梁　軍，姜榮環(huán)，王希林，石　川

譫妄是一種急性的認(rèn)知功能障礙, 以覺醒水平和認(rèn)知功能的紊亂為主要特點(diǎn), 常見的癥狀包括意識(shí)清晰度下降、激越、視幻覺、思維紊亂、定向和記憶障礙[1]。在綜合醫(yī)院住院, 尤其是重癥監(jiān)護(hù)病房患者中非常普遍, 發(fā)生率可以高達(dá)80%[2-6]。譫妄不僅會(huì)導(dǎo)致住院時(shí)間延長, 而且會(huì)增加死亡率、病死率和醫(yī)療資源的消耗[2]。譫妄的處置包括非藥物的干預(yù)和藥物干預(yù)，而藥物干預(yù)通常選用抗精神病藥[7-11]，當(dāng)抗精神病藥無效或?qū)е虏豢山邮艿牟涣挤磻?yīng)時(shí)，可考慮換用和聯(lián)合使用苯二氮卓類藥物，推薦短效藥物[12]。在過去幾十年中，心身疾病專家在臨床實(shí)踐中使用非典型性抗精神病藥取得了良好效果，但缺少文獻(xiàn)支持。而關(guān)于老年譫妄患者應(yīng)用抗精神病藥一直存在爭議[10]。該研究通過對(duì)綜合醫(yī)院的住院老年譫妄患者和成年譫妄患者的會(huì)診前后精神藥物治療情況進(jìn)行比較,希望為老年譫妄患者的臨床用藥提供參考。

1　材料與方法

1.1病例資料選取2007年1月～2012年12月北京大學(xué)第六醫(yī)院聯(lián)絡(luò)會(huì)診科會(huì)診的綜合醫(yī)院住院患者, 符合美國精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)手冊第四版(DSM-IV)診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]的成年譫妄患者共計(jì)690例。其中，老年譫妄患者547例，成年譫妄患者143例。無脫落病例，部分病例資料不全，數(shù)據(jù)分析按照實(shí)際病例數(shù)進(jìn)行。老年組年齡65～ 108(79.22±7.589), 成年組年齡21～64(48.75±13.350) 歲。老年組男320例(58.5%),女227例(41.4% ); 成年組男93例(65.0% ), 女50例(35.0%)，性別比例兩組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=2.014,P=0.156)。

表1　兩組患者會(huì)診前精神藥物使用情況比較[n(%)]

+:合并，下同

1.2研究方法精神科會(huì)診醫(yī)師在收到會(huì)診單的當(dāng)天由住院總及以上的醫(yī)師進(jìn)行會(huì)診, 通過向患者家屬、主管醫(yī)師、護(hù)士了解病情, 采集病史, 對(duì)患者進(jìn)行精神檢查, 根據(jù)DSM-Ⅳ做出診斷, 給出處理意見。會(huì)診醫(yī)師系統(tǒng)收集患者資料并記錄,內(nèi)容包括一般人口學(xué)資料、會(huì)診前后精神藥物使用情況。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理對(duì)兩組患者的一般人口學(xué)資料和臨床資料進(jìn)行組間比較，分類資料采用χ2檢驗(yàn)。

2　結(jié)果

2.1會(huì)診前精神藥物使用情況和抗精神病藥兩組間比較本研究中，精神藥物的使用分為未用藥、使用抗精神病藥、使用中短效鎮(zhèn)靜催眠藥、使用長效鎮(zhèn)靜催眠藥、抗精神病藥合并中短效鎮(zhèn)靜催眠藥、抗精神病藥合并長效鎮(zhèn)靜催眠藥和使用其他藥物7類。

2.1.1會(huì)診前精神藥物使用情況兩組間比較會(huì)診前精神藥物使用中，中短效鎮(zhèn)靜催眠藥和長效鎮(zhèn)靜催眠藥在老年組比例(2.2%vs1.1%)均低于成年組(5.3%vs3.9%)(χ2=3.873、5.563，P<0.05)。兩組在未用精神藥物、單獨(dú)使用抗精神病藥和抗精神病藥合并鎮(zhèn)靜催眠藥者的比例差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表1)。

2.1.2會(huì)診前抗精神病藥使用情況兩組間比較會(huì)診前抗精神病藥的使用中，老年譫妄組只在使用其他第一代抗精神病藥上顯著低于成年組(1.6%vs6.7%，χ2=10.499，P<0.01)，而在未用藥、使用氟哌啶醇、使用第二代抗精神病藥以及氟哌啶醇合并其他抗精神病藥使用上差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表2。

