黃青良 周翔 劉國(guó)華 徐春祥 許婷 吳俊 周于凡 游海峰江西省撫州市第一人民醫(yī)院（南昌大學(xué)第五附屬醫(yī)院）神經(jīng)外科（江西撫州344000）；廣東省東莞市寮步鎮(zhèn)寮步醫(yī)院內(nèi)科（廣東東莞53400）

隨著社會(huì)發(fā)展和人們生活習(xí)慣改變，顱腦損傷、腦血管病和腦腫瘤患者越來(lái)越多，這些患者均會(huì)出現(xiàn)不同程度的顱內(nèi)壓增高癥狀，持續(xù)顱高壓會(huì)導(dǎo)致腦細(xì)胞損害，嚴(yán)重者是不可逆性損害，對(duì)患者的生存、功能恢復(fù)及生活質(zhì)量有很大影響。所以在臨床工作中，顱內(nèi)壓的測(cè)量與監(jiān)護(hù)顯得十分重要，如何準(zhǔn)確而又及時(shí)地了解患者顱內(nèi)壓的變化，并采取內(nèi)科或者外科手段進(jìn)行有效地降壓處理，是拯救患者生命的首要條件［1?2］。因此對(duì)于顱高壓患者實(shí)行準(zhǔn)確而又快速的顱內(nèi)壓檢測(cè)具有重要的臨床意義，通過(guò)腰椎穿刺測(cè)量顱內(nèi)壓的方法操作相對(duì)復(fù)雜，特別是顱高壓患者有誘發(fā)腦疝的風(fēng)險(xiǎn)，而單純地通過(guò)顱高壓的臨床表現(xiàn)“三主征（頭痛、嘔吐、視神經(jīng)乳頭水腫）”來(lái)判斷顱高壓的程度具有一定的盲目性和主觀性，其他有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)受限于各種條件而很少開(kāi)展。在這些問(wèn)題的引導(dǎo)下，無(wú)創(chuàng)顱內(nèi)壓檢測(cè)技術(shù)在近年來(lái)得到了快速發(fā)展，目前常見(jiàn)的無(wú)創(chuàng)顱內(nèi)壓檢測(cè)技術(shù)有：無(wú)創(chuàng)腦電阻抗監(jiān)測(cè)（NCEI）、經(jīng)顱多普勒（TCD）、閃光視覺(jué)誘發(fā)電位（FVEP）、前鹵測(cè)壓法（AFP）等技術(shù)［3?5］；無(wú)創(chuàng)顱內(nèi)壓檢測(cè)具有設(shè)備輕便容易搬動(dòng)、操作相對(duì)簡(jiǎn)單、對(duì)患者無(wú)創(chuàng)傷、風(fēng)險(xiǎn)低、費(fèi)用低等優(yōu)點(diǎn)［6］。閃光視覺(jué)誘發(fā)電位（flash visual evoked potential，F(xiàn)VEP）為采用非模式的彌散的閃光對(duì)患者視網(wǎng)膜刺激后所導(dǎo)致的大腦皮層電位的改變。若顱內(nèi)壓持續(xù)增高且超過(guò)一定閾值時(shí)，視神經(jīng)通路產(chǎn)生損害，細(xì)胞新陳代謝異常，導(dǎo)致神經(jīng)元及纖維缺血、缺氧，NRICP波峰的潛伏期會(huì)延長(zhǎng)。通過(guò)ICP與FVEP的N2波潛伏期的相關(guān)性，采用相關(guān)專(zhuān)業(yè)計(jì)算機(jī)軟件便可無(wú)創(chuàng)確定顱內(nèi)壓［7-8］。本文試圖通過(guò)一些回顧性的分析，分析利用FEVP檢測(cè)顱內(nèi)壓在治療顱高壓患者中的可行性及其應(yīng)用前景，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

