蔡立松 王蕊 郭平選 韓慶波 席文娟 王太 張輝 劉冰冰

河北省唐山市開灤總醫(yī)院手術(shù)麻醉科（河北唐山 063000）

臨床醫(yī)學(xué)研究表明，術(shù)后認(rèn)知功能障礙是老年患者術(shù)后中樞神經(jīng)系統(tǒng)常見的并發(fā)癥之一［1］。據(jù)調(diào)查統(tǒng)計(jì)，65歲以上的髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者術(shù)后認(rèn)知功能障礙的發(fā)生率大約為20%，延長(zhǎng)患者的住院時(shí)間、影響疾病的恢復(fù)，增加患者的經(jīng)濟(jì)壓力，情況嚴(yán)重的甚至還會(huì)發(fā)生永久性的認(rèn)知功能障礙，對(duì)患者的生活質(zhì)量造成嚴(yán)重的影響［2］?；颊咝g(shù)后認(rèn)知功能出現(xiàn)障礙主要表現(xiàn)為：注意力不集中，記憶力、理解能力、判斷能力以及計(jì)算能力等都下降。目前，對(duì)患者術(shù)后出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙缺乏有效的治療手段［3］。近年來(lái)對(duì)患者術(shù)后出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙的臨床研究較多，但是許多醫(yī)院的外科醫(yī)生對(duì)此知之甚少，且麻醉醫(yī)師在藥物選擇方面也存在困惑［4］。本次我院旨在研究丙泊酚、依托咪酯以及丙泊酚+七氟醚三種不同用藥方法對(duì)中老年患者術(shù)后認(rèn)知功能的影響，減少老年患者術(shù)后出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙，為老年患者麻醉藥物的選擇提供更為準(zhǔn)確的依據(jù)，取得比較滿意的效果?，F(xiàn)將本次研究做如下報(bào)告。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究選取開灤總醫(yī)院2016年1月至2016年10月在全麻下行手術(shù)的符合入選條件，年齡45～60歲的中年患者600例，隨機(jī)分為A、B、C三組，60歲以上的老年患者600例，隨機(jī)分為D、E、F三組，每組200例。A組：男113例，女87例，年齡46～60歲，平均（54.35±4.55）歲；B組：男114例，女86例，年齡46～60歲，平均（54.78±4.52）歲；C組：男110例，女90例，年齡46～ 60歲，平均（53.35±4.28）歲；D組：男107例，女93例，年齡60～74歲，平均（66.35±6.01）歲；E組：男105例，女95例，年齡60～75歲，平均（65.35±5.01）歲；F組：男106例，女94例，年齡60～76歲，平均（67.35±7.11）歲。排除標(biāo)準(zhǔn)［5］：（1）患腦梗等神經(jīng)疾病有認(rèn)知功能障礙的患者；（2）過(guò)度緊張、有精神疾病的患者；（3）長(zhǎng)期服用鎮(zhèn)靜睡眠藥物患者；（4）長(zhǎng)期飲酒以及水電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂的患者；（5）存在交流障礙的患者。本研究取得我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意，并且經(jīng)過(guò)所有入選患者的知曉并且簽署知曉同意書，A、B、C組患者的一般臨床資料進(jìn)行比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），三組患者基線具可比性。D、E、F組患者的一般臨床資料進(jìn)行比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），三組患者基線具可比性。

