趙黎明，徐曉娣，李陽(yáng)，袁頤捷，凌琳，劉炎，程娟，吳華（合肥市濱湖醫(yī)院藥學(xué)部，合肥230601）

地塞米松是糖皮質(zhì)激素類藥物的代表，具有水鹽代謝弱、抗炎作用強(qiáng)等特點(diǎn)，其注射劑在臨床應(yīng)用廣泛，但也存在諸多不合理用藥現(xiàn)象[1]。為貫徹執(zhí)行《處方管理辦法》《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范（試行）》，及時(shí)對(duì)不合理用藥問題進(jìn)行干預(yù)，從而促進(jìn)臨床合理用藥，我院自2014年8月開始每月對(duì)住院患者使用地塞米松磷酸鈉注射液的情況開展回顧性專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)，將點(diǎn)評(píng)發(fā)現(xiàn)的臨床用藥中存在的不合理之處及時(shí)反饋至相關(guān)科室，并提出改進(jìn)對(duì)策。現(xiàn)就該項(xiàng)工作的實(shí)施情況、取得的成效及體會(huì)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源

借助我院現(xiàn)有的醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）、臨床藥學(xué)管理系統(tǒng)（PASS）和病案管理系統(tǒng)等，自2014年8月開始每月收集前一個(gè)月使用地塞米松磷酸鈉注射液的住院患者病歷（已出院），采用隨機(jī)抽樣方式獲取點(diǎn)評(píng)樣本。每個(gè)科室抽取5例次住院患者病歷，總體不足5例次的科室納入全部相關(guān)病歷（凡使用地塞米松磷酸鈉注射液的科室均納入抽樣；未出院患者病歷不納入點(diǎn)評(píng)）。本研究分析的數(shù)據(jù)時(shí)間段為2014年7月-2015年6月。

1.2 點(diǎn)評(píng)方法

參考《糖皮質(zhì)激素類藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（2011年）（以下簡(jiǎn)稱“《指導(dǎo)原則》”）、《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范（試行）》（2010年）等有關(guān)文件規(guī)定以及地塞米松磷酸鈉注射液藥品說(shuō)明書、《新編藥物學(xué)》（第17版）、各?？圃\療指南和規(guī)范等文獻(xiàn)資料，藥學(xué)部會(huì)同醫(yī)務(wù)部擬訂《地塞米松磷酸鈉注射液使用專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)標(biāo)準(zhǔn)（征求意見稿）》，發(fā)至各科室并于院內(nèi)網(wǎng)公示，征求各科室意見后對(duì)其進(jìn)行修訂和完善，形成正式的《地塞米松磷酸鈉注射液使用專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)標(biāo)準(zhǔn)》（以下簡(jiǎn)稱“《專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)標(biāo)準(zhǔn)》”）（見表1），并進(jìn)一步制定相關(guān)的《地塞米松磷酸鈉注射液合理用藥評(píng)價(jià)細(xì)則》（見表2）。參照上述點(diǎn)評(píng)標(biāo)準(zhǔn)及評(píng)價(jià)細(xì)則從適應(yīng)證、用法用量、聯(lián)合用藥、遴選藥物等多個(gè)方面對(duì)地塞米松磷酸鈉注射液的使用合理性進(jìn)行評(píng)價(jià)。

表1 地塞米松磷酸鈉注射液使用專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)標(biāo)準(zhǔn)（節(jié)選）Tab 1 Special comment standard of Dexamethasone sodium phosphate injection（excerpt）

表2 地塞米松磷酸鈉注射液合理用藥評(píng)價(jià)細(xì)則（節(jié)選）Tab 2 Detailed evaluation rules for rational use of Dexametha sone sodium phosphate injection（excerpt）

將每月點(diǎn)評(píng)結(jié)果反饋至各科室，要求相關(guān)科室針對(duì)點(diǎn)評(píng)發(fā)現(xiàn)的不合理之處提供解釋和說(shuō)明，對(duì)點(diǎn)評(píng)結(jié)果不認(rèn)可者需提供相關(guān)依據(jù)；對(duì)焦點(diǎn)、共性、爭(zhēng)議性問題，由醫(yī)務(wù)部組織處方點(diǎn)評(píng)專家組專家、問題科室主任和藥學(xué)部點(diǎn)評(píng)藥師進(jìn)行復(fù)評(píng)和再審，達(dá)成院內(nèi)共識(shí)。

