李 爽，郎冠天，余科達(dá)，張 強(qiáng)

1.遼寧省腫瘤醫(yī)院乳腺外科，遼寧 沈陽(yáng) 110042；

2.復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院乳腺外科，復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院腫瘤學(xué)系，上海 200032

乳腺導(dǎo)管原位癌（ductal carcinoma in situ，DCIS）被認(rèn)為是乳腺浸潤(rùn)性癌的早期階段，近10年來(lái)，鉬靶篩查極大地提高了對(duì)此類(lèi)疾病的早期檢出率［1-2］。目前，在國(guó)內(nèi)，DCIS占到新發(fā)乳腺癌的10%～15%［3-4］。美國(guó)抗癌聯(lián)合會(huì)（American Joint Committee on Cancer，AJCC）將浸潤(rùn)灶范圍小于等于1 mm的DCIS定義為乳腺導(dǎo)管原位癌伴微浸潤(rùn)（ductal carcinoma in situ with microinvasion，DCIS-MI）［5］。DCIS-MI占所有乳腺DCIS病例的5%～20%，占所有乳腺癌病例的1%左右［6-7］。DCIS-MI被認(rèn)為是DCIS發(fā)展到浸潤(rùn)性乳腺癌（invasive breast cancer，IDC）的中間階段。近年來(lái)，有研究證實(shí)，DCIS-MI具有侵襲性和轉(zhuǎn)移性的潛能，是不同于DCIS的乳腺癌組分［7-10］。

近年來(lái)，基因芯片技術(shù)從基因表達(dá)水平上將乳腺癌分成不同的分子亞型，通過(guò)對(duì)數(shù)百個(gè)樣本的分析將乳腺癌聚類(lèi)為腔面A型、腔面B型、HER-2擴(kuò)增型、基底樣型和正常乳腺樣型［11-13］。然而，對(duì)患者石蠟標(biāo)本進(jìn)行基因表達(dá)譜的大數(shù)據(jù)分析在現(xiàn)實(shí)中并不可行也不經(jīng)濟(jì)，所以，多數(shù)研究者以免疫組織化學(xué)標(biāo)志物對(duì)乳腺癌進(jìn)行分型，來(lái)代替大樣本研究中得到的乳腺癌內(nèi)部的分子分型。目前，免疫組織化學(xué)用于檢測(cè)的分子標(biāo)志物有雌激素受體（estrogen receptor，ER）、孕激素受體（progesterone receptor，PR）、人類(lèi)表皮生長(zhǎng)因子受體2（human epidermal growth factor receptor 2，HER-2）、人類(lèi)表皮生長(zhǎng)因子受體1（human epidermal growth factor receptor 1，HER-1）和細(xì)胞角蛋白5/6（cytokeratin 5/6，CK5/6）等［14］。這些標(biāo)志物的4種組合可以對(duì)應(yīng)到乳腺癌的4類(lèi)分子分型：腔面A型［ER和（或）PR陽(yáng)性，HER-2陰性，無(wú)論CK5/6和HER-1何狀態(tài)］、腔面B型［ER和（或）PR陽(yáng)性，HER-2陽(yáng)性，無(wú)論CK5/6和HER-1何狀態(tài)］、HER-2過(guò)表達(dá)型（ER和PR陰性，HER-2陽(yáng)性，無(wú)論CK5/6和HER-1何狀態(tài)）和基底樣型（ER和PR陰性，HER-2陰性，CK5/6和HER-1陽(yáng)性）。而其余免疫組織化學(xué)標(biāo)志物均陰性的乳腺癌則統(tǒng)歸于“未分類(lèi)”型。盡管文獻(xiàn)中對(duì)于將免疫組織化學(xué)表型和基因表達(dá)數(shù)據(jù)如何以更好的方式整合成一種精確的分類(lèi)系統(tǒng)仍有爭(zhēng)論，這種免疫組織化學(xué)的“替代”分型在很大程度上和基因表達(dá)的分子分型具有一致性而被普遍接受和認(rèn)可。

乳腺癌的分型方法是從浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌而非DCIS中分析得到的。極少數(shù)研究會(huì)關(guān)注到DCIS中的分子亞型，因此，本研究將分析DCIS和DCIS-MI這兩類(lèi)早期乳腺癌不同臨床病理學(xué)特征和免疫組織化學(xué)分子表型間的差異。

