魯良秀，秦侃（安徽醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院藥學(xué)部，合肥230061）

營養(yǎng)不良是惡性腫瘤患者的常見并發(fā)癥。一項(xiàng)多中心研究結(jié)果顯示，惡性腫瘤患者總體營養(yǎng)不良發(fā)生率為39.0%；不同腫瘤類型患者營養(yǎng)不良發(fā)生率為13.9%～66.7%，其中胰腺癌患者的營養(yǎng)不良發(fā)生率最高（66.7%），前列腺癌患者的營養(yǎng)不良發(fā)生率最低（13.9%）[1]。另有研究表明，營養(yǎng)不良會(huì)對(duì)惡性腫瘤患者的臨床結(jié)局產(chǎn)生不良影響，是增高其術(shù)后病死率及其他相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率和再入院率、延長住院時(shí)間、增加住院費(fèi)用、導(dǎo)致生存質(zhì)量下降的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[2]。因此，及時(shí)發(fā)現(xiàn)存在營養(yǎng)不良的惡性腫瘤患者，并給予規(guī)范的營養(yǎng)干預(yù)治療，對(duì)改善其預(yù)后尤為重要。鑒于此，我院營養(yǎng)支持藥師通過運(yùn)用營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查量表（NRS）2002和整體營養(yǎng)狀況主觀評(píng)估量表（PG-SGA）兩個(gè)工具對(duì)惡性腫瘤患者的營養(yǎng)狀態(tài)進(jìn)行了評(píng)估，調(diào)查了其營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)和營養(yǎng)不良的發(fā)生情況，以及住院期間接受營養(yǎng)干預(yù)的情況，旨在為加強(qiáng)對(duì)惡性腫瘤患者的合理營養(yǎng)干預(yù)提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 調(diào)查對(duì)象

以我院2016年9月-2017年10月入院治療的惡性腫瘤患者為調(diào)查對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡18～90歲；（2）病理診斷確診為惡性腫瘤；（3）神志清楚，無交流障礙，能回答問題；（4）愿意參與本調(diào)查；（5）多次入院患者只調(diào)查1次，記為1個(gè)病例。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）無病理診斷的惡性腫瘤患者；（2）神志不清或有交流障礙、不能回答問題者；（3）合并艾滋病或曾接受器官移植的患者。

1.2 調(diào)查方法

由營養(yǎng)支持藥師對(duì)符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者在其入院48 h之內(nèi)進(jìn)行一般資料調(diào)查，并分別運(yùn)用NRS 2002和PG-SGA兩個(gè)工具進(jìn)行營養(yǎng)狀態(tài)評(píng)估；同時(shí)，于患者出院時(shí)對(duì)其住院期間接受的營養(yǎng)干預(yù)情況進(jìn)行調(diào)查。

1.2.1 一般資料 包括患者性別、年齡、腫瘤診斷（病理診斷）及腫瘤臨床分期等。

1.2.2 NRS 2002評(píng)估 NRS 2002總評(píng)分包括營養(yǎng)狀態(tài)受損評(píng)分（0～3分）、疾病嚴(yán)重程度評(píng)分（0～3分）和年齡評(píng)分（0～1分，年齡≥70歲者評(píng)1分）3個(gè)部分，總評(píng)分為0～7分。NRS 2002總評(píng)分≥3分為存在營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，需要根據(jù)患者的臨床情況制訂相應(yīng)的營養(yǎng)干預(yù)計(jì)劃；NRS 2002總評(píng)分＜3分為不存在營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，需要在患者住院期間每周復(fù)查1次，判斷其是否存在營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)[3]。

1.2.3 PG-SGA評(píng)估 PG-SGA量表由兩部分組成：第一部分為患者自評(píng)表，主要包括近期內(nèi)體質(zhì)量變化、進(jìn)食情況、癥狀體征、活動(dòng)和身體功能4個(gè)方面，由患者自己完成評(píng)估；第二部分為醫(yī)務(wù)人員評(píng)估表，主要包括疾病與營養(yǎng)需求的關(guān)系、代謝方面的需求、體格檢查3個(gè)方面。PG-SGA評(píng)估結(jié)果分為營養(yǎng)良好（PG-SGA評(píng)級(jí)為A級(jí)）、輕/中度營養(yǎng)不良（PG-SGA評(píng)級(jí)為B級(jí)）、重度營養(yǎng)不良（PG-SGA評(píng)級(jí)為C級(jí)）3個(gè)等級(jí)，PG-SGA評(píng)級(jí)為B級(jí)和C級(jí)的患者均視為存在營養(yǎng)不良[4]。

