李　海，徐　剛，宋永祥，蔡慶勇，李　劍，陳　成

研究[1]報(bào)道電視輔助胸腔鏡手術(shù)(video-assisted thoracic surgery，VATS)的中轉(zhuǎn)開(kāi)胸率約為2.5%～11.8%。若鏡下?lián)p傷重要血管，短時(shí)間內(nèi)可致患者大量失血，危及生命。因此，術(shù)前了解中轉(zhuǎn)開(kāi)胸的影響因素，術(shù)中結(jié)合患者情況判斷中轉(zhuǎn)開(kāi)胸的時(shí)機(jī)，必要時(shí)果斷中轉(zhuǎn)開(kāi)胸，可降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，保證患者安全[2]。該研究以行VATS中轉(zhuǎn)開(kāi)胸及同期未中轉(zhuǎn)開(kāi)胸的非小細(xì)胞肺癌(non-small-cell lung cancer，NSCLC)患者為研究對(duì)象，探討中轉(zhuǎn)開(kāi)胸的影響因素。

1　材料與方法

1.1病例資料以2014年1月～2017年6月遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院胸外科行VATS治療的NSCLC患者為研究對(duì)象。入選標(biāo)準(zhǔn)：① 術(shù)后病理證實(shí)為NSCLC；② 手術(shù)為三孔胸腔鏡下根治性肺葉切除。排除標(biāo)準(zhǔn)：① 多肺葉腫瘤；② 既往肺部手術(shù)史；③ 手術(shù)為全肺切除；④ 病例資料不完整?；谝陨蠘?biāo)準(zhǔn)，分為兩組共182例患者納入最終分析：中轉(zhuǎn)開(kāi)胸65例(中轉(zhuǎn)組)、同期腔鏡手術(shù)117例(腔鏡組)。兩組患者一般情況及比較見(jiàn)表1。

表1　兩組患者一般情況比較

1.2手術(shù)方法手術(shù)均于全麻下行雙腔氣管插管，術(shù)中單肺通氣。手術(shù)通過(guò)三個(gè)腔鏡孔完成，鏡下操作順序與傳統(tǒng)開(kāi)胸肺葉切除基本相同，對(duì)原發(fā)肺癌患者均行淋巴結(jié)清掃。術(shù)中因胸膜粘連，縱隔、肺門(mén)淋巴結(jié)腫大、粘連或鈣化等，鏡下處理困難，存在損傷或可能損傷血管引起大出血時(shí)，將操作孔向肩胛下角延長(zhǎng)，逐層開(kāi)胸，撐開(kāi)器撐開(kāi)肋骨，直視下行肺葉切除及淋巴結(jié)清掃，術(shù)后安置引流管并常規(guī)關(guān)胸。

1.3比較指標(biāo)比較中轉(zhuǎn)開(kāi)胸組與腔鏡組患者的性別、年齡、吸煙史、肺結(jié)核病史、腫瘤類(lèi)型、手術(shù)組別。根據(jù)術(shù)前胸部螺旋CT掃描確定腫瘤所在部位并測(cè)量腫瘤最大直徑。胸膜粘連程度參考Oncel et al[3]建立的動(dòng)物模型及舒敬奎 等[4]分級(jí)方法分為0～5級(jí)，具體判別為：無(wú)胸膜粘連為0級(jí)；經(jīng)牽拉即可分離的疏松胸膜粘連為1級(jí)；需鈍性分離的胸膜粘連為2級(jí)；需銳性分離的胸膜粘連為3級(jí)；胸膜粘連分離時(shí)出現(xiàn)胸膜損傷為4級(jí)；胸膜粘連分離時(shí)出現(xiàn)胸膜下組織損傷為5級(jí)。術(shù)中建立第一個(gè)腔鏡孔后腔鏡探查整個(gè)術(shù)側(cè)胸膜腔，不同部位胸膜粘連不同時(shí)以最嚴(yán)重的級(jí)別記錄。

表2　非小細(xì)胞肺癌患者行電視輔助腔鏡肺葉切除術(shù)中轉(zhuǎn)開(kāi)胸的單因素分析

表3　非小細(xì)胞肺癌患者行電視輔助腔鏡肺葉切除術(shù)中轉(zhuǎn)開(kāi)胸的多因素Logistic回歸分析結(jié)果

2　結(jié)果

單因素分析結(jié)果顯示：男性患者、年齡≥65歲、肺結(jié)核病史、腫瘤位于上肺、腫瘤直徑≥35.00 mm、胸膜粘連程度≥4級(jí)與中轉(zhuǎn)開(kāi)胸有關(guān)(P<0.05)。見(jiàn)表2。