1.3 數(shù)據(jù)處理

采用Excel 2010軟件錄入數(shù)據(jù)，并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)和分析。

2 結(jié)果

2.1 地塞米松磷酸鈉注射液各科室使用情況

經(jīng)統(tǒng)計(jì)，2014年7月-2015年6月我院地塞米松磷酸鈉注射液的使用覆蓋了所有的臨床用藥科室，使用數(shù)量以血液/腫瘤內(nèi)科、產(chǎn)科、急診微創(chuàng)外科、胃腸外科、急診創(chuàng)傷骨科和甲狀腺乳腺外科較多，且上述科室使用例次也排名靠前；使用數(shù)量和例次較少的科室為新生兒科、感染科和康復(fù)科，詳見表3。

表3 2014年7月-2015年6月我院各科室地塞米松磷酸鈉注射液使用情況（部分）Tab 3 Utilization of Dexamethasone sodium phosphate injection in various departments of our hospital from Jul.2014 to Jun.2015（section）

（1）使用數(shù)量和例次較多的科室：血液/腫瘤內(nèi)科和胃腸外科、甲狀腺乳腺外科等普通外科多將地塞米松磷酸鈉注射液用于細(xì)胞毒性藥物（如紫杉醇等）化療前的預(yù)處理和化療過程中對(duì)嘔吐、呃逆、皮疹等不良反應(yīng)的預(yù)防和處理；普通外科也將該藥用于全身抗炎、手術(shù)操作、術(shù)后消腫等方面，如急診微創(chuàng)外科常將該藥用于急性胰腺炎患者，可抑制炎癥反應(yīng)，改善患者預(yù)后；產(chǎn)科多使用該藥促進(jìn)胎肺成熟；急診創(chuàng)傷骨科多將該藥用于骨傷、手術(shù)部位消腫及抗炎治療。（2）使用數(shù)量和例次較少的科室：我院康復(fù)科收治的患者以處于功能鍛煉和康復(fù)階段的重度顱腦損傷和腦血管意外穩(wěn)定期患者為主，此類患者一般無(wú)激素類藥物使用指征，加之該類藥物具有中樞神經(jīng)系統(tǒng)刺激性，可誘使腦損傷患者繼發(fā)癲癇，故該科室較少使用該藥；感染科常見肝炎、發(fā)熱待查等可能由病毒、細(xì)菌導(dǎo)致的感染性疾病，此類患者使用糖皮質(zhì)激素類藥物可能加重感染，且掩蓋真實(shí)病情，故該科室一般盡量避免使用該藥；新生兒科患兒使用糖皮質(zhì)激素類藥物可能對(duì)其生長(zhǎng)和發(fā)育產(chǎn)生不良影響，故該科室通常會(huì)避免使用該藥及其他長(zhǎng)效糖皮質(zhì)激素類藥物制劑。

2.2 地塞米松磷酸鈉注射液使用中存在的不合理情況

專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)納入使用地塞米松磷酸鈉注射液的住院患者共1 273例次，按制定的點(diǎn)評(píng)標(biāo)準(zhǔn)及評(píng)價(jià)細(xì)則進(jìn)行評(píng)價(jià)，確定其中138例次使用存在不合理情況，總體不合理使用率為10.84%。具體不合理情況見表4。

