陸川 楊風(fēng)勤 鄧鈺 陳衛(wèi)星 馬秀霞 安洪霞 陳國(guó)慶 孟桂云

結(jié)核病具有傳染性強(qiáng)、病程和服藥時(shí)間長(zhǎng)等特點(diǎn)，病情穩(wěn)定的結(jié)核病患者通常居家進(jìn)行抗結(jié)核藥物治療。為了提高結(jié)核病患者的疾病知曉率和治療依從性，減少耐藥結(jié)核病和其他并發(fā)癥的發(fā)生，新疆維吾爾自治區(qū)胸科醫(yī)院于2016年4—10月開(kāi)展了結(jié)核病患者的咨詢服務(wù)，為患者提供結(jié)核病相關(guān)知識(shí)、治療方案，以及了解患者需求、給予心理支持、建立和諧關(guān)系、提供個(gè)體化服務(wù)方案等，實(shí)施后效果明顯，可廣泛應(yīng)用于臨床。

對(duì)象和方法

1.研究對(duì)象：采用整群隨機(jī)抽樣法選取2016年4—10月在我院住院治療的、符合納入標(biāo)準(zhǔn)(年齡≥14歲、智力正常、意識(shí)清楚、有正常讀寫(xiě)能力、無(wú)精神方面疾病史)的124例肺結(jié)核患者，進(jìn)行以患者為中心的結(jié)核病相關(guān)咨詢服務(wù)，并進(jìn)行咨詢服務(wù)前后結(jié)核病認(rèn)知、治療相關(guān)知識(shí)知曉情況及咨詢后滿意度的比較。其中男性占56.45%(70/124)、女性占43.55%(54/124)，男∶女=1.30∶1；年齡14～86歲，平均(39.78±18.55)歲，人口學(xué)特征具體見(jiàn)表1。所有患者均同意參與研究并簽署知情同意書(shū)。

2.調(diào)查方法：對(duì)確診的124例肺結(jié)核患者在住院3 d內(nèi)由經(jīng)過(guò)結(jié)核病咨詢員培訓(xùn)的護(hù)士進(jìn)行咨詢服務(wù)問(wèn)卷調(diào)查。調(diào)查表參照全國(guó)結(jié)核病防治規(guī)劃(2011—2015年)[1]和結(jié)核病防治核心信息(2016年版)[2]要求，聘請(qǐng)專家設(shè)計(jì)制定而成， 應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件得出Spearman-Brown折半信度系數(shù)為0.80，效度為0.92，信度和效度均較好。調(diào)查表內(nèi)容由患者的社會(huì)人口學(xué)資料和對(duì)結(jié)核病的認(rèn)知、治療相關(guān)知識(shí)、患者對(duì)結(jié)核病咨詢員的服務(wù)滿意度評(píng)價(jià)(調(diào)查咨詢服務(wù)后進(jìn)行)組成。結(jié)核病相關(guān)知識(shí)包括“結(jié)核病治療知識(shí)”、“結(jié)核病傳播方式”、“防止結(jié)核病傳染采取的措施”、“結(jié)核病常見(jiàn)癥狀”、“耐藥結(jié)核病產(chǎn)生的原因”5個(gè)方面共24條內(nèi)容(具體內(nèi)容見(jiàn)表2)。滿意度分為滿意、一般、不滿意3個(gè)等級(jí)，由患者根據(jù)自己的感受進(jìn)行評(píng)價(jià)。由于新疆是多民族地區(qū)，對(duì)不懂漢語(yǔ)的患者本研究采用維吾爾語(yǔ)和漢語(yǔ)雙語(yǔ)的問(wèn)卷調(diào)查表，對(duì)于存在不同程度的視力障礙、閱讀困難或無(wú)法單獨(dú)完成文字處理者，可在調(diào)查員幫助下填寫(xiě)，并做到現(xiàn)場(chǎng)回收并及時(shí)審閱，查漏補(bǔ)缺。