1.2.4 接受營養(yǎng)干預(yù)情況 營養(yǎng)干預(yù)情況包括患者住院期間接受營養(yǎng)干預(yù)的方式、時(shí)間、攝入能量等。目前臨床上應(yīng)用的營養(yǎng)干預(yù)方式主要分為腸外營養(yǎng)（PN）和腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）：PN為通過靜脈途徑給予包括葡萄糖、氨基酸、脂肪乳、維生素、電解質(zhì)和微量元素等在內(nèi)的營養(yǎng)物質(zhì)；EN為通過口服或管飼途徑給予醫(yī)院自制勻漿膳食或商品化腸內(nèi)營養(yǎng)制劑。以至少持續(xù)3 d向患者提供非蛋白能量≥15 kcal/（kg·d）（1 kcal＝4.19 kJ）視為患者接受了營養(yǎng)干預(yù)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 16.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)或率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，一致性檢驗(yàn)采用Kappa檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者一般資料

本調(diào)查共納入191例患者，其中男性117例、女性74例；年齡為36～90歲，平均年齡（66.09±10.52）歲，≥60歲的有150例；腫瘤種類包括胃癌（57例）、結(jié)腸癌（33例）、直腸癌（33例）、肺癌（24例）等多種；體質(zhì)量指數(shù)（BMI）低下者（BMI＜18.5 kg/m2）有43例，詳見表1。

表1 患者一般資料Tab 1 Patient’s general information

2.2 患者營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生情況

191例患者中，NRS 2002總評(píng)分≥3分（存在營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)）的有123例，總體營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率為64.40%；男、女性患者營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率分別為64.96%和63.51%，組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；消化系統(tǒng)腫瘤和非消化系統(tǒng)腫瘤患者營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率分別為66.90%和56.52%，組間比較差異亦無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），詳見表2（注：因NRS 2002總評(píng)分中包含年齡評(píng)分，年齡的差異本身就會(huì)直接導(dǎo)致評(píng)分的差異，所以表中未再就該因素進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)比較）。

表2 不同性別、腫瘤類型患者營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生情況比較Tab 2 Comparison of nutritional risk among patients with different genders and tumor types

2.3 患者營養(yǎng)不良發(fā)生情況

191例患者中，PG-SGA評(píng)級(jí)為B級(jí)和C級(jí)（存在營養(yǎng)不良）的有129例，總體營養(yǎng)不良發(fā)生率為67.54%；男、女性患者營養(yǎng)不良發(fā)生率分別為70.09%和63.51%，組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；年齡＜60歲和年齡≥60歲患者營養(yǎng)不良發(fā)生率分別為51.22%和72.00%，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；消化系統(tǒng)腫瘤和非消化系統(tǒng)腫瘤患者營養(yǎng)不良發(fā)生率分別為68.28%和65.22%，組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），詳見表3。

表3 不同性別、年齡、腫瘤類型患者營養(yǎng)不良發(fā)生情況比較Tab 3 Comparison of malnutrition among patients with different genders，age and tumor types

2.4 患者NRS 2002與PG-SGA評(píng)估結(jié)果的一致性

患者NRS 2002與PG-SGA評(píng)估結(jié)果的一致性見表4。由表4可知，NRS 2002總評(píng)分≥3分（存在營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)）的123例患者中有107例的PG-SGA評(píng)級(jí)為B級(jí)或C級(jí)（存在營養(yǎng)不良），NRS 2002總評(píng)分＜3分（不存在營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)）的68例患者中有46例的PG-SGA評(píng)級(jí)為A級(jí)（營養(yǎng)良好）；NRS 2002與PG-SGA評(píng)估結(jié)果的一致性檢驗(yàn)Kappa＝0.557（P＜0.001），提示一致性程度屬于中等。以NRS 2002評(píng)估結(jié)果為標(biāo)準(zhǔn)，PG-SGA評(píng)估結(jié)果的敏感度為86.99%（107/123），特異度為67.65%（46/68），陽性預(yù)測(cè)值為82.95%（107/129），陰性預(yù)測(cè)值為74.19%（46/62）。

表4 患者NRS 2002與PG-SGA評(píng)估結(jié)果的一致性Tab 4 Consistency of evaluation results between NRS2002 and PG-SGA

2.5 患者接受營養(yǎng)干預(yù)情況

191例患者中，有46例接受營養(yǎng)干預(yù)（其中給予全腸外營養(yǎng)的有33例，給予全腸內(nèi)營養(yǎng)的有2例，給予腸外營養(yǎng)聯(lián)合腸內(nèi)營養(yǎng)的有11例），總體干預(yù)率為24.08%。NRS 2002總評(píng)分≥3分（存在營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)）的123例患者中，接受營養(yǎng)干預(yù)的有42例，干預(yù)率為34.15%，詳見表5。PG-SGA評(píng)級(jí)為B級(jí)（存在輕/中度營養(yǎng)不良）的86例患者中，接受營養(yǎng)干預(yù)的有20例，干預(yù)率為23.26%；PG-SGA評(píng)級(jí)為C級(jí)（存在重度營養(yǎng)不良）的43例患者中，接受營養(yǎng)干預(yù)的有21例，干預(yù)率為48.84%，詳見表6。