地塞米松磷酸鈉注射液不合理使用最主要的3種類型（合計(jì)占90%以上）：適應(yīng)證不適宜（或存在禁忌證）、聯(lián)合用藥不適宜和遴選藥物不適宜。（1）適應(yīng)證不適宜（或存在禁忌證）：該藥用于發(fā)熱、疼痛患者，部分無(wú)明確使用指征，如發(fā)熱待查患者無(wú)明確診斷和病因即使用該藥退熱，使用該藥預(yù)防輸血反應(yīng)，使用該藥預(yù)防生物制品輸液反應(yīng)等，故點(diǎn)評(píng)中發(fā)現(xiàn)的適應(yīng)證不適宜例次相對(duì)較多，占比接近60%。另外，亦有存在禁忌證的情況，如慢性胃炎活動(dòng)期使用該藥。（2）聯(lián)合用藥不適宜：該藥與抗菌藥物、抗病毒藥物、維生素類藥物等配伍靜脈滴注的情況多見，尤以兒科、急診科、內(nèi)科等靜脈用藥較多的科室更為常見，如維生素C注射液+地塞米松磷酸鈉注射液+0.9%氯化鈉注射液靜脈滴注等，此類用法系未明確相互作用和配伍禁忌的不合理使用；該藥與止吐藥物[如5-羥色胺3（5-HT3）受體拮抗藥昂丹司瓊、格拉司瓊、托烷司瓊等]配伍靜脈滴注的情況在血液/腫瘤內(nèi)科較為常見。而據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，該藥與部分5-HT3受體拮抗藥可能存在配伍禁忌，如該藥與昂丹司瓊需在特定條件下方能配伍相容，與托烷司瓊配伍相容性不確定[2]。（3）遴選藥物不適宜：此情況多見于糖皮質(zhì)激素類藥物不同品種的選擇。該藥對(duì)部分疾病（如哮喘、慢性阻塞性肺疾病等）急性發(fā)作期非首選藥物；同時(shí)，其作為長(zhǎng)效糖皮質(zhì)激素類藥物，對(duì)下丘腦-垂體-腎上腺軸抑制明顯，用于兒童、皮質(zhì)功能不全等患者存在加重自身激素水平紊亂、引起腎上腺皮質(zhì)萎縮等風(fēng)險(xiǎn)。

表4 地塞米松磷酸鈉注射液使用中存在的不合理情況Tab 4 Irrational use of Dexamethasone sodium phosphate injection

2.3 地塞米松磷酸鈉注射液的不合理使用率變化趨勢(shì)

2014年7月-2015年6月，每月統(tǒng)計(jì)通過專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)獲得的我院住院患者地塞米松磷酸鈉注射液的不合理使用率數(shù)據(jù)。結(jié)果顯示，2014年7月不合理使用率達(dá)30.35%，第2個(gè)月大幅下降至14.84%，此后整體呈穩(wěn)步下降趨勢(shì)，到2015年6月已降至7.81%，實(shí)現(xiàn)了持續(xù)改進(jìn)。其不合理使用率變化趨勢(shì)見圖1。

2.4 關(guān)于地塞米松磷酸鈉注射液使用的院內(nèi)共識(shí)

2014年8月，我院召開地塞米松磷酸鈉注射液使用專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)反饋會(huì)議，形成了5點(diǎn)院內(nèi)共識(shí)，并由醫(yī)務(wù)部和藥學(xué)部聯(lián)合發(fā)布，包括：（1）輸血前不應(yīng)使用地塞米松磷酸鈉注射液等糖皮質(zhì)激素類藥物預(yù)防輸血反應(yīng)；如果在輸血過程中發(fā)生了過敏反應(yīng)，可予以對(duì)癥處理；如果患者確有特殊情況（有過敏史或過敏性輸血反應(yīng)病史等）需使用糖皮質(zhì)激素類藥物預(yù)防輸血反應(yīng)，醫(yī)師應(yīng)在病程記錄中明確記載。（2）禁止地塞米松磷酸鈉注射液與甘露醇注射液配伍使用。（3）禁止地塞米松磷酸鈉注射液霧化吸入給藥。（4）輸注人血白蛋白前不應(yīng)使用地塞米松磷酸鈉注射液等糖皮質(zhì)激素類藥物預(yù)防過敏反應(yīng)。（5）嚴(yán)格限制沒有明確適應(yīng)證的地塞米松磷酸鈉注射液等糖皮質(zhì)激素類藥物的使用，例如不能單純以退熱或止痛為目的使用糖皮質(zhì)激素類藥物。