1.1.1 病例來(lái)源 本組選取我院自2015年9月至2017年8月行雙側(cè)或者單側(cè)側(cè)腦室額角穿刺外引流術(shù)，且術(shù)后腦室外引流管引流通暢的患者共30例，其中女18例，男12例，年齡25～72歲，平均年齡51.8歲，GCS評(píng)分3～14分，平均7分，腦室出血11例，基底節(jié)區(qū)腦出血破入腦室8例，丘腦出血破入腦室8例，胼胝體出血破入腦室3例，行雙側(cè)側(cè)腦室額角穿刺外引流術(shù)28例，行單側(cè)側(cè)腦室額角穿刺外引流術(shù)+Ommaya囊置入術(shù)2例。30例患者均經(jīng)家屬簽字同意采用無(wú)創(chuàng)顱內(nèi)壓檢測(cè)儀進(jìn)行無(wú)創(chuàng)顱內(nèi)壓檢測(cè)，檢查前均進(jìn)行了頭顱CT檢查和眼科檢查，無(wú)視覺(jué)傳導(dǎo)通路受阻。

1.1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn) （1）入選標(biāo)準(zhǔn)：已行側(cè)腦室額角穿刺外引流手術(shù)且術(shù)后腦室外引流管通暢的患者。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)（有下列情況之一即排除）：①雖然行側(cè)腦室額角穿刺外引流術(shù)，但術(shù)后腦室外引流管不通暢患者，②本組均排除眼科疾?。ㄈ绨變?nèi)障、視力極差甚至失明、眼底出血、眼眶病變等）、顱腦腫瘤如垂體瘤壓迫視覺(jué)傳導(dǎo)通路者，③顱骨缺損患者，④ICP過(guò)高已經(jīng)導(dǎo)致嚴(yán)重顱高壓癥狀且危及生命的患者，⑤術(shù)后仍有明顯出血或梗塞的患者，⑥嚴(yán)重肝、腎功能受損、嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂、低氧血癥等患者。

1.2 顱內(nèi)壓檢測(cè)方法

1.2.1 無(wú)創(chuàng)顱內(nèi)壓檢測(cè)儀測(cè)量顱內(nèi)壓方法 使用MICP?Z80型無(wú)創(chuàng)顱內(nèi)壓檢測(cè)分析儀，測(cè)量時(shí)患者去枕平臥，兩眼閉合，電極安置部位先使用醫(yī)用酒精脫脂，然后局部涂導(dǎo)電膠導(dǎo)電，8 mm葵花電極置于枕外粗隆上方3 cm（或耳廓上方一橫指）分別向兩側(cè)旁開(kāi)1.5 cm處，參考電極（綠色電極）放置在前額發(fā)際邊緣與中線(xiàn)交界處，接地電極（黑色電極）位于眉間；若患者發(fā)際較高，應(yīng)使額部?jī)蓚€(gè)電極之間相隔4 cm，各電極之間的阻抗低于50 kΩ，將眼罩固定于眼眶。

1.2.2 測(cè)量時(shí)的刺激條件為 發(fā)光二極管陣列分置于同一對(duì)眼罩中，閃光刺激頻率為1.0 Hz，閃光脈沖寬度為2 ms，閃光次數(shù)為30次，眼罩發(fā)光亮度為20 000 cd/m2，根據(jù)其誘發(fā)電位的特征曲線(xiàn)，即可確定N2波峰的潛伏期，通過(guò)計(jì)算機(jī)軟件計(jì)算顱內(nèi)壓值。顱內(nèi)壓值是70～200 mmH2O屬于正常；顱內(nèi)壓值是201～260 mmH2O屬于輕度增高；顱內(nèi)壓值是261～530 mmH2O屬于中度增高；顱內(nèi)壓值大于531 mmH2O屬于重度增高。

