何恒正 周崢 尹清華 李健 黃明

長(zhǎng)沙市第一醫(yī)院肝膽外科（長(zhǎng)沙410005）

隨著人們生活水平的提高和人口老齡化趨勢(shì)的加劇，膽石癥的發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)［1］，約為10%～16%。膽石癥是一種常見(jiàn)病、多發(fā)病，有膽囊結(jié)石和膽管結(jié)石之分。膽總管結(jié)石是常見(jiàn)急腹癥，易引起重癥膽管炎和急性胰腺炎，嚴(yán)重時(shí)危及性命。臨床上，單一部位的結(jié)石并不常見(jiàn)，患者往往存在幾種部位的結(jié)石，其中最常見(jiàn)的是膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石。國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道膽囊結(jié)石患者中伴有膽總管結(jié)石患者占9.2%～33.0%［2］。在內(nèi)鏡和腹腔鏡應(yīng)用之前，開(kāi)腹膽囊切除術(shù)、膽總管切開(kāi)取石是對(duì)膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的標(biāo)準(zhǔn)治療方法。但開(kāi)腹手術(shù)對(duì)患者創(chuàng)傷大、機(jī)體恢復(fù)慢、并發(fā)癥多，現(xiàn)已逐漸被微創(chuàng)手術(shù)所取代。目前，最常用的兩種對(duì)膽總管結(jié)石伴膽囊結(jié)石的微創(chuàng)手術(shù)治療［3］分別是腹腔鏡膽囊切除＋膽總管探查取石術(shù)（LC+LCBDE）和先行十二指腸鏡逆行胰膽管造影術(shù)取出膽總管結(jié)石后再進(jìn)行腹腔鏡膽囊切除（ERCP+LC），但是這兩種方法各有利弊，存在一定爭(zhēng)議［4］。本研究回顧性分析2013年2月到2017年4月期間在我院收治的膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者臨床資料，其中ERCP＋LC組81例與LC＋LCBDE組85例，比較兩種手術(shù)方式的安全性和有效性，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 對(duì)膽總管結(jié)石伴膽囊結(jié)石患者的納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）通過(guò)腹部B超或MRCP檢查，術(shù)前診斷為膽囊并膽總管結(jié)石；（2）患者年齡在18～65歲；（3）術(shù)前MRCP檢查膽總管直徑≥0.8 cm，膽總管結(jié)石直徑≤2 cm；（4）志愿者自愿參于試驗(yàn)，并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）曾經(jīng)接受過(guò)上腹部手術(shù)；（2）患有急性重癥膽管炎和急性膽源性胰腺炎；（3）肝內(nèi)膽管結(jié)石及肝內(nèi)外膽管狹窄；（4）膽總管、膽囊及十二指腸腫瘤。將患者分組為ER?CP＋LC組（81例）與LC＋LCBDE組（85例），對(duì)2組患者的膽管結(jié)石數(shù)目、膽總管直徑、膽管結(jié)石大小等臨床資料進(jìn)行比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者術(shù)前臨床資料Tab.1 Preoperative clinical data of two groups of patients ±s

表1 兩組患者術(shù)前臨床資料Tab.1 Preoperative clinical data of two groups of patients ±s

組別ERCP＋LC組LC+LCBDE組P值總例數(shù)81 85性別（男/女，例）37/44 32/53 0.454年齡（歲）45.8±12.22 46.2±10.35 0.721膽總管直徑（cm）1.15±0.27 1.15±0.30 0.936膽管結(jié)石大?。╟m）0.92±0.32 1.02±0.39 0.703膽管結(jié)石數(shù)目2.4±0.7 2.5±0.6 0.780慢性合并癥20 18 0.373

1.2 治療方法

1.2.1 ERCP＋LC組 首先，患者取平臥位，靜脈全身麻醉或局部麻醉后進(jìn)行ERCP下膽管取石，并放置鼻膽管。手術(shù)后無(wú)出血、穿孔和膽管炎等并發(fā)癥發(fā)生，且穩(wěn)定1～3 d，然后進(jìn)行腹腔鏡膽囊切除術(shù)。在手術(shù)2 d后進(jìn)行鼻膽管造影，證實(shí)膽管無(wú)殘留結(jié)石后拔出，但如果還有結(jié)石，則行ERCP治療。

1.2.2 LC＋LCBDE組 腹腔鏡膽囊切除術(shù)中，我們首先根據(jù)解剖標(biāo)志確定膽總管，并沿膽總管前壁縱向剪開(kāi)5～10 mm，然后插入膽道鏡采用取石網(wǎng)將結(jié)石取凈。采用T管（18～20F）放置在膽總管內(nèi)做支撐引流，術(shù)后3周，行膽道造影證實(shí)膽管無(wú)異常后拔除T管。若檢查膽管可能還有結(jié)石殘留，將T管保留至術(shù)后3個(gè)月，然后檢查膽道。

