趙川嵐

安岳縣人民醫(yī)院檢驗(yàn)科，四川資陽 642350

糖尿病足是糖尿病患者神經(jīng)病變和血管病變等因素引起的下肢或足組織破壞，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)肢端壞疽，有截肢的風(fēng)險(xiǎn)。糖尿病足是臨床糖尿病患者常見的并發(fā)癥，對于患者生活質(zhì)量和心理狀態(tài)產(chǎn)生了嚴(yán)重的影響，臨床對于糖尿病足的診治非常重視[1]。臨床報(bào)道D-二聚體和超敏C反應(yīng)蛋白在糖尿病足診斷中都具有重要價(jià)值，因此該研究選擇2016年1月—2017年5月收治的100例2型糖尿病患者展開論證和研究，希望能夠?yàn)榕R床診治方案的決策提供參考依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該研究在該院選取2型糖尿病患者100例。其中，男患者53例，女患者47例，其年齡在38～73歲，平均年齡(56.24±6.32）歲，病程 2～16年，平均病程（9.25±4.16）年。根據(jù)美國糖尿病學(xué)會(huì)設(shè)計(jì)的糖尿病足Wagner分級標(biāo)準(zhǔn)將患者分為25例DM組 （單純糖尿病），25例DF0組（糖尿病足0級），25例DF1組（糖尿病足1級），25例DF2組（糖尿病足2級）。同期選擇25名健康體檢人員分為NC組（對照組），男14名，女11 名，年齡 37～72 歲，平均年齡(55.33±6.36）歲。5 組受檢者的基線資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（p＞0.05)。

1.2 方法

采集5組受檢者4 mL空腹靜脈血，應(yīng)用9：1枸櫞酸鈉抗凝，選擇3 000 r/min常溫狀態(tài)下離心15 min，將血漿分離出送檢。應(yīng)用原裝進(jìn)口的Labrolary D-二聚體試劑盒、美國ACL ELITE血凝儀和Lax乳膠顆粒免疫比濁法對D-Dt進(jìn)行測定。在收集空腹靜脈血血清分離后，應(yīng)用美國Beckman提供的試劑盒、日立7600全自動(dòng)生化分析儀和散射比濁法對hs-CRP進(jìn)行測定。檢驗(yàn)操作均嚴(yán)格遵照說明書進(jìn)行。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法

應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以（±s）表示，采用配對 t檢驗(yàn)，p＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

DF2組、DF1組和DF0組D-二聚體、超敏C反應(yīng)蛋白均高于DM組患者（p＜0.05），DM組患者和NC組D-二聚體、超敏C反應(yīng)蛋白水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（p＞0.05）。 如表 1 所示。

表1 五組D-二聚體和超敏C反應(yīng)蛋白分析（±s）

表1 五組D-二聚體和超敏C反應(yīng)蛋白分析（±s）

注：* 表示與 DM 組 p＜0.05，#表示與 NC 組 p＞0.05。

組別D-Dt(ng/mL) hs-CRP(mg/L)NC組(n=25)DM組(n=25)DF0組(n=25)DF1組(n=25)DF2組(n=25)153.68±46.29(162.75±54.22)#(286.31±103.92)*(453.28±153.84)*(889.47±162.69)*1.38±1.06(2.04±1.32)#(4.53±2.86)*(5.93±4.26)*(12.53±6.71)*