1.2.3 直接法測(cè)量顱內(nèi)壓的方法選取已行雙側(cè)或單側(cè)側(cè)腦室額角穿刺外引流手術(shù)且術(shù)后腦室外引流通暢的患者30例，采取直接測(cè)量法測(cè)量側(cè)腦室腦脊液壓力（患者去枕平臥，用一直尺測(cè)量穿刺點(diǎn)至引流管內(nèi)腦脊液平面的垂直高度，即為側(cè)腦室腦脊液壓力［10］）3次，每次間隔5 min，取平均值；每次采用直接測(cè)量法測(cè)量側(cè)腦室腦脊液壓力完畢后，立即采用顱內(nèi)壓無(wú)創(chuàng)檢測(cè)儀測(cè)量顱內(nèi)壓，每5分鐘內(nèi)測(cè)量1次，共3次，取其平均值。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用Excel 2007和SPSS 17.0對(duì)測(cè)量數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析（由不參與數(shù)據(jù)收集的人員處理），對(duì)直接測(cè)量法所測(cè)量的側(cè)腦室腦脊液壓力和FEVP無(wú)創(chuàng)顱內(nèi)壓檢測(cè)儀檢測(cè)法所測(cè)量的顱內(nèi)壓值進(jìn)行配對(duì)t檢驗(yàn)和直線(xiàn)相關(guān)分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 波形識(shí)別 30～90 ms之間的類(lèi)似正弦波的波峰為N1波，忽略不要，90 ms之后的第一個(gè)類(lèi)似正弦波波峰為N2波，為患者的顱內(nèi)壓值（顱高壓患者典型波形見(jiàn)圖1A和1B，正常人典型波形見(jiàn)圖1C和1D）。

圖1 FVEP無(wú)創(chuàng)顱內(nèi)壓檢測(cè)儀所測(cè)得顱高壓患者的波形與正常人的典型波形對(duì)比Fig.1 FVEP noninvasive intracranial pressure detector measured in patients with cranial hypertension compared to the typical waveform of normal people

圖2 FVEP無(wú)創(chuàng)顱內(nèi)壓檢測(cè)儀檢測(cè)法與直接測(cè)量法測(cè)量的壓力值相關(guān)性Fig.2 Correlation of FVEP noninvasive intracranial pressure detector test method with direct measured pressure value

2.2 直接測(cè)量法所測(cè)得的側(cè)腦室腦脊液壓力與FVEP無(wú)創(chuàng)檢測(cè)儀檢測(cè)的顱內(nèi)壓結(jié)果的比較 對(duì)30例患者采用直接測(cè)量法測(cè)量其側(cè)腦室腦脊液壓力，結(jié)果為 100.2～303.3 mmH2O之間，平均腦室腦脊液壓力值為（162.71± 53.26）mmH2O，對(duì)該30例患者采用FVEP無(wú)創(chuàng)顱內(nèi)壓檢測(cè)儀測(cè)量其顱內(nèi)壓，結(jié)果為95.61～292.58 mmH2O之間，平均顱內(nèi)壓值為（164.80±52.61）mmH2O。將兩種方法所測(cè)量的數(shù)值經(jīng)配對(duì)t檢驗(yàn)，提示FVEP無(wú)創(chuàng)顱內(nèi)壓檢測(cè)儀所測(cè)量的顱內(nèi)壓與直接測(cè)量法所測(cè)量的側(cè)腦室腦脊液壓力之間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（t=1.451，P=0.159）。FVEP無(wú)創(chuàng)顱內(nèi)壓檢測(cè)儀測(cè)量的顱內(nèi)壓值與直接測(cè)量法測(cè)量的側(cè)腦室腦脊液壓力值呈正相關(guān)（r=0.990，P＜0.001）。見(jiàn)圖2。