圖1 地塞米松磷酸鈉注射液的不合理使用率變化趨勢(shì)Fig 1 Change trends of the irrational use rate of Dexamethasone sodium phosphate injection

2.5 典型的地塞米松磷酸鈉注射液不合理使用示例

2.5.1 適應(yīng)證不適宜和存在禁忌證 患者女性，51歲，臨床診斷為“重度貧血、上消化道出血、消化性潰瘍、消化道腫瘤待排、失血性休克”，醫(yī)囑給予“紅細(xì)胞懸液2 U，靜脈輸注”，且輸血前醫(yī)囑給予“地塞米松磷酸鈉注射液5 mg，靜脈推注，即刻”。查閱病歷可知，該患者并無(wú)發(fā)生輸血反應(yīng)的高危因素，故其輸血前給予地塞米松磷酸鈉注射液預(yù)防輸血反應(yīng)屬于適應(yīng)證不適宜；如其輸血過程中發(fā)生輸血反應(yīng)，予以對(duì)癥處理即可[3]。并且，該患者處于上消化道出血活動(dòng)期，根據(jù)《指導(dǎo)原則》和相關(guān)指南，使用地塞米松磷酸鈉注射液可能加重其消化道損傷，故此用藥還存在禁忌證。

2.5.2 遴選藥物和給藥途徑不適宜 患者女性，66歲，臨床診斷為“腹部腫物、結(jié)腸腫瘤”，擇期行“小腸腫瘤+盆腔轉(zhuǎn)移瘤切除術(shù)”，術(shù)后醫(yī)囑給予“地塞米松磷酸鈉注射液5 mg+吸入用異丙托溴銨1支+硫酸特布他林霧化液1支+0.9%氯化鈉注射液2 mL，霧化吸入，bid”，病程記錄記載“予以抗感染、化痰處理”。該患者給予地塞米松磷酸鈉注射液霧化吸入，屬于遴選藥物和給藥途徑不適宜。地塞米松分子結(jié)構(gòu)上無(wú)親脂性基團(tuán)，水溶性較強(qiáng)，難以通過細(xì)胞膜與糖皮質(zhì)激素受體結(jié)合而發(fā)揮治療作用，故通過霧化吸入的地塞米松與氣道黏膜組織受體結(jié)合較少，從而導(dǎo)致其肺內(nèi)沉積率低、氣道內(nèi)滯留時(shí)間短，難以發(fā)揮局部抗炎作用。另外，由于地塞米松生物半衰期較長(zhǎng)，在體內(nèi)容易蓄積，對(duì)下丘腦-垂體-腎上腺軸的抑制作用也較強(qiáng)，考慮該患者術(shù)后霧化吸入僅用于治療氣道內(nèi)炎癥，因此不推薦使用該藥[4]。對(duì)于氣道內(nèi)炎癥，可使用吸入劑型糖皮質(zhì)激素類藥物進(jìn)行治療，如布地奈德混懸液、氟替卡松氣霧劑等。

2.5.3 聯(lián)合用藥不適宜和存在禁忌證 患者男性，50歲，臨床診斷為“腰椎間盤突出、頸椎病、椎-基底動(dòng)脈供血不足、慢性胃炎活動(dòng)期”，醫(yī)囑給予“地塞米松磷酸鈉注射液5 mg+20%甘露醇注射液250 mL，靜脈滴注，qd”，病程記錄記載“加用甘露醇和地塞米松靜脈滴注脫水、減輕水腫及緩解疼痛”。該患者給予甘露醇注射液和地塞米松磷酸鈉注射液同瓶滴注，存在配伍禁忌（聯(lián)合用藥不適宜）。甘露醇注射液為過飽和溶液，應(yīng)單獨(dú)滴注，若加入氯化鉀、地塞米松等，可能使甘露醇發(fā)生鹽析反應(yīng)而產(chǎn)生結(jié)晶[5]。并且，患者處于慢性胃炎活動(dòng)期，使用地塞米松磷酸鈉注射液也存在禁忌證。

