張潔莉， 鄒 珩，張 楠， 王洪武，周云芝，劉建坤，李冬妹

(煤炭總醫(yī)院 腫瘤內(nèi)科， 北京 100028)

多種良惡性病變均可引起中心氣道狹窄，嚴(yán)重者可導(dǎo)致呼吸衰竭而危及生命。氣道支架置入可有效改善患者憋氣癥狀，提高生活質(zhì)量，是緩解或治愈氣道狹窄疾病的主要手段[1]。目前應(yīng)用的氣道支架主要有兩種類(lèi)型：金屬支架，包括不銹鋼支架、鎳鈦記憶合金支架；非金屬支架，主要為硅酮支架。硅酮支架于2010年開(kāi)始在國(guó)外應(yīng)用，具有良好的有效性和安全性[2]。DUMON硅酮支架在中國(guó)于2014年3月開(kāi)始廣泛用于臨床，需要更多數(shù)據(jù)評(píng)價(jià)其有效性和安全性。

放置支架后可發(fā)生各種并發(fā)癥，包括支架移位、支架斷裂、肉芽增生以及“支架相關(guān)呼吸道感染(stent associated respiratory tract infection，SARTI)”等。由于硅酮支架在中國(guó)臨床應(yīng)用時(shí)間較短，目前尚未確定不同支架導(dǎo)致的“SARTI”發(fā)生率差異。本研究旨在比較這兩類(lèi)支架引起SARTI發(fā)生率差異，分析病原學(xué)特點(diǎn)，為臨床選擇兩種支架進(jìn)行治療提供循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：1)存在明確的中心氣道狹窄，并行氣道支架置入術(shù)(覆膜金屬支架或硅酮支架)；2)支架置入前，患者體溫<37.0 ℃，白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)在(4.0～9.0)×109/L；3)支架置入前，胸片和/或胸部CT未見(jiàn)明確肺部感染；4)置入支架過(guò)程中，留取的痰培養(yǎng)及氣管鏡下保護(hù)性毛刷培養(yǎng)均未找到細(xì)菌；5)預(yù)期生存期超過(guò)3月。

排除標(biāo)準(zhǔn)： 1)支架置入前，已有明確肺部感染證據(jù)：如血常規(guī)、胸片、肺CT、降鈣素原水平或毛刷培養(yǎng)等證實(shí)感染； 2)患者或家屬拒絕簽署知情同意書(shū)； 3)預(yù)期生存期小于3月。

根據(jù)上述標(biāo)準(zhǔn)，納入我院2011年1月至2017年7月符合條件的患者171例，所有患者術(shù)前均行胸部CT+三維重建，測(cè)量氣管狹窄處及正常管腔直徑，并根據(jù)測(cè)量結(jié)果選擇支架種類(lèi)、直徑及長(zhǎng)度，操作均在全麻硬質(zhì)氣管鏡下進(jìn)行。其中男性117例，女性54例，年齡5～84歲，中位年齡55歲。放置支架的病因主要是肺癌(46/171)、氣管切開(kāi)后狹窄(39/171)、食管癌(33/171)、氣管插管后狹窄(29/171)。伴隨疾病方面，有35例患者合并高血壓，15例合并冠心病，19例合并糖尿病,7例合并慢性阻塞性肺疾病。支架類(lèi)型上，89例患者放置金屬支架(包括Z型不銹鋼支架39例，鎳鈦記憶合金支架50例)，82例放置硅酮支架。支架形狀方面，123例患者放置直筒支架，20例放置L形支架，28例放置Y形支架。所有金屬支架均為覆膜支架。

性別上，金屬支架組男性/女性為53例/36例，硅酮支架組男性/女性為64例/18例(χ2=6.759，P<0.05)。在放置支架的病因方面，金屬支架組良性病變36例，惡性病變53例；硅酮支架組良性病變48例，惡性病變34例(χ2=5.587，P<0.05)。支架形狀方面，金屬支架組直筒支架56例，L形支架20例，Y形支架13例；硅酮支架組直筒(含沙漏形37例)支架67例，L形支架0例，Y形支架15例(χ2=28.567，P<0.01)。兩組在年齡、吸煙及伴隨疾病方面均無(wú)差異(表1)。