1 資料和方法

1.1 研究對(duì)象

回顧性研究遼寧省腫瘤醫(yī)院乳腺外科和復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院乳腺外科的臨床病例，病例收集時(shí)間為2007—2009年。所有乳腺癌患者在術(shù)前均有體格檢查、胸片、雙側(cè)乳腺鉬靶、心電圖、血常規(guī)、血生化檢測(cè)、乳房/腋窩淋巴結(jié)/腹部/盆腔及婦科超聲。根據(jù)指南推薦，患者均在單純切除術(shù)或保乳術(shù)后接受輔助治療。腫瘤復(fù)發(fā)和患者生存狀態(tài)等隨訪資料通過(guò)門(mén)診隨訪和電話隨訪采集完成。本研究共納入317例2007年1月—2009年12月在遼寧省腫瘤醫(yī)院乳腺外科和復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院乳腺外科接受治療的乳腺DCIS患者。入組的患者符合以下篩選條件：① 女性；② 原發(fā)的單側(cè)乳腺癌，無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；③ 病理確診為乳腺原位癌；④ 病理信息完整，且具有原位病灶免疫組織化學(xué)信息。

患者確診乳腺癌時(shí)的中位年齡為52歲（22～85歲），中位隨訪時(shí)間為67個(gè)月（6～118個(gè)月）。其中，227例（71.6%）為純DCIS患者，90例（28.4%）為DCIS-MI患者。組織病理和免疫組織化學(xué)結(jié)果經(jīng)由每個(gè)中心的兩名病理科醫(yī)師確認(rèn)，并根據(jù)AJCC第6版對(duì)DCIS和DCIS-MI的定義進(jìn)行診斷［5］。研究中使用到的病理和免疫組織化學(xué)結(jié)果均來(lái)自于各中心病理數(shù)據(jù)庫(kù)，而并未重新對(duì)病理切片進(jìn)行復(fù)片。本研究經(jīng)過(guò)遼寧省腫瘤醫(yī)院和復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 病理學(xué)定義

根據(jù)AJCC第6版標(biāo)準(zhǔn)，純DCIS定義為乳腺實(shí)質(zhì)內(nèi)增殖的惡性上皮細(xì)胞但未突破基底膜［5］。DCIS-MI定義為有癌細(xì)胞突破基底膜但浸潤(rùn)灶最大直徑不超過(guò)1 mm的DCIS。剔除任何微浸潤(rùn)表述不清的病例，如多灶浸潤(rùn)、灶性浸潤(rùn)、疑有浸潤(rùn)、廣泛微小浸潤(rùn)及可疑微小浸潤(rùn)等。病理診斷為DCIS伴IDC的病例也從本研究中排除。

1.3 免疫組織化學(xué)評(píng)分

腫瘤ER、PR及HER-2狀態(tài)通過(guò)免疫組織化學(xué)染色判定，經(jīng)由各個(gè)中心病理科根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化流程完成。ER和PR表達(dá)以10%以上細(xì)胞核染色作為陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn)；HER-2陽(yáng)性判定標(biāo)準(zhǔn)參考2007年美國(guó)臨床腫瘤學(xué)會(huì)與美國(guó)病理學(xué)家協(xié)會(huì)HER-2免疫組織化學(xué)評(píng)價(jià)指南［15］。由于HER-2狀態(tài)在乳腺DCIS中的價(jià)值未知，因此很多HER-2++病例并未進(jìn)一步進(jìn)行熒光原位雜交（fluorescence in situ hybridization，F(xiàn)ISH）檢測(cè)。因此本研究剔除了HER-2++病例，僅保留免疫組織化學(xué)HER-2+和HER-2+++的病例，分別作為HER-2陰性和HER-2陽(yáng)性。本研究根據(jù)ER、PR及HER-2狀態(tài)將腫瘤分為腔面A型［ER和（或）PR陽(yáng)性，HER-2陰性］、腔面B型［ER和（或）PR陽(yáng)性，HER-2陽(yáng)性］、HER-2過(guò)表達(dá)型（ER和PR陰性，HER-2陽(yáng)性）和基底樣型（ER和PR陰性，HER-2陰性）。因基底樣型的標(biāo)志物CK5/6和HER-1并不在遼寧省腫瘤醫(yī)院和復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院的常規(guī)檢測(cè)范圍，所以并未納入此分級(jí)系統(tǒng)。但就免疫組織化學(xué)而言，在顯微鏡下通常需要有一定數(shù)量（比如至少100個(gè)）或數(shù)個(gè)不同區(qū)域（比如至少5個(gè)）的腫瘤細(xì)胞。對(duì)于微浸潤(rùn)的病例，由于很多病例浸潤(rùn)組織成分少，很難對(duì)病例進(jìn)行免疫組織化學(xué)標(biāo)志物的評(píng)估，因此微浸潤(rùn)的免疫組織化學(xué)標(biāo)記缺失較多，該研究不特別要求微浸潤(rùn)的免疫組織化學(xué)標(biāo)記結(jié)果。每個(gè)病例均由各個(gè)中心病理科兩名病理學(xué)醫(yī)師獨(dú)立完成免疫組織化學(xué)染色結(jié)果的評(píng)分，對(duì)于判定結(jié)果不一致的病例，通過(guò)協(xié)商得出結(jié)論。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

