徐 曄，周 洋，唐 娜，張修石

哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院影像科，黑龍江 哈爾濱 150000

直腸癌是消化系統(tǒng)常見的惡性腫瘤，發(fā)病率僅次于食管癌及胃癌，并呈逐年上升趨勢［1］，嚴(yán)重影響患者生命健康及生活質(zhì)量。目前對于直腸癌的治療主要為手術(shù)治療，但直腸癌患者術(shù)后復(fù)發(fā)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移常給患者帶來極大的痛苦，并且預(yù)后較差。直腸癌的術(shù)前診斷及評估仍需借輔助檢查完成，磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）有較高的組織分辨率，可以清晰地顯示腫塊位置、大小、侵犯深度、距離環(huán)周切緣距離、與腹膜返折的關(guān)系、周圍血管侵犯及周圍淋巴結(jié)情況等，可以提供較準(zhǔn)確的直腸癌術(shù)前分期。該研究旨在探討直腸癌術(shù)前MRI對直腸癌預(yù)后的預(yù)測價值，以便于臨床術(shù)前篩選局部復(fù)發(fā)、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的高危人群，并制定個性化的治療方案，從而改善患者預(yù)后，此外，由于中段直腸癌跨越腹膜返折，腫瘤與腹膜返折的關(guān)系是否影響患者預(yù)后也是本研究的一部分。

1 資料和方法

1.1 臨床資料

本研究經(jīng)哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院倫理委員會審核通過?；仡櫺苑治龉枮I醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院結(jié)直腸外科2013年3月—2014年12月經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)為直腸癌的278例患者的完整影像資料及隨訪資料，其中男性165例，女性113例，年齡31～80歲，平均年齡（59.58±10.28）歲。

入組標(biāo)準(zhǔn)：① 術(shù)后病理證實(shí)為直腸癌；②術(shù)前MRI診斷為中段直腸癌；③ 隨訪滿2年及以上（包括隨訪期間因腫瘤死亡的患者）；④ 術(shù)前未接受新輔助放化療。

排除標(biāo)準(zhǔn)：① 合并其他惡性腫瘤者；② 術(shù)前或術(shù)中發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者；③ 非根治性治療者；④ 術(shù)后6個月內(nèi)發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者。

1.2 MRI掃描技術(shù)

掃描前1晚囑患者服用清腸藥，禁食，第2天早晨行直腸MRI檢查。應(yīng)用Philips Achieva 3.0T MR掃描儀，16通道體部相控陣線圈。頭先進(jìn)，囑患者平臥，盡量采用胸式呼吸，以恥骨聯(lián)合為中心，將線圈固定于患者盆壁前方。掃描序列：① 矢狀位T2WI-TSE-HR，重復(fù)時間（repetition time，TR）/回波時間（echo time，TE）=3 000 ms/100 ms，信號平均次數(shù)（number of signal averaged，NSA）2次，層厚4.0 mm，層間距0.4 mm；② 通過矢狀位確定直腸病變位置，垂直于病變腸管，進(jìn)行病變處橫軸位T2WI-TSE-HR掃描，TR 3 824 ms，TE 110 ms，NSA 3次，層厚3.5 mm，層間距0.2 mm；③ 病變處橫軸位 T1WI-TSE掃描，TR 573 ms，TE 8 ms，NSA 2次，層厚4.0 mm，層間距0.5 mm；④ 根據(jù)矢狀位病變定位，平行病變腸管行病變處冠狀位T2WITSE-HR掃描，TR 3 824 ms，TE 110 ms，NSA 3 次，層厚3.0 mm，層間距0.2 mm。