1.2 方法

1.2.1 監(jiān)測(cè)項(xiàng)目: 1)監(jiān)測(cè)每日體溫、咳嗽、咳痰、氣喘癥狀及體征變化； 2)記錄每日患者KPS評(píng)分及氣促評(píng)分； 3)支架置入后第3、7、14、30、60和90天復(fù)查血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白(CRP)、痰培養(yǎng)+藥敏、電子支氣管鏡檢查及鏡下行保護(hù)性毛刷刷檢送細(xì)菌+真菌培養(yǎng)+藥敏；4)支架置入后第3、30、60和90天查胸片。

1.2.2 SARTI診斷標(biāo)準(zhǔn): SARTI的診斷需同時(shí)滿(mǎn)足以下4個(gè)條件[3- 4]： 1)影像學(xué)檢查提示發(fā)生感染的部位在氣管鏡治療部位的周?chē)蜻h(yuǎn)端氣管； 2)患者出現(xiàn)感染癥狀：發(fā)熱、排痰增多、乏力，可伴有憋氣加重或肺功能異常； 3)需要抗生素治療或取出氣道支架、重新放置支架； 4)支架或治療區(qū)域周?chē)≡瓕W(xué)培養(yǎng)陽(yáng)性(氣管灌洗液、保護(hù)性毛刷等)。病原學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)：患者支架置入后痰培養(yǎng)及保護(hù)性毛刷培養(yǎng)均示細(xì)菌(MRSA、銅綠假單胞菌等)或真菌(白色念珠菌)感染，保護(hù)性毛刷標(biāo)本細(xì)菌定量培養(yǎng)的診斷臨界值≥103cfu/mL。

*Coronary artery disease;#chronic obstructive pulmonary disease.

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 患者SARTI發(fā)生率及病原菌分布

本組171例患者中，有39例患者(22.81%)發(fā)生支架相關(guān)呼吸道感染(SARTI)，均為下呼吸道感染。在病原菌方面，金黃色葡萄球菌感染19例(48.72%)，銅綠假單胞菌感染12例(30.77%)，白色念珠菌感染6例(15.38%)，奇異變形桿菌感染2例(5.13%)。

2.2 兩種類(lèi)型支架SARTI發(fā)生率及病原菌分布的比較

金屬支架組和硅酮支架組的SARTI發(fā)生率分別為29.21%(26/89)vs. 15.85%(13/82)(P<0.05)(表2)。兩組之間的病原菌差異見(jiàn)表2。

2.3 兩種類(lèi)型支架治療改善氣道狹窄的差異

1)KPS評(píng)分(生活質(zhì)量評(píng)分)：金屬和硅酮支架組的KPS評(píng)分在治療前后均有改善，但兩組之間無(wú)差異(表3)。

2)氣促評(píng)分：金屬和硅酮支架組的氣促評(píng)分明顯改善，硅酮支架組改善更加顯著(P<0.05)(表3)。

3)管腔狹窄程度：金屬和硅酮支架組管腔狹窄程度均有明顯改善，硅酮支架組改善更加顯著(P<0.01)(表3)。

表2 金屬支架組和硅酮支架組SARTI發(fā)生率和病原學(xué)差異

表3 金屬支架組和硅酮支架組對(duì)臨床指標(biāo)的改善

3 討論

以往研究顯示，氣道支架置入會(huì)增加新發(fā)肺部感染風(fēng)險(xiǎn)，或加重已存在肺部感染[4- 9]。一項(xiàng)薈萃分析，納入23項(xiàng)臨床研究中的509例SARTI患者，結(jié)果顯示SARTI發(fā)生率為19%[3]，與本研究結(jié)果相近。

本研究發(fā)現(xiàn)，硅酮支架SARTI發(fā)生率低于金屬支架，和國(guó)外一些臨床研究結(jié)果一致。Aero金屬支架感染發(fā)生率遠(yuǎn)高于Dumon管狀硅酮支架[10]。硅酮支架相關(guān)的SARTI發(fā)生率降低，可能和以下因素有關(guān)： 1)硅酮支架表面有釘突，因此它和氣管內(nèi)壁實(shí)現(xiàn)多個(gè)點(diǎn)的局部接觸，并不壓迫整個(gè)氣管內(nèi)腔，減少了對(duì)氣管黏膜的損傷。2)在本研究中，硅酮治療組內(nèi)良性病變所致氣道狹窄患者較多(58.5% vs.40.4%)。惡性疾病患者常伴有更多的免疫功能障礙，發(fā)生SARTI風(fēng)險(xiǎn)增加。3)本研究結(jié)果顯示，硅酮治療組能更好擴(kuò)張狹窄氣道，呼吸困難指數(shù)改善更加顯著。這有助于氣道分泌物的排出，降低SARTI風(fēng)險(xiǎn)。