3.咨詢服務(wù)流程及全療程管理策略：(1)第1次咨詢。于治療預(yù)測(cè)試用藥前向患者講述結(jié)核病的基礎(chǔ)知識(shí)，可能傳播途徑及其危險(xiǎn)性，敏感結(jié)核病和耐多藥結(jié)核病的區(qū)別，治療流程以及所需采取的隔離措施，堅(jiān)持治療的重要性(包括堅(jiān)持治療與治愈的關(guān)系，以及不堅(jiān)持治療的后果)，簡(jiǎn)單的感染控制措施(如咳嗽時(shí)應(yīng)遮住口鼻，適當(dāng)處理痰液，如何與家人相處，如果在家進(jìn)行隔離治療應(yīng)限制其他人來(lái)訪等，并且保持家里良好的通風(fēng))，患者所服藥品信息，治療過(guò)程中可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)和出現(xiàn)不良反應(yīng)后的注意事項(xiàng)，并說(shuō)明督導(dǎo)治療的必要性。對(duì)于出現(xiàn)不安、焦慮等情緒的患者，應(yīng)給予恰當(dāng)?shù)睦斫?、關(guān)懷和鼓勵(lì)，使患者及其家屬堅(jiān)定信心，積極配合醫(yī)師完成治療。(2)第2次咨詢。治療期間，根據(jù)不同患者的具體情況，如菌株耐藥類型、既往治療史、是否并發(fā)其他疾病等進(jìn)行有針對(duì)性的個(gè)體化醫(yī)學(xué)知識(shí)教育和人文關(guān)懷。鼓勵(lì)結(jié)核病患者及其家屬加入到我院“5.7天地”QQ群中，以獲得同伴和家庭的支持。(3)第3次咨詢。出院前，對(duì)患者進(jìn)行出院后的指導(dǎo)，包括患者需堅(jiān)持服藥、定期復(fù)查等，向患者提供合適的、易于理解的有關(guān)于疾病和治療的相關(guān)信息，直至治療結(jié)束。(4)小組活動(dòng)。每個(gè)月組織結(jié)核病患者小組活動(dòng)，以每組10～15例為宜，制定活動(dòng)主題，學(xué)習(xí)結(jié)核病防治方面的知識(shí)，分享治療體會(huì)，獲得病友鼓勵(lì)；護(hù)士根據(jù)患者的需求解決患者的問(wèn)題。(5)多媒體宣傳教育。使用平板電腦給患者播放結(jié)核病防治知識(shí)的視頻；對(duì)不懂漢語(yǔ)的患者由少數(shù)民族護(hù)士翻譯或者講解，以保證患者理解。

表1 社會(huì)人口學(xué)特征在124例肺結(jié)核患者中的分布情況

注a:“其他”包括柯?tīng)柨俗巫?、塔吉克族、錫伯族

4.相關(guān)公式：總知曉率=正確回答結(jié)核病相關(guān)知識(shí)的總條數(shù)/(調(diào)查患者例數(shù)×信息條目數(shù))×100%；單一知識(shí)知曉率=正確回答某一條知識(shí)信息的患者例數(shù)/調(diào)查患者例數(shù)×100%。

5.統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：使用SPSS 17.0軟件包對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行描述性分析，率的比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1.對(duì)結(jié)核病的認(rèn)知、治療相關(guān)知識(shí)的知曉率情況：對(duì)124例患者采取結(jié)核病咨詢服務(wù)干預(yù)措施后，結(jié)核病患者對(duì)結(jié)核病的認(rèn)知、治療相關(guān)知識(shí)知曉率明顯提高，總知曉率由干預(yù)前的54.23%(1614/2976)提高到干預(yù)后的77.79%(2315/2976)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=12.37，P=0.000)。干預(yù)前單一知識(shí)知曉率最高的是“結(jié)核病可以治好”，為78.23%(97/124)；知曉率最低的是“普通肺結(jié)核患者治療期間需要送痰時(shí)間”，為12.90%(16/124)。干預(yù)后單一知識(shí)知曉率最高的是“結(jié)核病通過(guò)空氣傳播”，為99.19%(123/124)；知曉率最低的是“普通肺結(jié)核患者治療期間需要送痰時(shí)間”，為45.16%(56/124)。咨詢服務(wù)前后結(jié)核病患者對(duì)疾病的認(rèn)知、治療相關(guān)知識(shí)的知曉率比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均<0.05)，見(jiàn)表2。