1.3 MRI圖像分析

由兩位高年資影像醫(yī)師共同分析所有術(shù)前MRI圖像，兩者意見不一致時，協(xié)商解決。兩位醫(yī)師閱片前均不知曉患者的手術(shù)病理結(jié)果。直腸癌MRI評估包括腫瘤MRI評價T（mrT）分期、MRI評價N（mrN）分期、壁外血管侵犯（extramural vascular invasion，EMVI）評估及腹膜返折侵犯評估。直腸癌T、N分期依據(jù)第7版美國癌癥聯(lián)合委員會（American Joint Committee on Cancer，AJCC）/國際抗癌聯(lián)盟（International Union Against Cancer，UICC）TNM分期系統(tǒng)：① T1期腫瘤僅局限于黏膜層及黏膜下層；② T2期腫瘤累及固有肌層；③ T3期腫瘤穿透固有肌層；④ T4期腫瘤達(dá)到腹膜或累及其他器官。因T1和T2在MRI圖像上鑒別困難，本研究將兩者統(tǒng)一記為T1-2期。N分期標(biāo)準(zhǔn)：Nx為區(qū)域淋巴結(jié)無法評估，N0為無可疑淋巴結(jié)，N1為1～3個可疑淋巴結(jié)，N2為4個以上可疑淋巴結(jié)?？梢闪馨徒Y(jié)標(biāo)準(zhǔn)：短軸長度＞9 mm全為可疑，5～9 mm需2個惡性特征（圖1A），＜5 mm需3個惡性特征（惡性特征包括邊緣不清、混雜信號及圓形）。

T3及T4期腫瘤評估EMVI，EMVI影像學(xué)評估按照Smith等［2］提出的評分系統(tǒng)進(jìn)行，具體如下：0分為腫瘤呈非結(jié)節(jié)狀浸潤到肌層，腫瘤周圍無血管侵犯；1分為腫瘤呈結(jié)節(jié)狀浸潤到肌層或存在極小的腸管壁外血管，但是不在腫瘤周邊；2分為腫瘤周邊存在腸壁外血管，但血管大小正常且血管內(nèi)沒有明確的腫瘤信號；3分為腫瘤周邊血管內(nèi)出現(xiàn)中等強(qiáng)度的信號，但是血管的輪廓及直徑只是略有改變；4分為腫瘤周邊血管內(nèi)出現(xiàn)腫瘤信號，血管輪廓明顯的不規(guī)則或血管呈結(jié)節(jié)性擴(kuò)張。0～2分記作EMVI陰性；3～4分記作EMVI陽性（圖1B）。

病變跨越腹膜返折者評價腹膜返折是否受侵，腹膜返折受侵特征：腹膜返折增厚，并有明確的信號改變（圖2）。

1.4 手術(shù)及病理學(xué)檢查

所有患者行全直腸系膜筋膜切除術(shù)（total mesorectal excision，TME），術(shù)后行組織病理學(xué)檢查。將病理T、N分期結(jié)果與MRI分期結(jié)果加以對比。

1.5 隨訪

患者術(shù)后每3個月復(fù)查1次腸鏡及血清癌胚抗原（carcinoembryonic antigen，CEA），術(shù)后第6個月行胸、腹及盆腔CT檢查，之后每年復(fù)查1次。記錄出現(xiàn)局部復(fù)發(fā)或異時遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的時間、轉(zhuǎn)移部位，死亡患者記錄死亡時間、死亡原因。異時遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移定義為首次發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的時間超過術(shù)后6個月。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用R-3.3.3統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。使用受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線的曲線下面積（area under curve，AUC）評價mrT、mrN的總體診斷效能。采用Fisher精確檢驗(yàn)分析MRI各指標(biāo)與直腸癌局部復(fù)發(fā)及異時遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的相關(guān)性。對mrT分期、mrN分期、EMVI及腹膜返折受侵4個征象和術(shù)后局部復(fù)發(fā)、異時遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移進(jìn)行逐步回歸，分析術(shù)后局部復(fù)發(fā)和異時遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的風(fēng)險因素，以病理結(jié)果作為金標(biāo)準(zhǔn)。

圖1 可疑淋巴結(jié)及EMVI陽性征象Fig.1 Suspicious lymph node and EMVI-positive signs

圖2 腹膜返折受侵征象Fig.2 Peritoneal re flection invasion signs

2 結(jié) 果

2.1 MRI診斷直腸癌T、N分期準(zhǔn)確性評價

將術(shù)后病理分期與mrT分期、mrN分期進(jìn)行對照（表1），結(jié)果顯示，mrT總體診斷效能AUC=0.889 1（圖3A）；mrN總體診斷效能AUC=0.908 3（圖3B）。