本研究中，SARTI的致病菌和文獻(xiàn)報(bào)道相似。SARTI常見(jiàn)致病菌為金黃色葡萄球菌(39%)、銅綠假單胞菌(28%)、真菌感染(22%)、奇異變形桿菌(6%)、草綠色鏈球菌(6%)[3]。本研究發(fā)現(xiàn)，硅酮組SARTI的病原學(xué)中的白色念珠菌和奇異變形桿菌的均低于金屬支架組SARTI。本研究推測(cè)，這可能和硅酮支架本身的材料特征以及它能更好的擴(kuò)張氣道和改善通氣功能有關(guān)。

和金屬支架相比，硅酮支架還具有其他優(yōu)勢(shì)： 1)直筒支架發(fā)生移位的概率更低[11]。2)長(zhǎng)期留存于氣道的硅酮支架，耐受性良好[12]。3)當(dāng)需要取出支架時(shí)，金屬支架的取出難度大于硅酮支架，更易發(fā)生黏膜撕裂等并發(fā)癥[13- 15]。

本研究存在一些局限性：作為一項(xiàng)單中心、回顧性臨床研究，在方法學(xué)上存在局限性。例如，患者并非隨機(jī)接受硅酮或金屬支架，兩組之間未實(shí)現(xiàn)均衡配對(duì)(包括氣道狹窄的病因、接受L形和Y形支架人數(shù))。將來(lái)需要前瞻性、多中心、隨機(jī)的對(duì)照研究，來(lái)驗(yàn)證金屬和硅酮支架導(dǎo)致SARTI的差異。

總之，和金屬覆膜支架相比，硅酮?dú)獾乐Ъ芤餝ARTI的風(fēng)險(xiǎn)更低，真菌感染和奇異變異桿菌的感染風(fēng)險(xiǎn)也更低。這可能和硅酮支架本身的材料特質(zhì)、支架表面帶有釘突以及更好地?cái)U(kuò)張氣道有關(guān)。

參考文獻(xiàn)：

[1] Herth FJ, Eberhardt R. Airway stent: what is new and what should be discarded[J]. Curr Opin Pulm Med,2016,22:252- 256.

[2] Saueressig MG, Sanches PR, MacedoNA,etal. Novel silicone stent to treat tracheobronchial lesions: results of 35 patients[J]. Asian Cardiovasc Thorac Ann,2010,18:521- 528.

[3] Agrafiotis M, Siempos II, Falagas ME. Infections related to airway stenting: a systematic review[J]. Respiration,2009,78:69- 74.

[4] Casal RF. Update in airway stents[J]. Curr Opin Pulm Med,2010,16:321- 328.

[5] Grosu HB, Eapen GA, Morice RC,etal. Stents are associated with increased risk of respiratory infections in patients undergoing airway interventions for malignant air-ways disease[J]. Chest,2013,144:441- 449.

[6] Abbas O, Fares M, Jamaleddine G,etal. Endobronchial stenting for respiratory complications in relapsing polychondritis[J]. Clin Rheumatol,2007,26:271- 273.

[7] Ernst A, Majid A, Feller-Kopman D,etal. Airway stabilization with silicone stents for treating adult tracheobronchomalacia: a prospective observational study[J]. Chest,2007,132:609- 616.

[8] Saad CP, Murthy S, Krizmanich G,etal. Self-expandable metallic airway stents and flexible bronchoscopy: long-term outcomes analysis[J]. Chest,2003,124:1993- 1999.

[9] Guidelines for the management of adults with hospital-acquired, ventilator-associated, and healthcare-associated pneumonia[J]. Am J Respir Crit Care Med,2005,171:388- 416.

[10] Ost DE, Shah AM, Lei X,etal. Respiratory infections increase the risk of granulation tissue formation following airway stenting in patients with malignant airway obstruction[J]. Chest,2012,141:1473- 1481.

[11] 陳智德，柯明耀，吳雪梅，等. 硅酮支架與覆膜金屬支架并發(fā)癥的對(duì)比觀察[J]. 臨床肺科雜志,2016,21:1583- 1586.

[12] Verma A, Um SW, Koh WJ,etal. Long-term tolerance of airway silicone stent in patients with post-tuberculosis tracheobronchial stenosis[J]. ASAIO J,2012,58:530- 534.