1.2 方法 所有患者均無(wú)術(shù)前用藥，患者進(jìn)入手術(shù)室之后，開通靜脈通路，連接監(jiān)護(hù)儀，術(shù)中監(jiān)測(cè)患者的各項(xiàng)生命體征。麻醉誘導(dǎo)為A組和D組泵入2 mg/kg丙泊酚（生產(chǎn)廠家：廣東嘉博制藥有限公司，規(guī)格：20 mL：200 mg）；B組和E組患者靜脈泵入0.3 mg/kg依托咪酯注射液（生產(chǎn)廠家：江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，規(guī)格：10 mL：20 mg）；C組和F組與B組相同方法進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)。待患者意識(shí)消失以后靜脈注射維順苯磺酸阿曲庫(kù)銨（生產(chǎn)廠家：上海恒瑞醫(yī)藥有限公司，劑型：注射劑，規(guī)格：25 mg）0.2 mg/kg。麻醉維持A組和D組患者全麻以單純靜脈丙泊酚維持，B組和E組患者以單純靜脈依托咪酯維持，C組和F組以丙泊酚+七氟醚（生產(chǎn)廠家：上海恒瑞醫(yī)藥有限公司，規(guī)格：120 mL）靜吸復(fù)合維持，所有的患者術(shù)中如需要追加肌松劑均用順苯磺酸阿曲庫(kù)銨維持，在手術(shù)結(jié)束前0.5 h均停止瑞芬太尼。當(dāng)患者自主呼吸恢復(fù)，脈搏血氧飽和度在吸入空氣時(shí)≥95%，肌力恢復(fù)后再拔出氣管導(dǎo)管。若患者使用術(shù)后鎮(zhèn)痛泵，統(tǒng)一使用舒芬太尼1.5 μg/kg+地佐辛20 mg+氟哌利多2.5 mg+0.9%生理鹽水至100 mL。

1.3 觀察指標(biāo) 所有的患者均由經(jīng)驗(yàn)豐富的麻醉醫(yī)生完成手術(shù)，記錄6組患者手術(shù)時(shí)間、出血情況、自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、蘇醒時(shí)間、拔管時(shí)間以及恢復(fù)室停留時(shí)間，同時(shí)在采用MMSE評(píng)分量表對(duì)6組患者術(shù)前1 d、術(shù)后1、3、7 d、1個(gè)月、1年的認(rèn)知功能進(jìn)行檢測(cè)，評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)為：24～27分為輕度認(rèn)知功能障礙；19～23分重度認(rèn)知功能障礙；0～18分為重度認(rèn)知功能障礙。并分析患者的影響MMSE評(píng)分降低的危險(xiǎn)因素（年齡、手術(shù)持續(xù)時(shí)間、手術(shù)方式、是否合并腎功能不全、教育程度、術(shù)中是否麻醉給藥、術(shù)后是否使用鎮(zhèn)痛泵、術(shù)中是否發(fā)生大出血、術(shù)前是否有感染病史）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 本研究取得的數(shù)據(jù)全部采用Excel錄入計(jì)算機(jī)系統(tǒng)，同時(shí)選擇SPSS 18.0進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，計(jì)量資料的采用±s描述，6組患者數(shù)據(jù)之間的比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料的比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 6組患者手術(shù)指標(biāo)情況比較 6組患者的手術(shù)時(shí)間、出血量、自主呼吸恢復(fù)時(shí)間以及拔管時(shí)間進(jìn)行比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；A組、D組患者蘇醒時(shí)間、在恢復(fù)室停留時(shí)間短于其他各組（P＜0.05），見表1。

2.2 6組患者麻醉前后收縮壓、舒張壓、心率比較 6組患者術(shù)前收縮壓、舒張壓、心率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），插管后3 min，B組患者的收縮壓、舒張壓、心率均高于A組、C組（P＜0.05），E組患者的收縮壓、舒張壓、心率均高于D組、F組（P＜0.05），且插管后3 min，B組患者的收縮壓、心率與治療前相比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

2.3 6組患者治療后MMSE評(píng)分情況比較 6組患者術(shù)前認(rèn)知功能比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后1 d和術(shù)后3 d，B組患者的MMSE評(píng)分均高于A組、C組（P＜0.05），E組患者的MMSE評(píng)分均高于D組、F組（P＜0.05）；術(shù)后7 d，各組患者M(jìn)MSE評(píng)分恢復(fù)到術(shù)前水平，且術(shù)后1個(gè)月差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