2.5.4 遴選藥物不適宜和存在禁忌證 患者男性，47歲，臨床診斷為“痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎、慢性胃炎活動(dòng)期、腎功能不全、高脂血癥、脂肪肝、高血壓”，醫(yī)囑給予“地塞米松磷酸鈉注射液5 mg+5%葡萄糖注射液100 mL，靜脈滴注，即刻”和“注射用氯諾昔康8 mg+0.9%氯化鈉注射液100 mL，靜脈滴注，bid”，后繼續(xù)給予“地塞米松磷酸鈉注射液5 mg+5%葡萄糖注射液100 mL，靜脈滴注，qd”，用藥2 d后又調(diào)整為“地塞米松磷酸鈉注射液2.5 mg+0.9%氯化鈉注射液250 mL，靜脈滴注，qd”，病程記錄記載“使用地塞米松抗炎、鎮(zhèn)痛”。該患者入院后即同時(shí)給予非甾體類抗炎藥物聯(lián)合地塞米松磷酸鈉注射液用于痛風(fēng)的抗炎、鎮(zhèn)痛，而糖皮質(zhì)激素類藥物治療痛風(fēng)通常用于不能耐受非甾體類藥物、秋水仙堿或腎功能不全者[6]，此處直接選擇地塞米松磷酸鈉注射液治療屬于遴選藥物不適宜。并且，該患者處于慢性胃炎活動(dòng)期，應(yīng)避免使用地塞米松磷酸鈉注射液，以免加重消化道損傷。

3 討論

3.1《專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)標(biāo)準(zhǔn)》制定涉及的難點(diǎn)或重點(diǎn)

在制定《專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)標(biāo)準(zhǔn)》過程中涉及的難點(diǎn)或重點(diǎn)包括：（1）兒科和新生兒科提出意見，認(rèn)為兒科疾病治療復(fù)雜，患兒并非成人患者“縮小版本”，對(duì)其使用地塞米松磷酸鈉注射液等糖皮質(zhì)激素類藥物治療具有特殊性；（2）醫(yī)師在部分疾病中使用地塞米松磷酸鈉注射液等糖皮質(zhì)激素類藥物多依靠經(jīng)驗(yàn)判斷，無(wú)明確依據(jù)，故其對(duì)于點(diǎn)評(píng)方案中的部分相關(guān)內(nèi)容存在質(zhì)疑；（3）地塞米松磷酸鈉注射液使用在各科室的病種中均有涉及，點(diǎn)評(píng)標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容復(fù)雜；（4）相較于抗菌藥物、中藥注射劑等醫(yī)院重點(diǎn)監(jiān)控品種，糖皮質(zhì)激素類藥物本身在臨床受關(guān)注程度還不夠高，醫(yī)師對(duì)其合理使用問題往往容易忽略。

