王貴菊 四川省涼山彝族自治州西昌市西昌王氏骨科?？漆t(yī)院，四川涼山 615000

疲勞性骨折，又名為行軍骨折或應力性骨折，病因多為骨骼系統(tǒng)長期受到持續(xù)性的非生理性應力致使骨小梁、骨皮質結構所承受的負荷極大的超出其正常負荷范圍，從而影響骨骼的自我修復能力，進而引起骨折的發(fā)生，其實質上是一種骨損傷長時間積累的結果[1]。主要好發(fā)于脛骨、第二跖骨、橈骨和股骨，臨床上未有典型的外傷史，早期X線平片檢查結果通常為陰性，容易造成漏診或誤診。漏診或誤診導致的是患者病情治療的延誤甚至是病情治療的錯誤，將給患者的身體健康帶來很大的潛在性威脅，降低生活質量，造成不可預估的后果。疲勞性骨折多發(fā)于田徑長跑運動員、體操運動、芭蕾舞演員及運動量大的中老年人群等。此類人群有一個明顯的共同特征就是要接受長時間、甚至是高強度的鍛煉，長時間的訓練使得股骨、肱骨等骨骼長時間處于超負荷的環(huán)境中，骨小梁結構也同樣接受反復的刺激，使得骨折發(fā)生后不易修復。而股骨發(fā)生疲勞性骨折時，由于周圍肌肉組織發(fā)達，軟組織腫脹不明顯，臨床上比較不易發(fā)現(xiàn)，若突然發(fā)生劇烈運動，會使得股骨受到應力作用驟然增加，進而導致骨折斷端發(fā)生移位或是完全性的骨折。

其主要臨床表現(xiàn)為：①患者損傷的部位開始出現(xiàn)癥狀逐漸加重的癥狀，主要表現(xiàn)為間歇性甚至持續(xù)性的損傷部位疼痛，尤其是在活動時更為嚴重，該種疼痛部分患者處于較為嚴重的狀態(tài)，甚至依靠自身的抗力不可忍受；②臨床查體發(fā)現(xiàn)疼痛部位有著輕微的隆起并存在局部的壓痛，但沒有反常運動發(fā)生，少數(shù)人有局部的軟組織隆起。股骨的疲勞性骨折的發(fā)生率不高，臨床診斷上具有一定困難[2]。該文主要通過回顧性分析2015年1月—2018年1月期間該院收治股骨疲勞性骨折患者的200例CT、MRI影像學檢查結果，總結探討其在CT、MRI上影響特點，以期為今后的臨床治療提供相關依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取在該院診治的200例股骨疲勞性骨折作為分析對象，對其的CT、MRI檢查結果進行回顧性分析，所有患者病情的確診均符合股骨疲勞性骨折的診斷標準。其中，男性159例，女性41例，患者的年齡在17～36歲之間，平均年齡為（24.3±1.2）歲。 患者的職業(yè)構成情況：職業(yè)為長跑運動員（50例）、籃球運動員（52例）、體操運動員（38 例）、其他（60 例），見表 1。 排除因其他原因導致骨折的患者、不配合參與研究的患者、精神意識嚴重障礙的患者、十分不配合研究進行的患者。所有患者均做過CT及MRI檢查，且無股骨外傷史及手術史。入院查體表現(xiàn)為大腿處局部軟組織腫脹、叩擊痛（+）、按壓痛（+），休息時疼痛感稍有緩解。

表1 200例患者的一般資料分析

1.2 設備及方法

1.2.1 設備 ①CT：德國產(chǎn)，西門子公司。層厚3.00 mm，層間距5.00 mm，矩陣12.50×20.00，掃描角度 0度，螺距為 5.00∶3.00，掃描時間 60 s。②MRI：GE 公司生產(chǎn)的1.5TMRI成像裝置，按照部位選擇相應的線圈，并分別進行冠狀位、矢狀位橫軸位掃描，掃描序列有T1WI：TR 1750.00 ms，TE25.00 ms；T2WI：TR1850.00 ms，TE26.00 ms。STIR（壓脂序列）：TR1650.00 ms，TE20.00 ms。 層厚5.00mm，層間隔3.00 mm，視野200.00 mm，矩陣1750.00×200.00。

1.2.2 方法 所有患者均接受X線平片、CT及MRI檢查?；颊呷⊙雠P位，掃描部位從髖臼頂部開始，平行至股骨小轉子處[3]。對檢查結果的描述中，股骨的異常影像學表現(xiàn)進行總結歸納，進而分析股骨的疲勞性骨折的CT、MRI影像特點，及其對診斷的臨床價值。

2 結果

2.1 CT結果

所有200例患者的CT結果中，均有異常的影像特點的描述，主要為股骨處出現(xiàn)較明顯的呈層狀或邊緣呈花邊樣的骨膜增生的表現(xiàn)，其中，有122例(61.00%)患者的CT圖像顯示，骨折線位于股骨中下后方內側的部位，呈現(xiàn)出水平較低的密度。而有39例(19.5%)患者的圖像上表現(xiàn)存在成形的骨痂；41例（20.5%）患者的股骨的骨髓髓質內見有高密度硬化征象，局部示囊樣低密度表現(xiàn)；52例（26%）患者的CT圖像中骨折線清晰、明顯，75例（32.5%）患者有明顯的骨折征象。