運(yùn)用Pearson’s χ2進(jìn)行相關(guān)性分析（必要時(shí)用Fisher精確檢驗(yàn)）。用單因素方差分析兩組及兩組以上的連續(xù)變量。用K-M生存曲線分析術(shù)后無(wú)復(fù)發(fā)生存時(shí)間（relapse-free survival，RFS）并用Log-rank檢驗(yàn)生存曲線間的差異性。RFS定義為活檢或手術(shù)到首次復(fù)發(fā)（局部、區(qū)域或遠(yuǎn)位臟器）或?qū)?cè)乳腺?gòu)?fù)發(fā)的時(shí)間。所有統(tǒng)計(jì)運(yùn)算經(jīng)由SPSS 17.0軟件完成。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

317例DCIS患者的臨床病理特征見(jiàn)表1。年齡對(duì)DCIS是否伴有微浸潤(rùn)成分并無(wú)影響。純DCIS患者的腫瘤組織多小于1.5 cm，而DCIS-MI患者多分布在1.5～4.0 cm之間，后者的腫瘤大小傾向更大（P=0.059）。DCIS-MI患者相比純DCIS患者具有更高的核分級(jí)（P=0.002）。本研究發(fā)現(xiàn)，純DCIS相比DCIS-MI，ER陽(yáng)性的比例更高，而PR的表達(dá)在兩種病理類(lèi)型間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。從免疫組織化學(xué)的分子表型上來(lái)看，在純DCIS中，腔面A型占59.0%，腔面B型占14.1%，HER-2過(guò)表達(dá)型占16.3%，基底樣型占10.6%；而在DCIS-MI中，腔面A型和HER-2過(guò)表達(dá)型的比例相對(duì)下降，腔面B型和基底樣型的比例相對(duì)增高。HER-2陽(yáng)性的腫瘤包含腔面B型和HER-2過(guò)表達(dá)型的腫瘤。DCIS-MI患者HER-2陽(yáng)性的比例高于純DCIS患者，但從分型上看，前者中HER-2過(guò)表達(dá)型的比例卻低于后者。在DCIS-MI中，腔面B型占HER-2陽(yáng)性腫瘤的主要部分（腔面B型和HER-2過(guò)表達(dá)型分別為26.7%和14.4%）；而在純DCIS中，HER-2過(guò)表達(dá)型則在HER-2陽(yáng)性腫瘤中占據(jù)優(yōu)勢(shì)地位（腔面B型和HER-2過(guò)表達(dá)型分別為14.1%和16.3%）。

從生存分析的結(jié)果上看，純DCIS患者的5年RFS為97.5%，DCIS-MI患者的5年RFS為92.0%，前者的生存預(yù)后趨向于更優(yōu)，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.06，表2）。

單獨(dú)分析各組內(nèi)出現(xiàn)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移事件的病例發(fā)現(xiàn)，純DCIS組有1例HER-2過(guò)表達(dá)型、2例基底樣型在5年隨訪過(guò)程中出現(xiàn)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，DCIS-MI組多為腔面型，有5例，其余HER-2過(guò)表達(dá)型和基底樣型各1例。

表1 DCIS患者的組間特征Tab.1 The subgroup characteristics of patients with DCIS

表2 純DCIS患者和DCIS-MI患者的復(fù)發(fā)例數(shù)和生存預(yù)后比較Tab.2 Comparison of relapse events distribution and RFS outcomes between patients with DCIS and patients with DCIS-MI

3 討 論

本研究在之前研究的基礎(chǔ)上進(jìn)一步分析了DCIS和DCIS-MI間的差異性［16］。研究重點(diǎn)關(guān)注DCIS和DCIS-MI中不同的分子分型的分布，并進(jìn)一步分析兩組間的生存預(yù)后。但由于病例數(shù)較少、隨訪時(shí)間較短，對(duì)于DCIS-MI患者的生存預(yù)后仍難給出最終結(jié)論。