3 討論

臨床將高血糖特征的一組代謝性疾病稱為糖尿病?；颊叱霈F(xiàn)高血糖的原因是胰島功能受損、生物作用降低和胰島素分泌缺陷[2]。若患者長期高血糖狀態(tài)則容易引起神經(jīng)、眼、腎、血管和心臟等慢性功能損害或障礙。足部為多系統(tǒng)疾病較為復(fù)雜的1個(gè)靶器官，外周血管疾病與周圍神經(jīng)病變可引起糖尿病患者機(jī)械壓力增高，同時(shí)出現(xiàn)骨關(guān)節(jié)系統(tǒng)和足部軟組織破壞或畸形，疾病發(fā)展后可造成一系列足部問題。通過輕度神經(jīng)癥狀逐漸發(fā)展為嚴(yán)重感染、潰瘍、神經(jīng)病變性骨折、Charcot關(guān)節(jié)病和血管疾病。未得到及時(shí)治療的糖尿病足患者，并發(fā)癥和下肢癥狀不能得到改善，容易出現(xiàn)嚴(yán)重后果。臨床對于糖尿病患者足部問題的早期治療和預(yù)防都非常重視。糖尿病足的發(fā)病原因主要為以下4種：①潰瘍：許多糖尿病患者出現(xiàn)足部并發(fā)癥都和運(yùn)動(dòng)神經(jīng)病變、感覺性神經(jīng)病變緊密相關(guān)，尤其過高機(jī)械應(yīng)力和感覺神經(jīng)病變?nèi)菀自斐勺悴扛腥竞蜐?。組織損害和炎癥也能一定程度上在失去感知的特定區(qū)域產(chǎn)生反復(fù)應(yīng)力作用。由于鞋子、地面等鄰近足趾剪切力或壓力引起潰瘍，在神經(jīng)保護(hù)機(jī)制喪失后骨突因素可加重患者的潰瘍癥狀。在出現(xiàn)自主神經(jīng)系統(tǒng)病變后，患者皮膚的溫度調(diào)節(jié)功能、排汗調(diào)節(jié)功能、血運(yùn)調(diào)節(jié)能力降低或喪失，造成局部組織的柔韌性下降，很容易發(fā)生開裂和破碎。缺乏排汗能力不可使局部組織出現(xiàn)再水化，進(jìn)而造成嚴(yán)重的組織破壞，細(xì)菌很容易在深部組織定植。糖尿病足的發(fā)病和運(yùn)動(dòng)神經(jīng)病變有非常緊密的聯(lián)系，足內(nèi)肌攣縮時(shí)出現(xiàn)爪狀趾畸形。在跖趾關(guān)節(jié)過伸時(shí)，跖骨頭壓力得到了直接增高，因而也容易出現(xiàn)潰瘍。在近趾間關(guān)節(jié)的屈曲可引起突起趾尖跖側(cè)和趾間關(guān)節(jié)背側(cè)出現(xiàn)潰瘍，在潰瘍風(fēng)險(xiǎn)增高后血管病變使得組織很難愈合。②感染：出現(xiàn)自主神經(jīng)功能障礙時(shí)患者的皮膚和軟組織遭受嚴(yán)重的破壞，引起外源細(xì)菌侵入，同時(shí)化學(xué)趨向性出現(xiàn)極大的改變使得白細(xì)胞反應(yīng)偏低。低效無氧代謝、酸積聚、組織水腫和高滲主要是營養(yǎng)不良、氧分壓降低、高血糖等因素引起，細(xì)菌生長環(huán)境非常好，白細(xì)胞功能受到了一定的阻礙。血管疾病對于抗生素的運(yùn)輸很有影響，也能夠一定程度上降低細(xì)菌清除效率，引起骨髓炎和局部軟組織感染。③Charcot關(guān)節(jié)?。簣?jiān)持神經(jīng)創(chuàng)傷學(xué)說的醫(yī)師認(rèn)為負(fù)重關(guān)節(jié)漸進(jìn)性破壞性病變可引起糖尿病足，足部喪失本體感覺和痛覺時(shí)造成單發(fā)創(chuàng)傷和反復(fù)性機(jī)械損傷，很容易發(fā)生Charcot關(guān)節(jié)病變。自主神經(jīng)功能紊亂可增高病變區(qū)域血供，同時(shí)引起骨骼吸收降低和強(qiáng)度減弱，并造成骨不穩(wěn)定和骨破壞。④足趾畸形：運(yùn)動(dòng)神經(jīng)病變能夠引起足內(nèi)在肌攣縮，也可造成爪狀趾畸形?；颊吲R床表現(xiàn)多樣，在疾病早期存在襪套樣表現(xiàn)和感覺改變，可一直累及肢體遠(yuǎn)端并朝近端發(fā)展。疼痛感知、本體感覺、觸覺和溫度感覺出現(xiàn)減弱或喪失。足內(nèi)在肌萎縮的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)病變患者存在爪狀趾畸形，在自主神經(jīng)受累時(shí)皮膚溫度、排汗、血運(yùn)調(diào)節(jié)功能降低或喪失，同時(shí)局部組織柔韌性非常低，最終出現(xiàn)開裂。在疾病后期除了早期癥狀，還可以發(fā)生潰瘍、骨髓炎、感染和Charcot關(guān)節(jié)病。