2.4 患者術(shù)后MMSE評(píng)分降低的危險(xiǎn)因素 術(shù)后1 d MMSE評(píng)分低于27分的共590例，對(duì)其危險(xiǎn)因素分析顯示，年齡≥60歲、手術(shù)持續(xù)時(shí)間≥2 h、合并腎功能不全、教育程度高中以下、術(shù)中麻醉給藥、術(shù)后使用鎮(zhèn)痛泵、術(shù)中發(fā)生大出血均是導(dǎo)致MMSE評(píng)分降低的危險(xiǎn)因素。見表4。

表1 6組患者手術(shù)指標(biāo)情況比較Tab.1 Comparison of six groups patients′surgery index ±s

表1 6組患者手術(shù)指標(biāo)情況比較Tab.1 Comparison of six groups patients′surgery index ±s

注：a表示組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05

組別A組B組C組D組E組F組例數(shù)200 200 200 200 200 200手術(shù)時(shí)間（min）106.12±21.03 105.89±21.02 107.45±20.13 109.23±33.22 110.23±34.23 106.23±33.29出血量（mL）125.12±56.12 126.45±70.12 125.89±66.02 134.23±54.44 129.23±58.32 132.33±56.82自主呼吸恢復(fù)時(shí)間（min）4.02±0.72 4.20±1.02 4.23±0.86 4.03±0.75 4.74±1.03 4.17±1.12蘇醒時(shí)間（min）20.12±3.56a 24.01±4.23 22.78±5.12 21.29±3.89a 24.43±3.29 22.99±3.23拔管時(shí)間（min）15.23±3.02 15.48±3.12 15.89±4.02 15.12±3.78 15.79±3.18 16.19±4.44恢復(fù)室時(shí)間（min）35.12±6.12a 42.60±5.90 55.78±2.89 37.29±5.59a 45.39±6.93 58.19±7.66

表2 六組患者麻醉前后收縮壓、舒張壓、心率比較Tab.2 Comparison of six groups patients′systolic pressure，diastolic pressure and heart rate before and after anesthesia ±s

表2 六組患者麻醉前后收縮壓、舒張壓、心率比較Tab.2 Comparison of six groups patients′systolic pressure，diastolic pressure and heart rate before and after anesthesia ±s

注：組內(nèi)術(shù)前與插管后3 min相比較，aP＜0.05；B組與其他組比較，bP＜0.05；E組與其他組比較，cP＜0.05

組別A組B組C組D組E組F組例數(shù)200 200 200 200 200 200收縮壓（mmHg）術(shù)前125.34±16.32 128.02±14.21 127.02±14.18 125.45±14.29 128.34±16.50 127.39±13.89插管后3 min 108.41±17.12ab 124.42±17.02 112.02±11.29ab 106.22±12.37ac 120.54±15.26a 110.21±8.39ac舒張壓（mmHg）術(shù)前66.89±5.23 69.23±6.19 67.02±9.24 68.39±7.30 68.30±8.10 67.30±9.33插管后3 min 56.53±6.11ab 65.29±7.02a 59.02±6.31ab 54.44±4.89ac 64.10±5.55a 57.10±4.39ac心率（次/min）術(shù)前76.24±5.23 74.28±5.49 75.04±5.92 75.40±7.30 76.39±7.39 76.10±8.10插管后3 min 61.04±6.12ab 72.43±7.84 64.02±5.21ab 58.02±5.34ac 69.34±4.12a 62.19±5.58ac

表3 6組患者治療后MMSE評(píng)分情況比較Tab.3 Comparison of six groups patients′MMSE after operation ±s，分

表3 6組患者治療后MMSE評(píng)分情況比較Tab.3 Comparison of six groups patients′MMSE after operation ±s，分