1.3 觀察指標(biāo) （1）手術(shù)相關(guān)指標(biāo)：術(shù)中出血量、腹腔黏連、凈石率、手術(shù)成功率、中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率、腹腔引流管放置情況等；（2）手術(shù)后臨床癥狀：腹痛、腹脹、惡心嘔吐、發(fā)熱；（3）手術(shù)后恢復(fù)情況：術(shù)后住院時(shí)間、住院費(fèi)用等；（4）手術(shù)并發(fā)癥：出血、膽囊炎、膽管炎、膽漏、急性胰腺炎等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有資料采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以±s表示，計(jì)數(shù)資料用例（%）表示。根據(jù)統(tǒng)計(jì)要求，計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采取χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 ERCP＋LC組手術(shù)總時(shí)間（ERCP手術(shù)及LC手術(shù)總時(shí)間）、出血量（ERCP及LC術(shù)中總的出血量）、放置腹腔引流管例數(shù)少于LC+LCBDE組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；在腹腔鏡手術(shù)期間，比較兩組患者中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；ER?CP+LC組有腹腔黏連者23例，LC+LCBDE組有腹腔黏連者50例，兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表 2。

2.2 手術(shù)后臨床癥狀比較 術(shù)后兩組患者臨床癥狀以腹痛、腹脹、發(fā)熱和惡心為主。術(shù)后腹痛患者數(shù)ERCP+LC組要少于LC+LCBDE組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；而腹脹、發(fā)熱和惡心癥狀較LC+LCBDE組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表 3。

表2 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)對(duì)比Tab.2 Comparison of 2 groups of patients during operation±s

表2 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)對(duì)比Tab.2 Comparison of 2 groups of patients during operation±s

組別 例數(shù) 手術(shù)總時(shí)間（min）術(shù)中出血量（mL）中轉(zhuǎn)開(kāi)腹（例）腹腔粘連（例）腹腔引流管（例）取石成功率［例（%）］凈石率［例（%）］ERCP+LC組LC+LCBDE組t（χ2）值P值81 85 96.2±16.5 142.6±38.5 5.426＜0.001 50.5±23.8 102.8±52.1 6.225＜0.001 0 0 / /23 50 2.612 0.125 58 85 6.955 0.009 76（93.8）78（91.8）0.000 1.000 77（95.1）82（96.5）0.000 1.000

表3 兩組患者手術(shù)后臨床癥狀Tab.3 Clinical symptoms of 2 groups of patients after operation 例（%）

2.3 手術(shù)后恢復(fù)情況 ERCP+LC組術(shù)后排氣時(shí)間（LC手術(shù)后）、恢復(fù)活動(dòng)時(shí)間方面（LC手術(shù)后）較LC+LCBDE組短，兩組之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。術(shù)后平均住院時(shí)間方面ERCP+LC組和 LC+LCBDE組分別為（8.8±3.2）d比（7.9±2.5）d，兩組無(wú)明顯差異（P＞0.05）。而住院費(fèi)用方面，LC+LCBDE組較低，兩組之間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表4。

2.4 手術(shù)后并發(fā)癥 ERCP+LC組和LC+LCBDE組患者術(shù)后總體并發(fā)癥發(fā)生率分別為12.3%、10.5%，兩組并發(fā)癥均經(jīng)保守治療后痊愈。ERCP+LC組術(shù)后并發(fā)癥例數(shù)要比LC+LCBDE組多，但兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表5。

表4 兩組患者手術(shù)后恢復(fù)情況Tab.4 Postoperative recovery of 2 groups of patients ±s

表4 兩組患者手術(shù)后恢復(fù)情況Tab.4 Postoperative recovery of 2 groups of patients ±s

組別ERCP+LC組LC+LCBDE組t值P值例數(shù)81 85手術(shù)后排氣時(shí)間（h）47.8±5.1 77.5±10.7 4.011＜0.001恢復(fù)活動(dòng)時(shí)間（h）42.1±4.9 66.4±5.2 6.037＜0.001術(shù)后住院時(shí)間（d）8.8±3.2 7.9±2.5-1.199 0.188住院費(fèi)（元）54 720±10 179 49 006±8 705-3.044 0.031

表5 兩組患者手術(shù)后并發(fā)癥比較Tab.5 Comparison of postoperative complications in 2 groups of patients例