3.2 點(diǎn)評(píng)過程中需要運(yùn)用臨床和循證思維

地塞米松磷酸鈉注射液使用專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)過程中，除參照《指導(dǎo)原則》和相關(guān)指南、藥品說(shuō)明書、點(diǎn)評(píng)標(biāo)準(zhǔn)及評(píng)價(jià)細(xì)則外，更應(yīng)結(jié)合其在臨床的實(shí)際使用情況，需要運(yùn)用臨床和循證思維。（1）點(diǎn)評(píng)時(shí)不應(yīng)局限于藥品說(shuō)明書，應(yīng)充分考慮臨床實(shí)際情況。該藥說(shuō)明書長(zhǎng)期未更新，其“用法用量”項(xiàng)中提及“靜脈滴注時(shí)，應(yīng)以5%葡萄糖注射液稀釋”，但臨床使用時(shí)考慮其為長(zhǎng)效糖皮質(zhì)激素類藥物制劑，對(duì)血糖代謝影響明顯，而無(wú)明顯水鈉潴留效應(yīng)，故認(rèn)為其可以使用0.9%氯化鈉注射液作為溶劑。而點(diǎn)評(píng)過程中也發(fā)現(xiàn)醫(yī)師更多選擇0.9%氯化鈉注射液作為溶劑，且未見不良反應(yīng)發(fā)生，治療效果正常，因此對(duì)于使用0.9%氯化鈉注射液作為溶劑也判定為合理[7]。（2）點(diǎn)評(píng)時(shí)應(yīng)充分考慮患者特殊的生理病理狀況。該藥不應(yīng)單純用于退熱，但對(duì)于部分疾病，如重癥感染發(fā)熱（重癥腦膜炎、敗血癥、膿毒性休克等）、自身免疫性疾病發(fā)熱（風(fēng)濕熱、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等）、血液系統(tǒng)疾病發(fā)熱（淋巴瘤等），在應(yīng)用物理降溫、非甾體類藥物等退熱無(wú)效時(shí)，由于該藥強(qiáng)大的全身抗炎作用，考慮使用其進(jìn)行退熱治療也是可行的。（3）對(duì)于臨床長(zhǎng)期形成的不良用藥習(xí)慣不能聽之任之。臨床科室常見輸血前給予該藥預(yù)防輸血反應(yīng)，或?qū)⒏事洞甲⑸湟号c該藥混合靜脈滴注等情況，對(duì)于此類長(zhǎng)期形成的不良用藥習(xí)慣相關(guān)的處方和醫(yī)囑應(yīng)予以認(rèn)真甄別，對(duì)于現(xiàn)已明確的不合理用藥應(yīng)通過點(diǎn)評(píng)積極予以干預(yù)。（4）點(diǎn)評(píng)時(shí)不僅應(yīng)關(guān)注其治療作用，同時(shí)還應(yīng)注意其對(duì)下丘腦-垂體-腎上腺軸的抑制作用、用藥時(shí)間、對(duì)基礎(chǔ)疾病的影響等方面。如對(duì)于接受細(xì)胞毒性藥物化療的患者，常見醫(yī)師連續(xù)數(shù)日持續(xù)給予該藥預(yù)防性止吐，點(diǎn)評(píng)過程中應(yīng)考慮到其長(zhǎng)效機(jī)制可能加重下丘腦-垂體-腎上腺軸抑制等不良反應(yīng)，據(jù)此提示醫(yī)師應(yīng)避免長(zhǎng)期重復(fù)給藥。（5）點(diǎn)評(píng)時(shí)應(yīng)將書本知識(shí)、《指導(dǎo)原則》和指南推薦同臨床實(shí)際以及最新的循證證據(jù)相結(jié)合。該藥作用廣泛，某些情況下用法、用量、療程較特殊，點(diǎn)評(píng)工作中應(yīng)充分尊重和聽取臨床專家意見，避免生搬硬套指南和《指導(dǎo)原則》等。對(duì)于部分尚無(wú)定論的疾病治療，結(jié)合客觀的藥效學(xué)/藥動(dòng)學(xué)數(shù)據(jù)、不良反應(yīng)、病程記錄、醫(yī)師分析及患者主訴等多方面進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)。

3.3 點(diǎn)評(píng)結(jié)果的反饋和追蹤

該專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)工作需由醫(yī)學(xué)、藥學(xué)、護(hù)理、醫(yī)務(wù)等多方參與，每月的專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)結(jié)果應(yīng)及時(shí)反饋給臨床相關(guān)科室，相關(guān)科室和藥學(xué)部就點(diǎn)評(píng)發(fā)現(xiàn)的不合理用藥病例進(jìn)一步溝通、交流，達(dá)成一致認(rèn)識(shí)后再公開點(diǎn)評(píng)結(jié)果供全院所有科室參考借鑒；同時(shí)，以書面材料、藥訊、會(huì)議報(bào)告等形式呈現(xiàn)點(diǎn)評(píng)及整改結(jié)果，建立長(zhǎng)效的“點(diǎn)評(píng)-反饋-改進(jìn)”機(jī)制和流程，由此不斷提高全院地塞米松磷酸鈉注射液合理使用水平。而對(duì)于問題多發(fā)科室/病種，需就相關(guān)不合理用藥問題予以長(zhǎng)期跟蹤，如輸血或輸注生物制品前預(yù)防使用該藥、將該藥與多種藥物配伍輸注等。對(duì)于此類問題，除點(diǎn)評(píng)時(shí)提出外，還可在合理用藥監(jiān)測(cè)系統(tǒng)和醫(yī)師工作站中設(shè)置實(shí)時(shí)提醒功能，以有效避免同樣的問題反復(fù)出現(xiàn)。