2.治療前結(jié)核病患者獲取結(jié)核病知識(shí)的渠道：124例肺結(jié)核患者治療前由公立醫(yī)院獲取結(jié)核病知識(shí)者僅為20.97%，具體見(jiàn)表3。

3.對(duì)咨詢服務(wù)的滿意度評(píng)價(jià)：124例肺結(jié)核患者對(duì)我院結(jié)核病咨詢員講解的內(nèi)容及服務(wù)的滿意度進(jìn)行了評(píng)價(jià)，結(jié)果顯示患者對(duì)“科室咨詢員咨詢服務(wù)”總體滿意度為93.55%，對(duì)“咨詢服務(wù)態(tài)度”的滿意度最低(87.10%)，無(wú)患者不滿意評(píng)價(jià)，有患者拒絕回答的情況。具體見(jiàn)表4。

表2 124例患者對(duì)24條結(jié)核病防治相關(guān)知識(shí)在咨詢干預(yù)前后的知曉率比較

注合計(jì)=患者例數(shù)×條目數(shù)

表3 124例結(jié)核病患者獲取結(jié)核病防治知識(shí)的渠道

注各類渠道患者可以重復(fù)選擇

討 論

2017年WHO全球結(jié)核病監(jiān)測(cè)報(bào)告公布，2016年全球新發(fā)結(jié)核病患者1040萬(wàn)例，耐多藥結(jié)核病患者48萬(wàn)例[3]。新疆是全國(guó)結(jié)核病疫情高發(fā)地區(qū)之一，肺結(jié)核的患病率和死亡率分別為全國(guó)平均水平的1.26倍和3.38倍，嚴(yán)重影響了新疆地區(qū)的經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展[4]。為鼓勵(lì)并評(píng)價(jià)患者規(guī)律服藥，患者咨詢和健康教育等支持性服務(wù)必不可少[5]。當(dāng)一個(gè)人被診斷為結(jié)核病時(shí)，焦慮不安、恐懼擔(dān)心、情緒低落是不可避免的，衛(wèi)生工作者應(yīng)積極主動(dòng)地一對(duì)一地向患者提供和解釋有關(guān)疾病相關(guān)知識(shí)的信息，使患者了解疾病情況、治療以及接受完整的治療方案的重要性，對(duì)于提高患者治療依從性，建立和諧的醫(yī)患關(guān)系意義重大。

高齡、結(jié)核病防治核心知識(shí)掌握程度差、不良反應(yīng)的發(fā)生、自費(fèi)是導(dǎo)致患者服藥依從性降低的主要因素[6-7]，而結(jié)核病防治知識(shí)的掌握是改變不良行為、保證治療完成、減少疾病傳播的基礎(chǔ)。早期對(duì)肺結(jié)核患者進(jìn)行健康教育，能夠提高患者對(duì)肺結(jié)核防治相關(guān)知識(shí)的知曉率及治療依從性[8]，從而降低不規(guī)律治療、丟失、治療失敗和延長(zhǎng)治療的發(fā)生率，以及降低醫(yī)療費(fèi)用和耐藥結(jié)核病的產(chǎn)生。本調(diào)查結(jié)果表明，咨詢服務(wù)干預(yù)前結(jié)核病患者結(jié)核病防治知識(shí)知曉率(54.23%)低于馬艷等[9]報(bào)道的57.20%和高于田甜等[10]報(bào)道的47.60%。采取咨詢服務(wù)干預(yù)措施后患者對(duì)結(jié)核病防治相關(guān)知識(shí)的知曉率(77.79%)明顯提高，但仍未達(dá)到“國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于印發(fā)全國(guó)結(jié)核病防治規(guī)劃(2011—2015年)的通知”中 “2015年全民結(jié)核病防治核心信息的知曉率達(dá)到85%”的目標(biāo)[1]。咨詢服務(wù)干預(yù)前單一知識(shí)“結(jié)核病可以治好”的知曉率最高(78.23%)，“普通肺結(jié)核患者治療期間需要送痰檢查的時(shí)間”的知曉率最低(12.90%)；干預(yù)后單一知識(shí)“結(jié)核病通過(guò)空氣傳播”的知曉率最高(99.19%)，而“普通肺結(jié)核患者治療期間需要送痰檢查的時(shí)間”的知曉率仍最低(45.16%)。說(shuō)明結(jié)核病患者對(duì)結(jié)核病傳播方式有了充足的認(rèn)識(shí)，對(duì)自我保護(hù)的需求強(qiáng)烈；但對(duì)痰檢的時(shí)間、痰標(biāo)本質(zhì)量的合格性并未引起足夠重視，建議加強(qiáng)對(duì)痰檢重要性方面(如有利于患者病情監(jiān)測(cè)、利于進(jìn)行針對(duì)性用藥等)的宣傳教育。