多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示：肺結(jié)核病史、腫瘤位于上肺、胸膜粘連程度≥4級(jí)為NSCLC患者VATS中轉(zhuǎn)開(kāi)胸的獨(dú)立影響因素(P<0.05)。見(jiàn)表3。

3　討論

VATS在臨床上應(yīng)用甚廣，中轉(zhuǎn)開(kāi)胸的情況亦多見(jiàn)[5-8]。既往研究根據(jù)淋巴結(jié)鈣化粘連、術(shù)中出血、腫瘤浸潤(rùn)程度等[9]術(shù)中情況判斷是否中轉(zhuǎn)開(kāi)胸，本研究從患者術(shù)前相關(guān)臨床資料及術(shù)中建立腔鏡孔后探查胸膜粘連程度來(lái)分析中轉(zhuǎn)開(kāi)胸的影響因素。

肺結(jié)核與肺癌均為我國(guó)常見(jiàn)呼吸系統(tǒng)疾病，近年兩者并發(fā)病例數(shù)明顯增多[10]。肺結(jié)核發(fā)病隱匿，臨床癥狀不典型，同時(shí)受經(jīng)濟(jì)及教育水平影響，部分患者患病而不自知。該類(lèi)患者肺結(jié)核病史長(zhǎng)且未及時(shí)診治，術(shù)中常見(jiàn)淋巴結(jié)鈣化粘連明顯，局部解剖結(jié)構(gòu)不清，術(shù)區(qū)血管難以辨別。肺結(jié)核好發(fā)于雙肺上葉，切除位于肺上葉的腫瘤時(shí)更易受結(jié)核病變所致的淋巴結(jié)粘連或鈣化影響，從而中轉(zhuǎn)開(kāi)胸。

肺上葉動(dòng)脈分支多，血管粗，可顯露長(zhǎng)度短，易損傷。其中，左肺上葉動(dòng)脈分支短且多，右肺上葉肺動(dòng)脈第一支在所有肺動(dòng)脈分支中距肺門(mén)最近，術(shù)中易損傷出血。同時(shí)，肺血管變異率較高且血管壁較其他部位薄而脆[11],易受縱隔、肺門(mén)淋巴結(jié)粘連或轉(zhuǎn)移的影響, 鏡下游離時(shí)易受損傷。本研究中腫瘤位于上肺占69%(125/182)，上葉腫瘤中轉(zhuǎn)開(kāi)胸占92%(60/65)，結(jié)果同李運(yùn) 等[12]相近。術(shù)中大多因淋巴結(jié)鈣化粘連嚴(yán)重或腫瘤包繞縱隔、肺門(mén)，鏡下分離可能損傷血管，為避免大出血轉(zhuǎn)而開(kāi)胸。

胸膜的炎癥反應(yīng)及炎癥恢復(fù)過(guò)程均可導(dǎo)致胸膜粘連。對(duì)胸膜粘連程度的判斷臨床尚未見(jiàn)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，本研究將胸膜粘連分為0～5級(jí)。彌漫疏松的條索狀或膜狀粘連可于鏡下處理，粘連疏松時(shí)經(jīng)鈍銳結(jié)合的方法亦可于VATS下游離胸腔，且整個(gè)過(guò)程中出血量較少，大多無(wú)需中轉(zhuǎn)開(kāi)胸。而分離粘連時(shí)損傷胸膜或胸膜下組織時(shí)，即胸膜粘連程度≥4級(jí)時(shí)中轉(zhuǎn)開(kāi)胸情況增多。胸腔粘連致密且范圍較大時(shí)，鏡下處理存在一定難度，操作時(shí)間長(zhǎng)且因損傷胸膜或胸膜下組織往往滲血明顯，常需中轉(zhuǎn)開(kāi)胸。

術(shù)前了解中轉(zhuǎn)開(kāi)胸的影響因素，術(shù)中結(jié)合患者具體情況，必要時(shí)果斷中轉(zhuǎn)開(kāi)胸，保證患者安全。

參考文獻(xiàn)