3.4 點(diǎn)評(píng)中發(fā)現(xiàn)的一些不利于合理用藥的因素及對(duì)策

盡管通過此次專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)工作的開展，地塞米松磷酸鈉注射液不合理使用情況有所好轉(zhuǎn)，但仍存在一些不利于合理使用該藥的因素：（1）醫(yī)師對(duì)于所從事專業(yè)領(lǐng)域的藥物治療知識(shí)掌握不全面、信息更新不及時(shí)，尤其對(duì)于部分尚無(wú)臨床藥師參與工作的科室（如腎內(nèi)科、風(fēng)濕科、泌尿外科等），醫(yī)師同藥師溝通渠道較少；（2）臨床用藥過分依賴于經(jīng)驗(yàn)，這在疑難雜癥患者的治療中表現(xiàn)更為明顯；（3）激素類藥物仍存在一定程度的濫用現(xiàn)象，如慢性氣道炎癥患者稍有胸悶、氣喘，即在未明確誘因的情況下靜脈給予激素類藥物對(duì)癥治療。針對(duì)以上不利因素，除加強(qiáng)專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)工作之外，需進(jìn)一步采取相關(guān)措施：（1）對(duì)醫(yī)師和藥師加強(qiáng)所涉及到的有關(guān)?？朴盟幹R(shí)培訓(xùn)，并鼓勵(lì)醫(yī)師和藥師加強(qiáng)溝通，鼓勵(lì)院內(nèi)各科室、各學(xué)科加強(qiáng)交流，參與者從各自專業(yè)角度（如臨床診斷、藥物治療、不良反應(yīng)上報(bào)等）出發(fā)提出各自見解。（2）對(duì)于常見疾病，嚴(yán)格執(zhí)行臨床路徑診療；對(duì)于疑難雜癥，加強(qiáng)多學(xué)科會(huì)診，密切關(guān)注禁忌證，嚴(yán)格把握用藥指征，必要時(shí)方予以“診斷性治療”，激素類藥物長(zhǎng)療程或沖擊治療需在相關(guān)專業(yè)中高年資醫(yī)師/藥師指導(dǎo)下進(jìn)行。（3）對(duì)于激素類等治療范圍廣、不良反應(yīng)多的藥物，在對(duì)癥治療的同時(shí)，需關(guān)注其對(duì)真實(shí)病情的掩蓋，及時(shí)進(jìn)行疾病鑒別，提高相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)檢測(cè)頻率。

3.5 未來(lái)的點(diǎn)評(píng)工作方向

（1）不斷完善和提高《專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)標(biāo)準(zhǔn)》，擴(kuò)展點(diǎn)評(píng)范圍。有文獻(xiàn)報(bào)道，醫(yī)院門診處方中糖皮質(zhì)激素類藥物使用率已超10%，其中兒科、耳鼻咽喉科、皮膚科等是該類藥物不合理使用的常見科室[8]。而這些科室也將是今后點(diǎn)評(píng)工作關(guān)注的重點(diǎn)科室。（2）對(duì)于已有的點(diǎn)評(píng)結(jié)果，應(yīng)通過會(huì)議、院內(nèi)講座培訓(xùn)、繼教班等多種形式開展宣教，有助于實(shí)現(xiàn)對(duì)地塞米松磷酸鈉注射液等糖皮質(zhì)激素類藥物不合理使用的持續(xù)控制，鞏固已取得的成果。而接下來(lái)的工作重點(diǎn)將是解決該類藥物治療中目前仍存在的一些爭(zhēng)議問題，力爭(zhēng)形成院內(nèi)激素類藥物使用規(guī)范。（3）及時(shí)跟進(jìn)各版本專科藥物治療指南和原則，了解最新的臨床和循證醫(yī)學(xué)證據(jù)、成果，結(jié)合臨床和循證思維進(jìn)一步優(yōu)化地塞米松磷酸鈉注射液使用專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)工作。

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