3 討論

膽石癥是國(guó)內(nèi)外常見(jiàn)的膽道疾病之一，包括膽囊結(jié)石和膽管結(jié)石。隨著人們生活水平的提高，高脂肪、高熱量食物的過(guò)量攝入也導(dǎo)致膽石癥的發(fā)病率的增加。傳統(tǒng)的手術(shù)方法是開(kāi)腹膽囊切除、膽道探查、取石術(shù)。這些治療方法是有效的，術(shù)后留置管能減少膽漏的發(fā)生率，預(yù)留取石通道是治療術(shù)后膽道殘余結(jié)石的有效方法。但其缺點(diǎn)是創(chuàng)傷大，恢復(fù)緩慢，對(duì)高?；颊卟荒褪?，住院時(shí)間長(zhǎng)，以及有與導(dǎo)管相關(guān)的并發(fā)癥［5］。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，人們?cè)絹?lái)越傾向于確保治療效果同時(shí)，采用創(chuàng)傷小、愈合快的手術(shù)方式，因此微創(chuàng)診療應(yīng)運(yùn)而生，并得到廣泛應(yīng)用［6］。LC+LCBDE和ERCP+LC是兩種主要的治療膽石癥微創(chuàng)手術(shù)方式［7-8］。據(jù)國(guó)外系統(tǒng)評(píng)價(jià)報(bào)道［9］及回顧性研究發(fā)現(xiàn)［10］，這兩種方法均為安全有效的治療膽石癥的方法。同時(shí)LC+LCBDE法取石成功率高［11］，而住院時(shí)間、住院費(fèi)用均低于ERCP/EST+LC，兩組并發(fā)癥發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［12］。這兩種方法優(yōu)缺點(diǎn)也是國(guó)內(nèi)外專(zhuān)家學(xué)者探討的熱點(diǎn)問(wèn)題［13］。

據(jù)國(guó)外文獻(xiàn)［14報(bào)道，ERCP+LC方法的結(jié)石清除率分別為90%，而LC+LCBDE方法的結(jié)石清除率為97.1%］。本研究中，ERCP+LC與LC+LCBDE的結(jié)石清除率分別為93.8%和91.8%，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），這和國(guó)外相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道基本相吻合。兩組患者手術(shù)成功率，中轉(zhuǎn)開(kāi)腹及腹腔內(nèi)黏連相比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。ERCP+LC組手術(shù)總時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后放置腹腔引流管例數(shù)、術(shù)后疼痛情況、術(shù)后排氣時(shí)間、恢復(fù)活動(dòng)時(shí)間均少于LC+LCBDE組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。這可能原因是采用ERCP＋LC治療方式是分開(kāi)治療膽總管結(jié)石和膽囊結(jié)石兩種疾病，將整體治療階段化，其手術(shù)損傷小、術(shù)后恢復(fù)快，更適合于臨床治療。特別適用于老年患者（年齡≥60歲）或年齡＜60歲但伴有多種疾病、對(duì)手術(shù)耐受力差的患者，ERCP+LC是一種為超高齡（年齡≥80歲）、體弱患者提供了治療機(jī)會(huì)的手術(shù)方式［15］。同時(shí)，術(shù)前ERCP提前了解膽囊管及膽道情況，為下一步的LC手術(shù)提供參考，減少手術(shù)中膽總管損傷的危險(xiǎn)［16］。而且避免了長(zhǎng)期T管造成膽汁外引流所致水電解質(zhì)及生理功能紊亂，減少了膽道逆行感染的可能性，提高了術(shù)后生存質(zhì)量。

手術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率是手術(shù)安全的主要指標(biāo)。在研究中，ERCP+LC組與LC+LCBDE組的并發(fā)癥發(fā)生率為12.3%和10.5%，兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。從結(jié)果來(lái)看，雖然手術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生數(shù)量上兩組對(duì)比沒(méi)有顯著差異，但嚴(yán)重程度輕重不一，ERCP+LC組切開(kāi)了Oddis括約肌，破壞其正常結(jié)構(gòu)，增加了十二指腸液返流的機(jī)會(huì)，易逆行感染容易引起胰腺炎，其并發(fā)癥主要包括急性胰腺炎、腹腔感染、出血等；在手術(shù)費(fèi)用（元）方面LC+LCBDE組要低于ERCP+LC組（49 006±8 705vs.54 720±10 179，P＜0.05）。可能原因是ERCP+LC組有兩個(gè)手術(shù)期，在EST術(shù)后，患者往往需要觀察48～72 h，再進(jìn)行LC術(shù)，這增加了住院時(shí)間、手術(shù)時(shí)間及手術(shù)費(fèi)用。其次，是由內(nèi)鏡醫(yī)生完成ERCP，而外科醫(yī)生完成LC。手術(shù)過(guò)程中，醫(yī)生的手術(shù)水平參差不齊，大塊結(jié)石或較多結(jié)石也會(huì)延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間，增加手術(shù)費(fèi)用。

綜上所述，膽總管結(jié)石并膽囊結(jié)石患者的治療中，ERCP+LC或LC+LCBDE不僅臨床效果好，治療成功率高，還可以促進(jìn)了患者的早日康復(fù)和減少并發(fā)癥的發(fā)生。但兩種治療方法是否對(duì)不同年齡、不同性別，不同臨床癥狀的所有膽囊結(jié)石合并肝總管結(jié)石的患者有效，應(yīng)該進(jìn)一步做深入研究?？傊?，應(yīng)根據(jù)患者的具體情況，因人而異，才能真正提高治療的成功率。

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