糖尿病足患者下肢靜脈血瘀滯和局部血栓形成的原因是血漿纖維蛋白原增高，因而病情也得到一定程度上的加重。糖尿病足患者的血漿纖維蛋白原水平高于普通的糖尿病患者，同時(shí)纖溶異常、凝血異常、血管壁炎癥的發(fā)生率也較高。D-二聚體主要是小片段的纖維蛋白降解物，能夠?qū)w內(nèi)高凝和繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)等狀態(tài)準(zhǔn)確的反映，經(jīng)常用于判定診斷血栓性疾病。糖尿病足患者D-二聚體水平可根據(jù)Wagner分級逐漸增高，因而D-二聚體水平和糖尿病足的發(fā)生緊密相關(guān)，能夠在臨床糖尿病足診斷中發(fā)揮重要的臨床價(jià)值，尤其在臨床癥狀不典型的患者診斷價(jià)值更高。

糖尿病足對人類健康造成了嚴(yán)重的危害，全世界每過30 s就存在1個(gè)由于糖尿病足喪失下肢的人，也成為糖尿病患者的重要死因。臨床人員觀察到糖尿病足患者出現(xiàn)相關(guān)體征和缺血癥狀，足部皮膚的經(jīng)皮氧分壓下降，但CT血管造影、數(shù)字減影血管顯像和彩色多普勒超聲都不能顯示患者的下肢血管明顯狹窄。通常，微循環(huán)障礙是影響患者足部局部皮膚供血和供氧的主要因素。糖尿病患者出現(xiàn)血小板聚集異常和黏附異常可造成毛細(xì)血管閉塞，同時(shí)發(fā)展為糖尿病足。D-二聚體為交聯(lián)纖維代謝降解物質(zhì)，也是高凝狀態(tài)機(jī)體產(chǎn)生的繼發(fā)性纖維蛋白溶解亢進(jìn)診斷的特異性標(biāo)志物。降解物和纖維蛋白原能夠?qū)ρ鼙谠斐芍苯訐p傷，對平滑肌細(xì)胞增生造成刺激引起血管內(nèi)皮功能障礙。在血管內(nèi)皮細(xì)胞激活時(shí)黏附因子表達(dá)能力增強(qiáng)，同時(shí)降低內(nèi)皮細(xì)胞調(diào)節(jié)功能，促進(jìn)動(dòng)脈粥樣斑塊發(fā)展。

糖尿病發(fā)病主要是環(huán)境因素和遺傳因素的影響[3]。不管是2型糖尿病還是I型糖尿病，都存在一定的遺傳異質(zhì)性，25%～50%的糖尿病患者存在糖尿病家族史證明該病有家族發(fā)病傾向。在臨床中存在60種以上的能夠引起糖尿病的遺傳綜合征。通常I型糖尿病有好多DNA位點(diǎn)參與糖尿病的發(fā)病，尤其是HLA抗原基因-DQ位點(diǎn)存在多態(tài)性關(guān)系很容易引起發(fā)病[4]。2型糖尿病中主要存在線粒體基因、胰島素基因、葡萄糖激酶基因、胰島素受體基因等基因突變。在人們體力活動(dòng)量降低和進(jìn)食過多時(shí)會(huì)發(fā)生肥胖，也容易引起2型糖尿病，這是最典型的環(huán)境因素。如果某個(gè)遺傳易感性個(gè)體出現(xiàn)肥胖，那么2型糖尿病的發(fā)病率就會(huì)顯著增高。發(fā)生免疫系統(tǒng)異常的患者容易出現(xiàn)I型糖尿病，比如風(fēng)疹病毒、腮腺病毒、柯薩奇病毒等病毒感染引起的自身免疫反應(yīng)，同時(shí)出現(xiàn)了嚴(yán)重的胰島素β細(xì)胞破壞[5]。糖尿病患者的臨床表現(xiàn)可根據(jù)疾病類型判斷，I型糖尿病患者在嚴(yán)重高血糖的情況下容易發(fā)生消瘦、多食、多飲、多尿的“三多一少”癥狀，若出現(xiàn)酮癥酸中毒則癥狀極為嚴(yán)重[6]。2型糖尿病存在肥胖、疲乏無力等表現(xiàn)，發(fā)病前有肥胖，但是未得到及時(shí)治療會(huì)出現(xiàn)體重顯著降低。臨床醫(yī)師認(rèn)為血管內(nèi)皮細(xì)胞的損傷原因是糖尿病患者的高凝癥狀引起血液流變學(xué)變化，通過血管活性物質(zhì)的釋放造成凝血功能紊亂[7]。肝臟能夠合成纖維蛋白原，也是一種參與血栓形成的急性時(shí)相蛋白物質(zhì)，經(jīng)凝血酶活性降解成纖維蛋白單體，然后成為纖維蛋白，可造成纖維蛋白沉積、動(dòng)脈硬化和內(nèi)皮細(xì)胞損傷[8]。