結(jié)核病防治知識(shí)的咨詢服務(wù)人員可以是醫(yī)務(wù)人員、志愿者，但必須經(jīng)過(guò)專業(yè)的培訓(xùn)，使其具有結(jié)核病防治方面豐富的知識(shí)、良好的溝通技巧，更好地為患者及其家屬提供服務(wù)。由于結(jié)核病患者社會(huì)支持感知能力低，不同的患者對(duì)結(jié)核病防治知識(shí)的知曉水平不同，咨詢服務(wù)人員應(yīng)了解患者的知識(shí)水平，根據(jù)患者的需求給予專業(yè)的信息，使每例患者都能夠獲得個(gè)體化的實(shí)用建議和支持信息[11]?？衫檬謾C(jī)、互聯(lián)網(wǎng)等傳播媒體宣傳結(jié)核病防治知識(shí)[12]，但絕不能替代一對(duì)一的討論。當(dāng)患者感受到被理解關(guān)心時(shí)，可增強(qiáng)治療意愿。本研究在對(duì)結(jié)核病防治知識(shí)咨詢員的服務(wù)評(píng)價(jià)結(jié)果顯示，對(duì)科室咨詢員咨詢服務(wù)滿意的患者達(dá)93.55%，但對(duì)咨詢服務(wù)態(tài)度和咨詢服務(wù)使用通俗易懂語(yǔ)言的滿意度分別為87.10%和88.71%；說(shuō)明結(jié)核病患者對(duì)于開(kāi)展咨詢服務(wù)是歡迎的，但在服務(wù)態(tài)度、結(jié)核病防治知識(shí)通俗易懂方面還需進(jìn)一步改進(jìn)。

表4 124例結(jié)核病患者對(duì)咨詢服務(wù)滿意度評(píng)價(jià)情況

注無(wú)患者評(píng)價(jià) “不滿意”

由于結(jié)核病治療需要相當(dāng)長(zhǎng)的時(shí)間，除醫(yī)務(wù)人員的關(guān)懷外，還需要發(fā)展同伴支持和家庭支持[6]。我院建立的結(jié)核病患者“5.7天地”QQ群，對(duì)有意愿幫助其他結(jié)核病患者的人員提供培訓(xùn)并聘其為同伴支持者，為患者提供心理支持、咨詢及交流，堅(jiān)定患者完成治療的信心。這些“同伴咨詢者”同時(shí)扮演朋友和指導(dǎo)者的角色，伴隨患者治療的整個(gè)過(guò)程，對(duì)減輕患者心理壓力、提高患者依從性、減少丟失具有重要作用。通過(guò)開(kāi)展形式多樣的小組活動(dòng)，以及圖文、宣傳圖冊(cè)、視頻及角色扮演等多種途徑提高患者對(duì)疾病的認(rèn)知程度和對(duì)治療的依從性，更易于接受、理解和掌握[13]。治療前結(jié)核病防治知識(shí)獲取渠道顯示，從公立醫(yī)院的獲取率僅為20.97%，提示醫(yī)療系統(tǒng)在結(jié)核病防治知識(shí)的宣傳教育方面多有缺失，對(duì)患者的心理狀態(tài)和治療依從性未能起到積極作用，也說(shuō)明了開(kāi)展咨詢服務(wù)的必要性。