[13] 王連慶，張杰，王娟，等. 經(jīng)硬質(zhì)氣管鏡氣道金屬支架取出方法及相關(guān)并發(fā)癥處理措施[J]. 中華結(jié)核和呼吸雜志,2016,39:98- 104.

[14] 程淵，張紅，李楠，等. DUMON硅酮支架在中心氣道疾病中的應(yīng)用及其對(duì)預(yù)后的影響[J]. 中華結(jié)核和呼吸雜志,2016,39:985- 987.

[15] 王洪武，周云芝，李冬妹，等. 內(nèi)鏡下回收金屬氣管支架的臨床分析[J]. 中華醫(yī)學(xué)雜志,2010,90:1411- 1415.

新聞點(diǎn)擊

妊娠糖尿病、高血壓可能會(huì)增加中老年此類(lèi)疾病風(fēng)險(xiǎn)

據(jù)美國(guó)WebMD醫(yī)學(xué)新聞網(wǎng)(2016- 10- 16)報(bào)道，根據(jù)一名心臟專(zhuān)家指出，某些懷孕并發(fā)癥可能是中老年時(shí)健康問(wèn)題風(fēng)險(xiǎn)較高的征兆。

達(dá)拉斯德州大學(xué)Southwestern醫(yī)學(xué)中心心臟科醫(yī)生Monika Sanghavi認(rèn)為，懷孕時(shí)發(fā)生的高血壓或糖尿病一般在產(chǎn)后會(huì)改善許多，但是，曾有過(guò)這些狀況的婦女并未就此脫離險(xiǎn)境。

Sanghavi醫(yī)生在新聞稿中指出，這些婦女在后來(lái)發(fā)生高血壓、糖尿病與心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)比較高，應(yīng)長(zhǎng)期追蹤。

根據(jù)美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院指出，懷孕時(shí)有多達(dá)6%孕婦發(fā)生糖尿病(稱(chēng)為妊娠糖尿病)，同時(shí)，約7%的婦女在懷孕時(shí)發(fā)生高血壓。

Sanghavi醫(yī)生認(rèn)為，心臟科醫(yī)生將懷孕稱(chēng)為自然的壓力測(cè)試。

她表示，懷孕堪稱(chēng)早期警訊，警告婦女未來(lái)的慢性健康問(wèn)題風(fēng)險(xiǎn)。

Sanghavi醫(yī)生建議為這些婦女提供時(shí)間和機(jī)會(huì)，讓她們調(diào)整健康的生活方式，借以幫助保護(hù)她們的長(zhǎng)期健康，如：過(guò)重者減重且維持健康體質(zhì)量；依循有益健康的飲食，如地中海式飲食；每天至少運(yùn)動(dòng)30 min；例行性檢查；監(jiān)測(cè)血壓與血糖值。

高血壓增加癡呆癥風(fēng)險(xiǎn)

據(jù)美國(guó)WebMD醫(yī)學(xué)新聞網(wǎng)(2016- 10- 17)報(bào)道，刊登在2016- 10- 10《高血壓》的美國(guó)心臟學(xué)會(huì)新聲明警告，高血壓患者，尤其是中年人，可能會(huì)有癡呆癥。

該協(xié)會(huì)指出，全世界約有3 000萬(wàn)至4 000萬(wàn)人患有癡呆癥，當(dāng)世界人口老化且治療方法仍難以捉摸時(shí)，到2050年這個(gè)數(shù)字預(yù)估會(huì)增加3倍。

紐約威爾康乃爾醫(yī)學(xué)院的Costantino Iadecola教授認(rèn)為，有許多小型觀察性研究指出，一般來(lái)說(shuō)，有治療高血壓的人認(rèn)知能力(思考技巧)會(huì)改善。

高血壓是對(duì)大腦思考來(lái)說(shuō)最糟的事情。首先，高血壓會(huì)傷害大腦的血管，使其發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化；接著，它會(huì)影響微血管以及大腦控制血流的能力，這是讓大腦正常運(yùn)作的必要能力。

雖然我們?cè)诳茖W(xué)上沒(méi)有證據(jù)，但治療血壓是重要的，它不只能拯救大腦，也能拯救心臟與腎臟；因此在缺乏證據(jù)的情況下，還是最好先控制血壓。

有一個(gè)問(wèn)題是，診斷出高血壓到發(fā)生癡呆癥中間可能會(huì)間隔好幾年，所以需要做長(zhǎng)期研究，比如何時(shí)開(kāi)始治療以保護(hù)大腦、理想的血壓值、以及哪些藥物是有用的等。