2.2 MRI結果

所有患者的MRI結果顯示，圖像上可見清晰、明顯的骨折線，表現(xiàn)為不等線狀或不等片狀，部分患者同時存在少量關節(jié)腔積液，T2WI表現(xiàn)為低信號。154例（77%）患者的MRI表現(xiàn)股骨有清晰的骨折線，并呈花邊狀或層狀的骨膜增生現(xiàn)象及骨痂的輪廓，T2WI壓脂序列表現(xiàn)為高信號，T1WI壓脂序列表現(xiàn)為低信號；174例患者的有軟組織水腫征象及骨挫傷征象。

3 討論

3.1 疲勞性骨折的發(fā)病機制

疲勞性骨折的主要病因為股骨等長骨長期受到持續(xù)性的非生理性的作用力，致使骨小梁、骨皮質結構所承受的負荷極大的超出其正常負荷范圍，從而影響骨骼的自我修復能力，進而引起骨折的發(fā)生。一般多為從事體育活動的運動員或是長期受訓的軍人，長時間的訓練使得股骨、肱骨等骨骼長時間處于超負荷的環(huán)境中，骨小梁結構也同樣接受反復的刺激，使得骨折發(fā)生后不易修復。而股骨發(fā)生疲勞性骨折時，股骨外存在厚層肌肉組織、周圍肌肉組織發(fā)達，軟組織腫脹不明顯，臨床上比較不易發(fā)現(xiàn)。在未能確認病情的情況下，若突然發(fā)生劇烈運動，會使得股骨受到應力作用驟然增加，進而導致骨折斷端發(fā)生移位或是完全性的骨折[4]。人在運動時，應力的集中部位主要在股骨下段，股骨下段的關節(jié)位為密質骨和松質骨相互連接的關鍵部分，若長期累積受力則極易出現(xiàn)疲勞性骨折。

3.2 股骨疲勞性骨折的CT影像學特點

所有200例患者的CT圖像中均表現(xiàn)有花邊樣或層狀骨膜增生征象，由此可見，骨膜增生征象可作為診斷股骨疲勞性骨折的重要診斷依據(jù)之一。另外，股骨下段發(fā)生疲勞性骨折的患者的CT圖像上表現(xiàn)為股骨下段呈多層狀、花邊狀骨膜增生，同時伴有骨內腔的狹窄，骨內腔狹窄是由于反復應力的作用下，除骨外膜增生外還有骨內膜的增生征象的發(fā)生[5]。一般疲勞性骨折發(fā)生的7～14 d后會有骨痂的形成，但是對于纖維性骨痂CT檢查不敏感，一般無法顯示出來，CT可以明確的顯示出骨性骨痂，所以在該文中只有39例(19.50%)的患者的CT檢查出骨痂。股骨附近的肌層較后，因此對于軟組織腫脹的顯示欠佳，一般無法在CT上診斷出軟組織的腫脹。

3.3 股骨疲勞性骨折的MRI影像學特點

MR圖像中，154例 （77%）病例可見清晰骨折線影，具有明顯的骨膜反應，而且，因為MRI對于組織水腫的高敏感性和較高的軟組織分辨率，其顯像在軟組織當年具有一定的優(yōu)勢。所有病例全部可以見到骨折鄰近骨髓腔內的異常信號，并鄰近的骨質水腫，T1WI上表現(xiàn)為片狀的低信號，壓脂像為明顯的高亮信號。壓脂像上軟組織水腫邊緣表現(xiàn)為模糊的高信號。

MRI雖然能夠提高疲勞性骨折診斷的敏感，但是因為MRI顯示的病變范圍與平片相比較為廣泛，范圍廣泛帶來的就是一些細微之處的不清晰甚至是忽略，給具體的細節(jié)診斷帶來一定的困難，因此在臨床上多容易將其誤診為一些腫瘤性、感染性的病變，所以股骨疲勞性骨折應當與骨樣骨瘤、慢性硬化性骨髓炎、骨轉移瘤、骨肉瘤等疾病相鑒別[6]。一般骨樣骨瘤的典型臨床表現(xiàn)為患者夜間疼痛，口服水楊酸類藥物后癥狀可有減輕，而疲勞性骨折在活動后疼痛癥狀更為明顯，休息后疼痛有減輕的趨勢，但是并未達到完全消失的程度。骨樣骨瘤瘤巢的影像學表現(xiàn)為透亮區(qū)，周圍是反應性硬化區(qū)，范圍大于疲勞性骨折的硬化區(qū)。慢性硬化性骨髓炎的主要表現(xiàn)也是硬化，且范圍較廣，常常累及整個骨，在動態(tài)變化的反應過程中發(fā)生較慢，且不是十分明顯。骨轉移瘤多存在骨質破壞和軟組織腫塊，病灶大多處于分散的位置狀態(tài)，其大小、形態(tài)及部位不定。骨肉瘤常多發(fā)生于長骨的干骺端，多表現(xiàn)為溶骨性骨質破壞，骨膜反應不完整或出現(xiàn)Codman三角等。

