者的危險(xiǎn)評(píng)分模型,對(duì)這部分人群進(jìn)行二次評(píng)估,從而增加臨床評(píng)分的陽性預(yù)測(cè)值。

綜上所述,在CAS之前根據(jù)患者的臨床及病灶因素可以對(duì)患者的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估,從而為治療決策提供參考。本文就國內(nèi)外發(fā)表的CAS圍術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型進(jìn)行匯總,并對(duì)其有效性及局限性進(jìn)行分析,以供臨床醫(yī)師參考,從而在術(shù)前對(duì)患者的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行預(yù)估,更好地制定治療策略。

參 考 文 獻(xiàn)

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