3 討論

臨床上進(jìn)行顱內(nèi)壓的檢測(cè)為處理顱腦疾病特別是顱高壓患者的重要前提，它提供具體數(shù)值可以比較客觀地幫助醫(yī)生判斷顱腦損傷的嚴(yán)重程度，以便及時(shí)作降壓處理。顱內(nèi)壓的增高與多種顱腦疾病有直接關(guān)系，ICP增高使患者意識(shí)改變，嚴(yán)重者會(huì)導(dǎo)致腦疝，并可在短時(shí)間內(nèi)危及生命［10］。顱腦損傷特別是重型顱腦損傷患者病情變化較快，臨床醫(yī)師多數(shù)通過(guò)其神志狀態(tài)、瞳孔大小和對(duì)光反應(yīng)、肢體運(yùn)動(dòng)及其他生命體征等來(lái)評(píng)估顱內(nèi)壓的變化，而顱內(nèi)壓的變化通常先于患者的神志、生命體征的變化，當(dāng)這些觀察指標(biāo)發(fā)生改變時(shí)，腦組織早已發(fā)生病理變化，因此及時(shí)發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)高壓并采用有效手段降顱內(nèi)壓是搶救成功與否的關(guān)鍵。有創(chuàng)的顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)可以較準(zhǔn)確地獲得顱內(nèi)壓大小，但費(fèi)用昂貴，需要專(zhuān)業(yè)的人員進(jìn)行操作，而且并發(fā)癥較多，使得其臨床推廣應(yīng)用受到一定限制。隨著微創(chuàng)和無(wú)創(chuàng)神經(jīng)外科理念及技術(shù)的快速發(fā)展，F(xiàn)VEP無(wú)創(chuàng)顱內(nèi)壓檢測(cè)儀能更早、更快捷地檢測(cè)顱內(nèi)壓的變化，指導(dǎo)臨床醫(yī)師采取積極措施降低顱內(nèi)壓，盡可能的改善患者預(yù)后。因此，無(wú)創(chuàng)顱內(nèi)壓檢測(cè)儀在指導(dǎo)臨床醫(yī)師治療和評(píng)估患者預(yù)后等方面日益受到重視。

視覺(jué)傳導(dǎo)通路的解剖位置位于顱腦的底部，方向由前向后，從額底部向后穿過(guò)頂葉及顳葉然后到達(dá)枕葉，當(dāng)顱內(nèi)壓發(fā)生病變時(shí)常常會(huì)影響視神經(jīng)功能，使視神經(jīng)傳導(dǎo)功能受阻，閃光視覺(jué)誘發(fā)電位潛伏期便延長(zhǎng)，在一定范圍內(nèi)其延遲時(shí)間與顱內(nèi)壓成正相關(guān)，潛伏期越短，表明顱內(nèi)壓較低或正常，反之，潛伏期越長(zhǎng)，提示顱內(nèi)壓越高［11］。

顱內(nèi)壓與FVEP之間的聯(lián)系，近年來(lái)國(guó)內(nèi)外研究者已有相關(guān)報(bào)道。劉汶等［12］研究結(jié)果認(rèn)為采用FVEP可檢測(cè)高血壓腦出血患者的顱內(nèi)壓，并提出潛伏期延長(zhǎng)與血腫量多少有關(guān)；湯家兵等［13］研究認(rèn)為利用閃光視覺(jué)誘發(fā)電位無(wú)創(chuàng)顱內(nèi)壓檢測(cè)儀測(cè)量顱內(nèi)壓可指導(dǎo)甘露醇在顱內(nèi)高壓患者的使用。而顏雪琴等［14］認(rèn)為FVEP檢測(cè)顱內(nèi)感染患者顱內(nèi)壓，與傳統(tǒng)有創(chuàng)顱內(nèi)壓檢測(cè)結(jié)果具有良好的一致性，值得臨床推薦。在采用FVEP無(wú)創(chuàng)顱內(nèi)壓檢測(cè)儀為患者進(jìn)行顱內(nèi)壓檢測(cè)時(shí)，數(shù)秒后出現(xiàn)類(lèi)似正弦波，50 s后檢測(cè)結(jié)束，如果不出現(xiàn)類(lèi)似正弦波，予以重新涂導(dǎo)電膠、戴電極。