表5 不同NRS 2002評(píng)估結(jié)果的患者接受營養(yǎng)干預(yù)情況Tab 5 Nutritional intervention of patients with different evaluation results of NRS 2002

表6 不同PG-SGA評(píng)估結(jié)果的患者接受營養(yǎng)干預(yù)情況Tab 6 Nutritional intervention of patients with different evaluation results of PG-SGA

3 討論

營養(yǎng)不良包括營養(yǎng)不足和營養(yǎng)過剩兩個(gè)方面，其是指營養(yǎng)物質(zhì)攝入不足、過量或比例異常，與機(jī)體的營養(yǎng)需求不協(xié)調(diào)，從而對(duì)細(xì)胞、組織、器官的形態(tài)、組成、功能及臨床結(jié)局造成不良影響的綜合征。惡性腫瘤患者的營養(yǎng)不良特指營養(yǎng)不足。發(fā)生營養(yǎng)不良時(shí)患者的體質(zhì)量下降比例為10%～83%，下降程度主要取決于腫瘤的臨床分期和部位，體質(zhì)量下降最常見于胃腸道腫瘤、胰腺癌、頭頸部腫瘤等[5]。營養(yǎng)不良的發(fā)生給惡性腫瘤患者的各項(xiàng)生理指標(biāo)及活動(dòng)能力帶來負(fù)面影響，甚至使患者的生存質(zhì)量下降，直接影響其臨床結(jié)局。

3.1 患者營養(yǎng)狀態(tài)及干預(yù)情況

要對(duì)惡性腫瘤患者進(jìn)行合理的營養(yǎng)干預(yù)，首先需要了解其營養(yǎng)狀態(tài)?，F(xiàn)階段應(yīng)用最廣泛的惡性腫瘤患者營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查及營養(yǎng)狀態(tài)評(píng)估的工具為NRS 2002和PG-SGA。本研究即運(yùn)用這兩個(gè)工具對(duì)惡性腫瘤患者營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)和營養(yǎng)不良的發(fā)生情況進(jìn)行了評(píng)估，并對(duì)患者接受營養(yǎng)干預(yù)的情況進(jìn)行了調(diào)查。結(jié)果顯示，納入的191例患者中，NRS 2002總評(píng)分≥3分的有123例，總體營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率為64.40%；PG-SGA評(píng)級(jí)為B級(jí)和C級(jí)的有129例，總體營養(yǎng)不良發(fā)生率為67.54%。此結(jié)果與相關(guān)研究[6-7]結(jié)果較一致，表明惡性腫瘤患者的營養(yǎng)狀態(tài)較差，發(fā)生營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)和營養(yǎng)不良的比例較高，臨床對(duì)于此類患者應(yīng)予以關(guān)注。

調(diào)查結(jié)果顯示，年齡＜60歲和年齡≥60歲的患者營養(yǎng)不良發(fā)生率的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明老年患者更容易發(fā)生營養(yǎng)不良。這同年齡因素與發(fā)生營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)可能性的關(guān)系是相似的。消化系統(tǒng)腫瘤和非消化系統(tǒng)腫瘤患者營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)和營養(yǎng)不良發(fā)生率的差異都沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與以往研究報(bào)道的消化系統(tǒng)腫瘤患者營養(yǎng)不良發(fā)生率顯著高于非消化系統(tǒng)腫瘤患者的結(jié)果[8]不一致，這可能與本研究納入的非消化系統(tǒng)腫瘤患者較少有關(guān)。后續(xù)研究還需擴(kuò)大樣本量，注意避免腫瘤類型分布不均可能產(chǎn)生的偏倚。男、女性患者營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)和營養(yǎng)不良發(fā)生率的差異都沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明患者的營養(yǎng)狀態(tài)可能與性別無關(guān)，臨床對(duì)于惡性腫瘤患者的營養(yǎng)狀態(tài)，無論男性還是女性都應(yīng)予以同等關(guān)注。