注：組內(nèi)術(shù)前與術(shù)后相比較，aP＜0.05；B組與其他組比較，bP＜0.05；E組與其他組比較，cP＜0.05

組別A組B組C組D組E組F組例數(shù)200 200 200 200 200 200術(shù)前1 d 28.32±1.29 28.56±1.59 28.45±1.12 28.17±1.34 28.18±1.53 28.22±1.44術(shù)后1 d 26.12±1.23ab 28.50±1.32 23.21±1.42ab 25.45±0.99ac 27.19±1.07 22.11±2.67ac術(shù)后3 d 26.89±1.89ab 28.12±1.12 27.12±1.56ab 26.10±0.89ac 27.99±1.04 25.17±1.09ac術(shù)后7 d 28.12±1.26 28.32±1.78 27.89±1.01b 27.98±0.98 28.10±1.10 27.28±1.10c術(shù)后1個(gè)月28.29±1.10 28.33±1.02 28.41±1.29 28.11±0.98 28.21±1.10 28.19±1.02術(shù)后1年28.24±1.02 28.38±0.93 28.42±1.03 28.21±1.21 28.04±0.91 28.18±1.12

3 討論

目前臨床醫(yī)學(xué)研究對(duì)術(shù)后認(rèn)知功能障礙的發(fā)病機(jī)制還不是很明確。有多項(xiàng)臨床研究表明，患者出現(xiàn)術(shù)后認(rèn)知功能障礙是多種因素共同作用的結(jié)果，同時(shí)也是老年人術(shù)后比較常見的一種并發(fā)癥［6］?；颊咝g(shù)后認(rèn)知功能障礙的臨床癥狀主要表現(xiàn)為：手術(shù)后患者的記憶能力下降，注意力下降。術(shù)后認(rèn)知功能障礙短則存在數(shù)天，長(zhǎng)則存在數(shù)月，情況嚴(yán)重的甚至持續(xù)終生，嚴(yán)重影響患者術(shù)后的生活質(zhì)量以及社會(huì)功能的恢復(fù)。不僅會(huì)降低患者的自理能力，還會(huì)導(dǎo)致患者的病發(fā)率和死亡率增加，延長(zhǎng)患者住院時(shí)間，加重患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。有研究表明，年齡與患者術(shù)后認(rèn)知功能障礙有關(guān)，65歲以上的髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者術(shù)后認(rèn)知功能障礙的發(fā)生率大約為20%［7］。且患者術(shù)后認(rèn)知功能障礙多發(fā)生于心臟手術(shù)、髖關(guān)節(jié)置換術(shù)以及下頜骨折等大手術(shù)后。

由于老年人的臟器功能不全，中樞神經(jīng)系統(tǒng)的功能也相應(yīng)退化，由此導(dǎo)致老年患者對(duì)各種創(chuàng)傷的耐受能力降低，不同的麻醉用藥對(duì)老年患者術(shù)后認(rèn)知功能的影響在臨床醫(yī)學(xué)實(shí)踐中備受爭(zhēng)議，所以選擇安全有效以及代謝迅速的藥物尤為重要［8］。國(guó)外研究報(bào)道指出［9-10］，手術(shù)和麻醉對(duì)術(shù)后認(rèn)知功能障礙有促進(jìn)作用，但是有相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道指出，老年髖關(guān)節(jié)患者術(shù)后認(rèn)知功能障礙的發(fā)生率大約為20%，并且大多都發(fā)生在患者術(shù)后的第2天至第5天內(nèi)，而術(shù)后7 d老年患者術(shù)后認(rèn)知功能障礙的發(fā)生率大約為10%，這可能與患者腦部微栓塞有關(guān)。有資料顯示［11-13］，老年患者術(shù)后認(rèn)知功能下降與中樞膽堿能系統(tǒng)的功能降低有著密切的關(guān)系，術(shù)前用藥會(huì)對(duì)患者術(shù)后認(rèn)知功能障礙產(chǎn)生一定的影響，可能是由于抑制了中樞膽堿能系統(tǒng)的功能，所以本次我院選取的患者在術(shù)前均未用藥。本次我院選用的丙泊酚和依托咪酯，都是清除代謝速度比較快的藥物，并且該藥物能夠有效的減少可能發(fā)生術(shù)后認(rèn)知功能障礙的促進(jìn)因素，保護(hù)患者的神經(jīng)功能，能夠有效的減少患者短暫性或者是整體性腦部缺血后對(duì)神經(jīng)功能的損傷，避免術(shù)后認(rèn)知功能障礙的發(fā)生。