表2　會(huì)診前兩組患者抗精神病藥使用情況比較[n(%)]

FAP：第一代抗精神病藥；SAP：第二代抗精神病藥；AP：抗精神病藥，下同

2.2會(huì)診后精神藥物使用情況比較

2.2.1會(huì)診后精神藥物使用比較會(huì)診后精神藥物使用上，老年組使用抗精神病藥顯著高于成年組(76.4%vs66.4%，χ2=5.767，P<0.05)，而在使用長效鎮(zhèn)靜催眠藥(0.6%vs4.9%，χ2=10.740，P<0.01)以及這兩類藥的合并使用(1.4%vs5.6%，χ2=8.586，P<0.01)上兩組都顯著低于成年組。其余用藥情況兩組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表3。

2.2.2會(huì)診后抗精神病藥使用情況兩組間比較會(huì)診后老年組與成年組在抗精神病藥的使用上差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表4。

2.3老年組和其他成人組會(huì)診前后精神藥物使用情況比較

2.3.1老年組和其他成人組會(huì)診前后精神藥物使用情況比較精神藥物的使用上，老年組會(huì)診前未用藥比例顯著高于會(huì)診后(72.3%vs11.4%，χ2=392.280，P<0.01)，而使用抗精神病藥(11.9%vs76.4%，χ2=341.279，P<0.01)以及抗精神病藥合并中短效鎮(zhèn)靜催眠藥(0.9%vs3.8%，χ2=9.455，P<0.01)則相反。成年組會(huì)診前未用藥比例顯著高于會(huì)診后(67.8%vs11.2%，χ2=97.990，P<0.01)，而使用抗精神病藥則相反(18.4%vs66.4%，χ2=69.868，P<0.01)。見表5。

2.3.2老年組和其他成人組會(huì)診前后抗精神病藥使用情況比較在抗精神病藥的使用上，老年組會(huì)診前未用藥比例高于會(huì)診后(77.9%vs11.9%，χ2=424.114，P<0.01)，而使用氟哌啶醇(3.6%vs24.8%，χ2=90.725，P<0.01)、使用第二代抗精神病藥(16.3%vs56.5%，χ2=169.748，P<0.01)以及氟哌啶醇合并其他抗精神病藥(0.6%vs4.2%，χ2=12.308，P<0.01)則相反。成年組未用藥比例(75.4%vs12.0%，χ2=105.034，P<0.01)和使用其他第一代抗精神病藥比例(6.7%vs0.8%，χ2=4.609，P<0.05)會(huì)診前顯著高于會(huì)診后，而使用氟哌啶醇(4.5%vs30.4%，χ2=30.816，P<0.01)以及使用抗第二代精神病藥(13.4%vs47.2%，χ2=36.297，P<0.01)則相反。見表6。

表3　會(huì)診后兩組患者精神藥物使用情況比較[n(%)]

表4　會(huì)診后兩組患者抗精神病藥使用情況比較[n(%)]

表5　老年組和成年組在會(huì)診前后精神藥物使用情況的比較[n(%)]

表6　老年組和成年組在會(huì)診前后抗精神病藥使用情況的比較[n(%)]

3　討論

譫妄作為軀體疾病患者常見的精神障礙, 尤其以老年(≥65歲)患者多見[3-7,13-14]。

本回顧性研究中，會(huì)診前非精神科醫(yī)師對(duì)老年譫妄患者使用鎮(zhèn)靜催眠藥，無論中短效還是長效者，都較成年譫妄少見，這可能說明非精神科醫(yī)師對(duì)老年譫妄患者使用鎮(zhèn)靜催眠藥更慎重。同樣，在抗精神病藥的使用上，除氟哌啶醇外的第一代抗精神病藥的使用也有類似現(xiàn)象，可能也是出于安全性的考慮，因此非典型抗精神病藥現(xiàn)在常用于譫妄的一線治療[11]。