患者煩躁的情況下，采用無(wú)創(chuàng)顱內(nèi)壓檢測(cè)儀測(cè)量顱內(nèi)壓，所檢測(cè)出的波形不是類(lèi)似正弦波，而是雜亂的波形，如果予以靜脈注射鎮(zhèn)靜劑使患者安靜后，再進(jìn)行檢測(cè)，所檢測(cè)出的波形則為類(lèi)似正弦波，故如果煩躁的患者需要采用無(wú)創(chuàng)顱內(nèi)壓檢測(cè)儀測(cè)量顱內(nèi)壓，可以先予以鎮(zhèn)靜，再進(jìn)行測(cè)量。

30～90 ms之間第一個(gè)波峰是N1波，忽略不要，N1波之后的波峰是N2波，所讀取的數(shù)值為顱內(nèi)壓，如30～90 ms之間無(wú)波峰，就選90 ms以后的第一個(gè)波峰是N2波，如果第一個(gè)波峰在89～92 ms之間，建議重測(cè)。

FVEP無(wú)創(chuàng)顱內(nèi)壓檢測(cè)技術(shù)雖然有諸多優(yōu)點(diǎn)，但是該方法也存在一些不足之處：（1）該方法系非直接測(cè)量值，易受到腦組織代謝、腦灌注壓等多種顱內(nèi)外因素影響，所以準(zhǔn)確性有待進(jìn)一步提高；（2）不能自動(dòng)反復(fù)連續(xù)監(jiān)測(cè)，需要人工操作；（3）有時(shí)波形不穩(wěn)定，重復(fù)測(cè)量時(shí)有一定誤差；（4）不同的醫(yī)師對(duì)同一患者的監(jiān)測(cè)結(jié)果可能有不同；（5）患者年齡、生化、代謝等因素對(duì)閃光視覺(jué)誘發(fā)電位（FVEP）也有一定影響；（6）視路系統(tǒng)受損、顱骨缺損等情況均會(huì)對(duì)檢測(cè)的準(zhǔn)確性造成一定影響；（7）該方法還存在人群中潛伏期、波幅和波形范圍上具有廣泛的變異性；（8）相當(dāng)一部分患者隨著時(shí)間的推移也有很高的個(gè)體內(nèi)變異性，這種變異性可能使該技術(shù)不可靠，在臨床工作中需謹(jǐn)慎；（9）不適合在急診中使用。但是隨著FVEP檢測(cè)技術(shù)的進(jìn)步及計(jì)算軟件的研究發(fā)展，臨床醫(yī)師對(duì)FVEP預(yù)測(cè)顱內(nèi)壓影響因素客觀分析校正，F(xiàn)VEP將會(huì)在顱內(nèi)高壓患者的顱內(nèi)壓檢測(cè)中發(fā)揮更加積極的作用，從而更好地指導(dǎo)臨床醫(yī)師對(duì)顱內(nèi)高壓患者的治療［15］。

閃光視覺(jué)誘發(fā)電位（FVEP）無(wú)創(chuàng)顱內(nèi)壓檢測(cè)與直接測(cè)量法測(cè)量側(cè)腦室腦脊液壓力的變化呈高度正相關(guān)，兩者結(jié)合具有很好的互補(bǔ)性，臨床醫(yī)師使用無(wú)創(chuàng)顱內(nèi)壓檢測(cè)儀監(jiān)測(cè)顱內(nèi)壓，可及時(shí)調(diào)整顱高壓患者的脫水藥物劑量，避免過(guò)大劑量產(chǎn)生顱低壓，減少并發(fā)癥，或者劑量過(guò)小而降壓不夠；結(jié)合顱腦CT可用于評(píng)估顱內(nèi)血腫或者是否選擇開(kāi)顱手術(shù)；可用于術(shù)后評(píng)價(jià)手術(shù)緩解顱高壓的效果以及判斷患者預(yù)后；特別對(duì)于梗阻性腦積水患者，術(shù)前行腰椎穿刺未能引出腦脊液，無(wú)法測(cè)量腦脊液壓力的情況下，在指導(dǎo)臨床醫(yī)師選擇腦室腹腔分流管方面有重要臨床應(yīng)用價(jià)值等。因此無(wú)創(chuàng)顱內(nèi)壓檢測(cè)可以提高顱內(nèi)高壓患者的療效，降低致殘率和死亡率。

［1］ ALALI A S，F(xiàn)OWLER R A，MAIN?PRIZE T G，et al.Intracranial pressure monitoring in severe traumatic brain in?jury：results from the American College of Surgeons Trauma Quality Improve?mentProgram ［J］.JNeurotrauma，2013，30（20）：1737?1746.