該次研究的研究分析對象為已經(jīng)確診為股骨疲勞性骨折的200例患者，對此200例股骨疲勞性骨折的患者的CT和 MRI影像學檢查結果進行研究分析比較，可以發(fā)現(xiàn)：CT檢查結果中，200例患者可見骨折線 ，密度較低 ，而最為顯著的特征則是骨膜增生 ，39例患者CT可見骨痂形成，而在MRI的檢查中，則有154例患者出現(xiàn)了可見骨痂，這說明MRI檢查要比CT檢查具有更高的敏感度。熊煥煜[7]認為：MRI對診斷疲勞性骨折的敏感性比CT檢查的敏感性要高，尤其是STIR與DWI功能成像。

臨床上現(xiàn)今多采用CT、MRI檢查方法來診斷股骨疲勞性骨折，診斷明確后，由于該種骨折在致病原因、病情發(fā)現(xiàn)、病情特點及病情嚴重程度等方面的特點，因此其治療方法與其他類型的骨折治療方法不同，針對疲勞性骨折，臨床多采用局部的外固定與正確恰當?shù)目祻凸δ苡柧毾嘟Y合的方式。但是，由于疲勞性骨折一般發(fā)現(xiàn)就診較慢，部分患者到醫(yī)院就診檢查時，骨折位置處就已經(jīng)存在了骨性硬化的不良現(xiàn)象，因此骨折的愈合難度較大。對于患有疲勞性骨折的患者，應該遵循以下幾點建議：①禁止食用一些燥熱、變質、不新鮮的食物，加大蛋白質、維生素量的補充，多食蔬菜和水果，切忌生冷辛辣的食物，可以根據(jù)患者的自身情況適當加以各類肉類補充缺少的蛋白質和鈣等物質，同時切忌暴飲暴食，食物的攝取應遵循干凈清潔、適量、營養(yǎng)豐富且均衡的原則；②不得服用激素類藥物，在患者的確有確定需要的時候尋找相關的替代治療藥物及治療方法；③改善衛(wèi)生習慣，在護理人員或家屬的幫助下保持自身衛(wèi)生的清潔避免有關不良感染的發(fā)生；④根據(jù)個人自身的狀況，調整自己的運動量，并進行適合自己的運動項目，可以適當選擇太極拳、慢跑等項目，運動前做好拉伸和保護；運動鍛煉不可操之過急，要循序漸進，可以從相對簡單、基礎的運動做起，運動幅度與運動量都遵循從小到大的原則，可以從室內運動進行到室外運動，方法正確，掌握要領；不能過度、過量進行運動，要注意休息，勞逸結合；若要進行難度較高的運動時，最好在運動前進行醫(yī)療咨詢，掌握了解一些運動生理方面的知識與常識，注意保護自己；運動時，要穿著專業(yè)的運動服及運動鞋，減輕運動時對于骨骼的負荷[8]。同時應有醫(yī)護人員或家屬在患者運動時在患者身側陪伴，一方面起到輔助患者的作用，一方面以防出現(xiàn)患者摔傷等意外情況。

綜上所述，骨膜硬化反應、骨髓水腫、骨折線、軟組織腫脹是疲勞性骨質的特征性表現(xiàn)，MR在疲勞性骨折的早期診斷中，在敏感性方面比CT具有明顯優(yōu)勢，應該得到臨床上的重視與應用，同時對其的研究還應進一步深入，為此方面疾病的治療提供有價值的臨床參考依據(jù)。

[1]趙先泉.36例股骨疲勞性骨折CT、MRI影像特點分析[J].中國保健營養(yǎng)旬刊,2014,24(4)：1802-1803.

[2]許樹林.股骨疲勞骨折12例影像分析[J].中國輻射衛(wèi)生,2017,26(1)：110-111.

[3]祁志華.疲勞性骨折的影像學診斷 [J].基層醫(yī)學論壇,2012,16(2)：227-228.

[4]趙建中.48例股骨疲勞性骨折CT、MRI影像特點分析[J].醫(yī)學信息,2015(32)：92.

[5]謝雨晴,夏正嵩,譚倩.股骨疲勞性骨折CT、MRI影像特點及應用價值探討[J].醫(yī)學美學美容旬刊,2014(12)：284-285.

[6]謝忠偉.早期股骨頭缺血壞死的X線、CT、MRI影像診斷價值對比分析[J].吉林醫(yī)學,2014(28)：6253-6254.

[7]熊煥煜.疲勞骨折診斷中磁共振STIR和DWI的應用價值探析[J].中國現(xiàn)代藥物應用,2015,9(18)：36-37.

[8]諸靜其,湯光宇.疲勞性骨折的醫(yī)學成像研究進展[J].國際醫(yī)學放射學雜志,2014,37(3)：263-267.