會(huì)診后的藥物治療，老年譫妄組較成年譫妄組使用抗精神病藥多而使用長效鎮(zhèn)靜催眠藥以及這兩類藥的合并使用上都較少。正如《精神科診療常規(guī)》指出：對(duì)于非酒藥等精神活性物質(zhì)導(dǎo)致的譫妄，苯二氮卓類藥物常可能造成譫妄患者感覺中樞受損或者引起脫抑制而加重譫妄精神癥狀或?qū)е逻^度鎮(zhèn)靜，因而不是譫妄治療的一線治療藥物。當(dāng)抗精神病藥無效或?qū)е虏豢山邮艿牟涣挤磻?yīng)時(shí)，可考慮換用和聯(lián)合使用苯二氮卓類藥物，推薦短效藥物[11-12]。

會(huì)診后抗精神病藥的使用上，第二代(非典型)抗精神病藥使用比例最多，其次是氟哌啶醇以及氟哌啶醇合并其它抗精神病藥。譫妄過程中多巴胺水平升高，因此可選用多巴胺受體拮抗劑[10]，通常選用抗精神病藥以控制激越、減輕痛苦和保證充足的睡眠[8]。抗精神病藥，尤其是非典型抗精神病藥被當(dāng)作精神病學(xué)領(lǐng)域的一線治療[11]。本研究的結(jié)果顯示精神科醫(yī)師對(duì)譫妄的藥物處理與國外相似；譫妄的藥物治療中，氟哌啶醇研究最多，安全性和有效性也很高[10]，但其應(yīng)用卻非最多，可能與綜合醫(yī)院氟哌啶醇不易獲得有關(guān)。

無論老年譫妄組還是成年組會(huì)診前未用藥比例會(huì)診后均較會(huì)診前高，而使用抗精神病藥比例會(huì)診前則較會(huì)診后低，在抗精神病藥的分類使用上也有類似情況。當(dāng)前的藥物治療是從主流精神障礙的藥物治療中衍生而來的；因此，精神科醫(yī)師也很熟悉這些藥物的使用。用神經(jīng)阻滯藥(D2拮抗劑)進(jìn)行藥物治療是譫妄治療的臨床標(biāo)準(zhǔn)[15]。相對(duì)而言，非精神科醫(yī)師對(duì)抗精神病藥不熟悉，也妨礙了其使用。

本研究中，會(huì)診后老年和成年譫妄者中單獨(dú)使用抗精神病藥較其它類型都多，老年譫妄患者單獨(dú)使用抗精神病藥較成年譫妄患者多。盡管有“除非激越嚴(yán)重或者有必要將患者的危險(xiǎn)減到最低限度或者欲方便檢查/治療，否則避免鎮(zhèn)靜”的原則[9]，但是，精神科會(huì)診醫(yī)師還是習(xí)慣于“鎮(zhèn)靜”處置，而單獨(dú)使用抗精神病藥最常見，老年譫妄患者更是如此，當(dāng)然，這也可能與非精神科出于對(duì)病房的管理而希望會(huì)診醫(yī)師“鎮(zhèn)靜”患者有關(guān)。

綜上所述，較之成年譫妄住院患者，非精神科醫(yī)師對(duì)老年譫妄住院患者用藥更審慎，體現(xiàn)在鎮(zhèn)靜催眠藥或合并抗精神病藥使用上；會(huì)診后鎮(zhèn)靜法對(duì)成年譫妄患者最常見，其中單獨(dú)使用抗精神病藥最常用，而老年譫妄患者更常用。

本研究的不足之處在于, 研究樣本來自綜合醫(yī)院請求精神科會(huì)診的患者, 不能全面了解綜合醫(yī)院住院譫妄患者中的更為具體器質(zhì)性疾病及其處理狀況，尤其藥物治療的劑量，而且精神科的診斷由進(jìn)行會(huì)診的精神科醫(yī)師通過精神檢查確定，而非采用研究的定式問卷評(píng)定，帶有一定的主觀性。

另外，研究樣本來自一家精神?？漆t(yī)院的聯(lián)絡(luò)會(huì)診科，而且會(huì)診的患者來自多家綜合醫(yī)院，因此結(jié)論可能無法推廣。

因此，未來研究可對(duì)不同地區(qū)、不同醫(yī)院進(jìn)行資源整合完成多中心研究，采用國際通行的研究評(píng)估對(duì)譫妄，尤其是老年譫妄進(jìn)行研究。而且, 有必要進(jìn)一步區(qū)分不同類型的譫妄患者的臨床特征和相關(guān)因素, 為制定有針對(duì)性的綜合干預(yù)措施奠定基礎(chǔ)。