［2］ HAWTHORNE C，PIPER I.Monitoring of intracranial pressure in patients with traumatic brain injury［J］.Frontiers in neurology，2014，5（121）：1?16.

［3］ KRISTIANSSON H，NISSBORG E，BARTEK J，et al.Measuring elevated intracranial pressure through noninva?sive methods：a review of the literature［J］.J Neurosurg Anesthesiol，2013，25（4）：372?385.

［4］ XIE X，ZHANG X，F(xiàn)U J，et al.Nonin?vasive intracranial pressure estimation by orbital subarachnoid space measure?ment：the Beijing Intracranial and Intra?ocular Pressure（iCOP）study［J］.Crit?ical Care（London，England），2013，17（4）：R162.

［5］ RAGAUSKAS A，MATIJOSAITIS V，ZAKELIS R，et al.Clinical assessment of noninvasive intracranial pressure ab?solute value measurement method［J］.Neurology，2012，78（21）：1684?1691.

［6］ ZHONG J I，LI Y，MINHUI X，et al.Realization of a comprehensive non?in?vasive detection of intracranial pressure analyzer based upon FVEP and TCD［J］.Acta Neurochir Suppl，2012，114（1）：27?29.

［7］ TALVING P，KARAMANOS E，TEUX?EURA P G，et al.Intracranial pressure monitoring in severe head injury：com?pliance with Brain Trauma Foundation guidalines an effect on outcomes：a pro?spective study［J］.J Neurosurg，2013，119（5）；1248?1254.

［8］ 段海濤，張劍寧.閃光視覺(jué)誘發(fā)電位無(wú)創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)在外傷性彌漫性腦腫脹治療中的應(yīng)用［J］.中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2012，15（22）：39?40.

［9］ 吳在德.外科學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2011：233.

［10］ 劉常春，曹佃國(guó)，姜安寶，等.一種新的無(wú)創(chuàng)檢測(cè)顱內(nèi)壓的數(shù)學(xué)模型［J］.山東大學(xué)學(xué)報(bào)：工學(xué)版，2004，34（6）：62?65.

［11］ 周冀英，彭國(guó)光，程遠(yuǎn)，等.閃光視覺(jué)誘發(fā)電位無(wú)創(chuàng)監(jiān)測(cè)顱內(nèi)壓的可行性研究［J］. 中華醫(yī)學(xué)雜志，2003，83（20）：1829?1830.

［12］ 劉汶，劉健.連續(xù)動(dòng)態(tài)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)對(duì)高血壓腦出血預(yù)后的意義［J］.中國(guó)老年學(xué)雜志，2015，35（20）：5791?5792.

［13］ 湯家兵.閃光視覺(jué)誘發(fā)電位顱內(nèi)壓無(wú)創(chuàng)檢測(cè)儀在顱腦損傷脫水劑應(yīng)用中的意義［J］.中國(guó)臨床神經(jīng)外科雜志，2012，17（5）：308?309.

［14］ 顏雪琴，陳勇，鄒安平，等.閃光視覺(jué)誘發(fā)電位對(duì)顱內(nèi)感染患者顱內(nèi)壓的檢測(cè)效果［J］.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2017，27（17）：3913?3916.

［15］ 吳西，季忠.利用視覺(jué)誘發(fā)電位實(shí)現(xiàn)無(wú)創(chuàng)顱內(nèi)高壓監(jiān)測(cè)［J］.生物醫(yī)學(xué)工程學(xué)雜志，2007，24（5）：1015?1018.