與純DCIS患者相比，DCIS-MI患者的腫瘤體積傾向更大，病理核分級(jí)更高。既往有研究對(duì)ER、PR及HER-2各自的表達(dá)狀態(tài)進(jìn)行分析得出，50%～75%的DCIS表達(dá)ER和（或）PR，ER和PR的高表達(dá)與低級(jí)別的DCIS相關(guān)［17］。在DCIS中，HER-2的表達(dá)也高于IDC，35%～65%的DCIS患者存在HER-2高表達(dá)［17-20］，而僅有15%～30%的IDC患者高表達(dá)HER-2［21-24］。本研究結(jié)果顯示，多數(shù)DCIS為ER陽(yáng)性，而僅有不到50%的DCIS-MI患者表達(dá)ER，揭示了ER陰性的癌細(xì)胞在腫瘤向外周組織侵犯早期發(fā)揮著重要作用。同時(shí)，盡管HER-2在DCIS中的表達(dá)比IDC更高，純DCIS組中HER-2的表達(dá)水平卻低于DCIS-MI組。

但對(duì)于HER-2表達(dá)陽(yáng)性的腫瘤而言，HER-2過(guò)表達(dá)型和腔面B型的比例有差異。在DCIS-MI中，腔面B型占HER-2陽(yáng)性腫瘤的主要部分；而在純DCIS中，HER-2過(guò)表達(dá)型則在HER-2陽(yáng)性腫瘤中更為常見(jiàn)，這一結(jié)論有待后續(xù)更大樣本量的研究進(jìn)行考證。

最后，本研究對(duì)兩組乳腺癌的生存預(yù)后進(jìn)行了對(duì)比分析。目前，關(guān)于DCIS-MI的生存預(yù)后仍未有統(tǒng)一結(jié)論。部分研究認(rèn)為，DCIS和DCIS-MI預(yù)后相似［25］，而其他一些研究則得出了不一樣的結(jié)論［7,26］。國(guó)外一項(xiàng)大宗的回顧性研究發(fā)現(xiàn)，DCIS-MI患者的生存預(yù)后和小于1 cm的浸潤(rùn)性小腫瘤非常接近［7］。本研究回顧了國(guó)內(nèi)2個(gè)乳腺癌中心收治的DCIS和DCIS-MI患者，通過(guò)5年的隨訪數(shù)據(jù)分析可以看到，DCISMI趨向于具有較差的生存預(yù)后，當(dāng)然樣本量和隨訪時(shí)間的不足影響了研究結(jié)論的可靠性。此外，生存分析并未對(duì)治療等因素進(jìn)行多因素校正。后續(xù)仍期待有設(shè)計(jì)更好的前瞻性臨床研究對(duì)DCIS的預(yù)后進(jìn)行進(jìn)一步分析。

本研究存在一定不足。本研究為單純的觀察性研究，但缺少對(duì)DCIS發(fā)展成為IDC的動(dòng)態(tài)跟蹤觀察。臨床上DCIS患者普遍接受手術(shù)治療，因此很難觀察到DCIS真實(shí)的自然發(fā)展進(jìn)程。HER-2狀態(tài)的判定并非完全嚴(yán)謹(jǐn)，對(duì)于HER-2++的患者并未用FISH做進(jìn)一步檢測(cè)。因?yàn)槟壳霸贒CIS中HER-2表達(dá)水平的地位仍不明確，對(duì)于此類(lèi)乳腺癌的HER-2界值進(jìn)行再判定并無(wú)必要。

綜上所述，DCIS分子分型的分布和IDC具有差異性。分子分型分布不同，臨床病理特征迥異，決定了DCIS和DCIS-MI是乳腺癌中不同的病理組分。最后，本研究的結(jié)論仍需后續(xù)更大樣本量的研究進(jìn)一步驗(yàn)證。

［1］ DUFFY S W, DIBDEN A, MICHALOPOULOS D, et al. Screen detection of ductal carcinoma in situ and subsequent incidence of invasive interval breast cancers: a retrospective populationbased study ［J］. Lancet Oncol, 2016, 17(1): 109-114.

［2］ BLEYER A, WELCH H G. Effect of three decades of screening mammography on breast-cancer incidence ［J］. N Engl J Med, 2012, 367(21): 1998-2005.

［3］ FAN L, ZHENG Y, YU K D, et al. Breast cancer in a transitional society over 18 years: trends and present status in Shanghai,China ［J］. Breast Cancer Res Treat, 2009, 117(2): 409-416.

［4］ SI W, LI Y, HAN Y, et al. Epidemiological and clinicopathological trends of breast cancer in Chinese patients during 1993 to 2013: a retrospective study ［J］. Medicine,2015, 94(26): e820.

［5］ SINGLETARY S E, ALLRED C, ASHLEY P, et al. Revision of the American Joint Committee on Cancer staging system for breast cancer ［J］. J Clin Oncol, 2002, 20(17): 3628-3636.