調(diào)查結(jié)果顯示，存在營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)（NRS 2002總評(píng)分≥3分）的患者中接受營養(yǎng)干預(yù)的有42例，干預(yù)率僅為34.15%；存在營養(yǎng)不良（PG-SGA評(píng)級(jí)為B級(jí)和C級(jí)）的患者中接受營養(yǎng)干預(yù)的有41例，干預(yù)率僅為31.78%。這與Yu K等[6]的研究結(jié)果相近，表明現(xiàn)階段我院給予惡性腫瘤患者的營養(yǎng)干預(yù)覆蓋范圍還遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠，存在營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)和營養(yǎng)不良的患者中大部分未接受營養(yǎng)干預(yù)。另外，采用全腸內(nèi)營養(yǎng)方式干預(yù)的患者僅有2例。美國腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會(huì)（ASPEN）和歐洲腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會(huì)（ESPEN）指南都建議，只要胃腸道條件允許，應(yīng)首選腸內(nèi)營養(yǎng)[9-10]。因此我院的營養(yǎng)干預(yù)方式可能不盡合理，全腸內(nèi)營養(yǎng)的應(yīng)用率過低。

3.2 NRS 2002與PG-SGA評(píng)估結(jié)果的一致性

調(diào)查結(jié)果顯示，NRS 2002與PG-SGA評(píng)估結(jié)果的一致性檢驗(yàn)Kappa＝0.557（P＜0.001），提示一致性程度屬于中等。對(duì)于惡性腫瘤患者，即使NRS 2002總評(píng)分＜3分（不存在營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)），仍有22例PG-SGA評(píng)級(jí)為B級(jí)或C級(jí)（存在營養(yǎng)不良）；同樣，即使PG-SGA評(píng)級(jí)為A級(jí)（營養(yǎng)良好），仍有16例NRS 2002總評(píng)分≥3分（存在營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)）。出現(xiàn)上述評(píng)估結(jié)果不一致情況的原因可能為：（1）NRS 2002營養(yǎng)狀態(tài)受損評(píng)分中有關(guān)于BMI的規(guī)定，即使患者一般情況良好，但若BMI＜18.5 kg/m2，同樣視為有營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)；（2）PG-SGA患者自評(píng)表部分包括了進(jìn)食情況、影響飲食的癥狀以及活動(dòng)和身體功能等，評(píng)估涉及的內(nèi)容較NRS 2002更詳細(xì)，由此可能出現(xiàn)經(jīng)NRS 2002評(píng)估不存在營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，但經(jīng)PG-SGA評(píng)估卻存在營養(yǎng)不良的情況。因此，對(duì)于惡性腫瘤患者的營養(yǎng)狀態(tài)評(píng)估，宜將NRS 2002和PG-SGA兩個(gè)工具結(jié)合。對(duì)于一般情況較好的患者，除了PG-SGA評(píng)估還需要作NRS 2002評(píng)估，以了解現(xiàn)有或潛在的與營養(yǎng)有關(guān)的因素是否有導(dǎo)致不良臨床結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)；對(duì)于飲食攝入減少或者體質(zhì)量減少的程度按NRS 2002評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)認(rèn)為不存在營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者也不能輕視，還需作PG-SGA評(píng)估，這樣可以更加全面地評(píng)價(jià)其營養(yǎng)狀態(tài)，以便準(zhǔn)確地篩選出具有營養(yǎng)干預(yù)治療適應(yīng)證的患者，并給予規(guī)范的營養(yǎng)干預(yù)治療（遵循五階梯原則）[11]，防止?fàn)I養(yǎng)治療不足或過度。

4 結(jié)語

綜上所述，惡性腫瘤患者尤其是老年患者的營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)和營養(yǎng)不良發(fā)生率較高，但臨床營養(yǎng)干預(yù)存在明顯不足，且全腸內(nèi)營養(yǎng)的應(yīng)用率較低。因此，需要及時(shí)、有效地將入院時(shí)已經(jīng)存在營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)或營養(yǎng)不良的惡性腫瘤患者篩查出來，綜合評(píng)估其營養(yǎng)狀態(tài)，從而給予適當(dāng)?shù)臓I養(yǎng)干預(yù)。NRS 2002和PG-SGA兩個(gè)工具可以很好地結(jié)合、互為補(bǔ)充，使該類患者營養(yǎng)狀態(tài)評(píng)估更加完善。臨床藥師（營養(yǎng)支持藥師）作為醫(yī)療團(tuán)隊(duì)中的一員，則有責(zé)任協(xié)助和配合醫(yī)師做好對(duì)惡性腫瘤患者的營養(yǎng)狀態(tài)評(píng)估和營養(yǎng)干預(yù)工作，與團(tuán)隊(duì)中其他成員一起為提高患者對(duì)抗腫瘤治療的耐受性及生存質(zhì)量并改善其預(yù)后，發(fā)揮應(yīng)有的專業(yè)作用。

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