2.2 隨訪結(jié)果

本研究隨訪時間截至2017年9月1日，278例患者中18例患者死亡，其中因腫瘤死亡者16例，其余2例因心血管疾病死亡。術(shù)后局部復(fù)發(fā)者19例，均經(jīng)腸鏡下活檢病理證實(shí)；異時遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者42例（表2），其中經(jīng)手術(shù)或穿刺病理證實(shí)轉(zhuǎn)移者23例，余無法手術(shù)或穿刺者經(jīng)影像學(xué)檢查有典型表現(xiàn)時考慮為轉(zhuǎn)移。

表1 MRI分期與病理分期結(jié)果Tab.1 MRI staging and pathological staging results

圖3 MRI診斷直腸癌T、N分期準(zhǔn)確性評價結(jié)果Fig.3 Accuracy of MRI in diagnosis of rectal cancer by T and N staging

表2 研究對象臨床資料Tab.2 Clinical data of all subjects

2.3 術(shù)后局部復(fù)發(fā)與異時遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的危險因素分析

經(jīng)過統(tǒng)計(jì)學(xué)分析發(fā)現(xiàn)，m r T分期（P ＜0.001）、腹膜返折受侵（P＜0.001）與直腸癌術(shù)后局部復(fù)發(fā)具有相關(guān)性（表3）；腹膜返折受侵是直腸癌術(shù)后局部復(fù)發(fā)的重要風(fēng)險因素（P ＜0.001，表4）。

mrT分期（P=0.013）、mrN分期（P＜0.001）、EMVI陽性（P＜0.001）及腹膜返折受侵（P＜0.001）與直腸癌異時遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移具有相關(guān)性（表5）。mrN1期（P=0.017)、mrN2期（P＜0.001）是直腸癌異時遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的重要風(fēng)險因素，EMVI陽性亦考慮為直腸癌異時遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的風(fēng)險因素，但相關(guān)性較小（P=0.134，表6）。

表4 MRI征象與術(shù)后復(fù)發(fā)逐步回歸分析Tab.4 Multiple regression analysis of MRI features and postoperative local recurrence

表5 MRI征象與異時遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的相關(guān)性Tab.5 Correlation between MRI features and metachronous distant metastasis

表6 MRI征象與異時遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移逐步回歸分析Tab.6 Multiple regression analysis of MRI features and metachronous distant metastasis

3 討 論

目前，全球直腸癌的發(fā)病率呈逐年上升的趨勢，在我國結(jié)直腸癌發(fā)病率為3.1/10萬～10.7/10萬，直腸癌所占比例約為70%，其中，中低位直腸癌占70%～80%［3］。隨著直腸癌全直腸系膜筋膜切除術(shù)的廣泛應(yīng)用，總體直腸癌局部復(fù)發(fā)率已有所下降，近年來報道，局部復(fù)發(fā)率為5%～15%［4-5］，5年總生存率僅為14.9%［6］，中段直腸癌由于其特殊位置關(guān)系，前壁腫瘤易累及腹膜返折，根治性切除術(shù)后局部復(fù)發(fā)率高于平均值，預(yù)后較差。直腸癌遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率為20%～50%［7］，肝轉(zhuǎn)移最多見，預(yù)后差。因此，如果能在術(shù)前篩選出直腸癌術(shù)后局部復(fù)發(fā)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的高危人群，就可在術(shù)前對高危人群進(jìn)行針對性的系統(tǒng)治療，加大治療程度，改善患者預(yù)后。同時，對于高危人群的術(shù)后復(fù)查時間間隔應(yīng)適當(dāng)縮短，爭取及早發(fā)現(xiàn)病灶，從而積極采取治療手段。本研究通過分析中段直腸癌MRI與術(shù)后局部復(fù)發(fā)、異時遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的相關(guān)性，發(fā)現(xiàn)直腸癌術(shù)前MRI能較好地預(yù)測術(shù)后局部復(fù)發(fā)和異時遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，可以作為篩選高危人群的臨床指標(biāo)。

既往研究通過Kappa檢驗(yàn)分析mrT分期、mrN分期的診斷準(zhǔn)確性，提出MRI對直腸癌術(shù)前T分期的診斷準(zhǔn)確率可達(dá)到88.8%～89.5%［8,9］，N分期準(zhǔn)確率約為75.6%［8］。本研究采用ROC曲線的AUC進(jìn)行評估，結(jié)果可信度更高，表明MRI能較準(zhǔn)確地評估直腸癌術(shù)前T分期和N分期。