［6］ BIANCHI S, VEZZOSI V. Microinvasive carcinoma of the breast［J］. Pathol Oncol Res, 2008, 14(2): 105-111.

［7］ SOPIK V, SUN P, NAROD S A. Impact of microinvasion on breast cancer mortality in women with ductal carcinoma in situ［J］. Breast Cancer Res Treat, 2018, 167(3): 787-795.

［8］ OKUMURA Y, YAMAMOTO Y, ZHANG Z, et al. Identification of biomarkers in ductal carcinoma in situ of the breast with microinvasion ［J］. BMC cancer, 2008, 8: 287.

［9］ VIEIRA C C, MERCADO C L, CANGIARELLA J F, et al.Microinvasive ductal carcinoma in situ: clinical presentation,imaging features, pathologic findings, and outcome ［J］. Eur J Radiol, 2010, 73(1): 102-107.

［10］ FANG Y, WU J, WANG W, et al. Biologic behavior and long-term outcomes of breast ductal carcinoma in situ with microinvasion ［J］. Oncotarget, 2016, 7(39): 64182-64190.

［11］ SOTIRIOU C, PUSZTAI L. Gene-expression signatures in breast cancer ［J］. N Engl J Med, 2009, 360(8): 790-800.

［12］ CIANFROCCA M, GRADISHAR W. New molecular classifications of breast cancer ［J］. CA Cancer J Clin, 2009,59(5): 303-313.

［13］ Comprehensive molecular portraits of human breast tumours［J］. Nature, 2012, 490(7418): 61-70.

［14］ CAREY L A, PEROU C M, LIVASY C A, et al. Race, breast cancer subtypes, and survival in the carolina breast cancer study［J］. Jama, 2006, 295(21): 2492-2502.

［15］ WOLFF A C, HAMMOND M E, SCHWARTZ J N, et al.American Society of Clinical Oncology/College of American Pathologists guideline recommendations for human epidermal growth factor receptor 2 testing in breast cancer ［J］. Arch Path Lab Med, 2007, 131(1): 18-43.

［16］ YU K D, WU L M, LIU G Y, et al. Different distribution of breast cancer subtypes in breast ductal carcinoma in situ (DCIS),DCIS with microinvasion, and DCIS with invasion component［J］. Ann Surg Oncol, 2011, 18(5): 1342-1348.

［17］ MARDEKIAN S K, BOMBONATI A, PALAZZO J P. Ductal carcinoma in situ of the breast: the importance of morphologic and molecular interactions ［J］. Hum Pathol, 2016, 49: 114-123.

［18］ CARRARO D M, ELIAS E V, ANDRADE V P. Ductal carcinoma in situ of the breast: morphological and molecular features implicated in progression ［J］. Biosci Rep, 2014,34(1): e00090.

［19］ PRUNERI G, LAZZERONI M, BAGNARDI V, et al. The prevalence and clinical relevance of tumor-infiltrating lymphocytes (TILs) in ductal carcinoma in situ of the breast［J］. Ann Oncol, 2017, 28(2): 321-328.

［20］ LAMBEIN K, VAN BOCKSTAL M, VANDEMAELE L, et al.Comparison of HER2 amplification status among breast cancer subgroups offers new insights in pathways of breast cancer progression ［J］. Virchows Arch, 2017, 471(5): 575-587.

［21］ SERRANO-GóMEZ S J, FEJERMAN L, ZABALETA J. Breast cancer in Latinas: a focus on intrinsic subtypes distribution［J］. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev, 2018, 27(1): 3-10.

［22］ ZUO T, ZENG H, LI H, et al. The influence of stage at diagnosis and molecular subtype on breast cancer patient survival: a hospital-based multi-center study ［J］. Chin J Cancer, 2017,36(1): 84.

［23］ LEE S B, SOHN G, KIM J, et al. A retrospective prognostic evaluation analysis using the 8th edition of the American Joint Committee on Cancer staging system for breast cancer ［J］.Breast Cancer Res Treat, 2018. ［Epub ahead of print］

［24］ LIAN W, FU F, LIN Y, et al. The impact of young age for prognosis by subtype in women with early breast cancer ［J］.Sci Rep, 2017, 7(1): 11625.

［25］ WANG L, ZHANG W, LYU S, et al. Clinicopathologic characteristics and molecular subtypes of microinvasive carcinoma of the breast ［J］. Tumour Biol, 2015, 36(4): 2241-2248.

［26］ FANG Y, WU J, WANG W, et al. Biologic behavior and long-term outcomes of breast ductal carcinoma in situ with microinvasion ［J］. Oncotarget, 2016, 7(39): 64182-64190.