表4 患者術(shù)后MMSE評(píng)分降低的危險(xiǎn)因素分析Tab.4 Risk factor analysis of MMSE reduction after surgery

吸入用七氟醚其主要應(yīng)用于成年人和兒童的全身麻醉的誘導(dǎo)和維持，在住院患者和門診患者均應(yīng)用廣泛。七氟醚麻醉優(yōu)點(diǎn)為在誘導(dǎo)期時(shí)麻醉過(guò)程比較平靜，患者的術(shù)中血液動(dòng)力學(xué)較平穩(wěn)，且術(shù)后蘇醒較快。據(jù)資料顯示［14-18］，丙泊酚可能損害幼鼠的學(xué)習(xí)記憶能力，同時(shí)也會(huì)導(dǎo)致患者術(shù)后出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙。本研究結(jié)果表明，丙泊酚使用患者的蘇醒時(shí)間、術(shù)后在恢復(fù)室停留的時(shí)間明顯短于采用依托咪酯和丙泊酚+七氟醚患者，顯示丙泊酚能夠更快起效且更快蘇醒。依托咪酯患者插管后3 min，其收縮壓、舒張壓、心率的變化更小，表明其對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)的影響更小，這與該藥物的藥理特性是分不開的。術(shù)后1 d和3 d，使用依托咪酯患者的MMSE評(píng)分均高于其他組，在術(shù)后7 d，單純使用依托咪酯以及丙泊酚的MMSE評(píng)分恢復(fù)到術(shù)前水平，而使用丙泊酚+七氟醚的患者M(jìn)MSE評(píng)分仍低于術(shù)前評(píng)分，分析與丙泊酚+七氟醚二者合用雖減少部分靜脈麻醉藥物用量，但由于吸入藥的作用機(jī)理不同，可能對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)產(chǎn)生更嚴(yán)重的抑制，同時(shí)也可能與兩種藥物合用的相互作用有關(guān)。

此外，研究顯示，術(shù)后1 d MMSE評(píng)分低于26分的共590例，對(duì)其危險(xiǎn)因素分析顯示，年齡≥60歲、手術(shù)持續(xù)時(shí)間≥2 h、合并腎功能不全、教育程度高中以下、術(shù)中麻醉給藥、術(shù)后使用鎮(zhèn)痛泵、術(shù)中發(fā)生大出血均是導(dǎo)致MMSE評(píng)分降低的危險(xiǎn)因素，臨床中，我們應(yīng)該對(duì)上述危險(xiǎn)因素予以控制，以降低術(shù)后認(rèn)知功能障礙的發(fā)生。另外，本研究涉及樣本量大，調(diào)查者較多，難免有樣本丟失、調(diào)查者主觀因素不同等導(dǎo)致結(jié)果稍有誤差，在今后的研究中，我們盡可能保證結(jié)果的嚴(yán)謹(jǐn)。

丙泊酚、依托咪酯以及丙泊酚+七氟醚麻醉對(duì)中老年患者的術(shù)后的認(rèn)知功能都會(huì)產(chǎn)生一定的影響，但是與依托咪酯相比較，丙泊酚以及丙泊酚+七氟醚靜脈麻醉均會(huì)增加中老年患者早期認(rèn)知功能的障礙，但對(duì)患者遠(yuǎn)期認(rèn)知功能障礙無(wú)明顯影響，且依托咪酯對(duì)于中老年患者的血流動(dòng)力學(xué)影響更小。而丙泊酚有代謝快，蘇醒迅速等優(yōu)點(diǎn)，在臨床工作中，我們要靈活應(yīng)用各種麻醉藥物，減少對(duì)患者的不良反應(yīng)。

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