綜上所述，對(duì)結(jié)核病患者的咨詢服務(wù)是人文關(guān)懷，不是單純的知識(shí)傳播，是以患者為中心、提供患者需求的專業(yè)化的知識(shí)服務(wù)。目前，結(jié)核病專科醫(yī)院人員配備不足，結(jié)核病防治知識(shí)方面的健康教育仍然不足，需要進(jìn)一步得到加強(qiáng)[14]。本研究只是對(duì)住院結(jié)核病患者關(guān)懷服務(wù)實(shí)施措施的一種探索，患者受益很多；相信隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，政府對(duì)結(jié)核病防治工作的投入加大，結(jié)核病患者的咨詢服務(wù)將得到加強(qiáng)并起到更大的作用。

[1] 中華人民共和國(guó)國(guó)務(wù)院辦公廳. 國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于印發(fā)全國(guó)結(jié)核病防治規(guī)劃(2011—2015年)的通知. 國(guó)辦發(fā)〔2011〕53號(hào).2011-11-17.

[2] 中華人民共和國(guó)國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)辦公廳.關(guān)于印發(fā)百千萬(wàn)志愿者結(jié)核病防治知識(shí)傳播活動(dòng)工作方案和結(jié)核病防治核心信息及知識(shí)要點(diǎn)的通知.國(guó)衛(wèi)辦疾控函〔2016〕367號(hào).2016-04-11.

[3] World Health Organization．Global tuberculosis report 2017．Geneva: World Health Organization, 2017．

[4] 鄭彥玲, 張利萍, 鄭艷梅, 等.2010—2014年新疆肺結(jié)核發(fā)病率的空間分析.數(shù)理醫(yī)藥學(xué)雜志,2016,29(3):393-395.

[5] World Health Organization.Guiddines for treatment of tuberculosis 2014. Geneva：World Health Organization,2014.

[6] 王時(shí)芳.探討肺結(jié)核患者治療依從性的相關(guān)影響因素及護(hù)理策略.東方食療與保健, 2015, 15(9)：184.

[7] 沈建恩,雷濤,王祖恩,等.肺結(jié)核病人化療依從性相關(guān)因素研究.中國(guó)防癆雜志,2007,29(2):133-135.

[8] 曹松玉,王蓓.我國(guó)結(jié)核病患者結(jié)核病健康教育干預(yù)效果的Meta分析.中華疾病控制雜志,2011,15(2):119-122.

[9] 馬艷，劉宇紅，杜建，等.肺結(jié)核患者結(jié)核病防治知識(shí)核心信息知曉情況調(diào)查.中國(guó)防癆雜志，2015,37(10)：1042-1048.

[10] 田甜,李月華,顧曉明，等.2010—2011年新疆維吾爾自治區(qū)公眾結(jié)核病防治知識(shí)知曉率調(diào)查分析.中國(guó)防癆雜志,2015,37(9):953-959.

[11] 張金萍,孫萬(wàn)玲,矯曉克,等.肺結(jié)核患者心理彈性與社會(huì)支持感知能力的特點(diǎn)分析.中國(guó)防癆雜志，2017,39(10)：1050-1053.

[12] 房宏霞,謝艷光,秦玉寶,等.手機(jī)在結(jié)核病患者治療管理中的應(yīng)用.中國(guó)防癆雜志,2015,37(9)：966-970.

[13] 張慶, 王晶，瞿志軍.關(guān)注小組干預(yù)對(duì)慢性前列腺炎患者康復(fù)的影響.護(hù)理學(xué)雜志, 2013,28(12):18-20.

[14] 朱毓萍,王琳,周景雯.市場(chǎng)營(yíng)銷4C理論在結(jié)核病患者健康教育中的應(yīng)用效果.中國(guó)防癆雜志,2017,39(10)：1035-1041.