根據(jù)該研究的結(jié)果可知單純糖尿病患者（DM組）的超敏C反應(yīng)蛋白、D-二聚體水平和健康體檢人員（NC 組）差異無統(tǒng)計(jì)意義（p＞0.05），糖尿病足 0 級、1級和2級患者的超敏C反應(yīng)蛋白、D-二聚體水平都高于單純糖尿病患者，說明糖尿病足的發(fā)展能夠顯著增高D-二聚體和超敏C反應(yīng)蛋白，因此D-Dt、hs-CRP可作為糖尿病足早期診斷的重要指標(biāo)[9-10]。

綜上所述，針對2型糖尿病患者超敏C反應(yīng)蛋白和D-二聚體聯(lián)合檢測，可有效診斷出糖尿病足，同時(shí)對患者的疾病程度進(jìn)行評估，有利于臨床治療的準(zhǔn)確實(shí)施，具有較高的臨床推廣價(jià)值。

[1]蒲蔚榮,劉香春,都增強(qiáng),等.降糖通脈膠囊輔助治療2型糖尿病大血管病變73例[J].中國實(shí)驗(yàn)方劑學(xué)雜志,2015,21(33)：182-185.

[2]付維書.多指標(biāo)聯(lián)合檢測在糖尿病腎病中的臨床意義[J].國際檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志,2015,36(13)：1947-1948.

[3]張新芳,冉瑞金.血栓前狀態(tài)標(biāo)志物檢測對2型糖尿病視網(wǎng)膜病變的臨床意義分析[J].臨床眼科雜志,2015,23(4)：326-329.

[4]朱友江,朱海波.D-二聚體和超敏C反應(yīng)蛋白在2型糖尿病足早期臨床診斷中的作用[J].醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐,2015,28(6)：2231-2232.

[5]王永,魏哲芬,陳如健,等.老年慢性阻塞性肺疾病合并2型糖尿病患者檢測血清高敏C反應(yīng)蛋白和D-二聚體的臨床意義[J].實(shí)用老年醫(yī)學(xué),2016,30(2)：132-135.

[6]李偉.hs-CRP、sICAM-1、D-二聚體對2型糖尿病視網(wǎng)膜病變的診斷價(jià)值[J].國際檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志,2016,37(6)：1494-1496.

[7]付敏,喻謙,劉娟,等.2型糖尿病視網(wǎng)膜病變患者血清超敏C反應(yīng)蛋白和血漿D-二聚體、纖維蛋白原水平及其臨床意義[J].實(shí)用心腦肺血管病雜志,2016,24(4)：125-126.

[8]馮然,梁麗青,蔡歡,等.糖尿病性心肌病早期診斷指標(biāo)分析[J].實(shí)用心腦肺血管病雜志,2016,24(11)：86-89.

[9]許勇章,韋雄.滋陰活血中藥聯(lián)合強(qiáng)化胰島素方案治療2型糖尿病繼發(fā)大血管病變療效及對炎性細(xì)胞因子的影響[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志,2017,261(4)：1198-1200.

[10]孫曉菲,董其娟,于江紅,等.血清超敏C-反應(yīng)蛋白和降鈣素原與D-二聚體及纖維蛋白原在糖尿病足感染患者中的變化分析[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2017,271(6)：2706-2709.