本研究結(jié)果顯示，mrT分期與直腸癌術(shù)后局部復(fù)發(fā)具有相關(guān)性，并且本研究的所有術(shù)后局部復(fù)發(fā)患者均為T3-4期，說明腫瘤的侵犯程度與術(shù)后局部復(fù)發(fā)相關(guān)，這與既往報道結(jié)果一致［10-11］。目前，國內(nèi)外對腹膜返折受侵與直腸癌預(yù)后相關(guān)性研究較少，在本研究中，不僅單因素分析發(fā)現(xiàn)，腹膜返折受侵與直腸癌術(shù)后局部復(fù)發(fā)相關(guān)，同時多因素分析發(fā)現(xiàn)，腹膜返折受侵是直腸癌術(shù)后局部復(fù)發(fā)的重要風(fēng)險因素，這一結(jié)果值得引起重視，分析其原因可能是原發(fā)腫瘤如侵及腹膜返折，即說明腫瘤浸透漿膜，并且腹膜已有腫瘤細(xì)胞浸潤，易導(dǎo)致腫瘤細(xì)胞種植或脫落至腹盆腔，為手術(shù)根治造成困難，同時還容易侵犯鄰近血管、淋巴管，從而導(dǎo)致腫瘤復(fù)發(fā)率升高，患者的生存率降低［12］。

周超熙等［13］研究直腸癌的臨床病理特點(diǎn)與預(yù)后相關(guān)性發(fā)現(xiàn)，T、N分期是直腸癌預(yù)后的獨(dú)立影響因素，這與本研究結(jié)果相似，在本研究中，mrT分期、mrN分期、EMVI陽性及腹膜返折受侵均與直腸癌術(shù)后異時遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移具有相關(guān)性。已有研究證實(shí)，組織學(xué)腸壁周圍血管侵犯是直腸癌遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的獨(dú)立預(yù)測指標(biāo)［14］。Bugg等［15］研究直腸癌的預(yù)后指標(biāo)發(fā)現(xiàn)，MRI提示的EMVI陽性直腸癌患者在術(shù)后1年內(nèi)發(fā)生轉(zhuǎn)移的概率顯著增加；Hunter等［16］的研究也顯示，MRI預(yù)測存在EMVI增加直腸癌轉(zhuǎn)移的風(fēng)險。但本研究與上述結(jié)果不完全相同，本研究表明，MRI預(yù)測EMVI陽性可作為直腸癌異時遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的風(fēng)險因素，但相關(guān)性較?。≒=0.134），分析原因可能是T4期患者樣本量小、隨訪時間短，也可能是部分受侵血管細(xì)小、MRI識別較困難。

此外，本研究發(fā)現(xiàn)，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是直腸癌異時遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的重要風(fēng)險因素，這與既往研究相似［13］，mrN1期和mrN2期患者發(fā)生異時遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的OR值分別為3.40和27.61，說明N分期越高，發(fā)生異時遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移風(fēng)險越大，因此對于MRI診斷為N1-2期的直腸癌患者應(yīng)予以重視，積極制定個性化治療方案，縮短術(shù)后復(fù)查時間間隔，及時發(fā)現(xiàn)并治療轉(zhuǎn)移病灶，提高患者生存率，改善預(yù)后。

本研究尚存在一些不足：① 隨訪時間較短，部分患者不足5年，可能會影響研究結(jié)果；② 部分遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移病灶由于多種原因無法獲得病理，僅由影像學(xué)檢查和臨床分析判定，可能會造成誤判。

綜上所述，腹膜返折受侵是直腸癌術(shù)后局部復(fù)發(fā)的重要風(fēng)險因素；淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是直腸癌異時遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的重要風(fēng)險因素，MRI判斷EMVI陽性也可考慮為異時遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的風(fēng)險因素，這些研究結(jié)果有助于臨床在術(shù)前根據(jù)MRI挑選術(shù)后復(fù)發(fā)和異時遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的高?；颊?，采取相應(yīng)治療和復(fù)查手段，以改善患者預(yù)后，實(shí)現(xiàn)個性化治療。

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