姜陽(yáng)　鄭曉群

[摘要] 目的 探討主動(dòng)脈球囊反搏（intra-aortic balloon pump，IABP）輔助冠狀動(dòng)脈介入（percutaneous coronary intervention，PCI）治療急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）合并心源性休克（cardiac shock，CS）患者的臨床特點(diǎn)與預(yù)后。 方法 回顧性分析大連市中心醫(yī)院2013年1月～2017年1月共90例AMI合并CS的患者，應(yīng)用IABP輔助行PCI治療，根據(jù)出院轉(zhuǎn)歸分為死亡組30例和生存組60例。 結(jié)果 （1）平均發(fā)病至入院時(shí)間（7.57±3.19）h，死亡組較生存組明顯延遲（P<0.05）。（2）死亡組與生存組比較，女性和糖尿病比例大、年齡大、入院時(shí)收縮壓低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。死亡組PCI治療后心肌梗死溶栓試驗(yàn)（thrombolysis in myocardial infarction，TIMI）血流分級(jí)TIMI 3級(jí)比率及PCI術(shù)前氣管插管呼吸機(jī)輔助通氣比率低于生存組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組患者在罪犯血管、入門-球囊時(shí)間方面無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）。死亡組在住院期間臨床事件發(fā)生率（床旁血濾、急性腎衰竭）較生存組高，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。 結(jié)論 IABP輔助PCI治療AMI合并CS，并不能明顯降低早期院內(nèi)死亡率。

[關(guān)鍵詞] 急性心肌梗死；主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏；院內(nèi)死亡；危險(xiǎn)因素

[中圖分類號(hào)] R542.22 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-9701（2018）09-0024-04

Analysis on the prognosis of aortic balloon counterpulsation in the adjuvant treatment of acute myocardial infarction complicated with cardiogenic shock

JIANG Yang ZHENG Xiaoqun

No. 4 Department of Cardiology， Dalian Municipal Central Hospital， Dalian 116033， China

[Abstract] Objective To investigate the clinical features and prognosis of intra-aortic balloon pump（IABP） combined with adjuvant percutaneous coronary intervention（PCI） in the treatment of acute myocardial infarction （AMI） complicated with cardiac shock （CS）. Methods A total of 90 patients with AMI complicated with CS in Dalian Central Hospital from January 2013 to January 2017 were retrospectively analyzed. IABP combined with adjuvant PCI was applied. According to the discharge outcomes， the patients were divided into two groups： 30 cases in death group and 60 cases in survival group. Results （1） The duration from onset to admission was（7.57±3.19） hours， and the death group was significantly delayed compared with the survival group（P<0.05）. （2） Compared with the survival group， the proportion of female and diabetes in the death group was larger， the age was higher， and the systolic pressure was lower on admission. The differences were statistically significant（P<0.05）. In the death group， the ratio of TIMI grade 3 by thrombolysis in myocardial infarction（TIMI） test after treatment of PCI and the ratio of ventilator-assisted ventilation of tracheal intubation before PCI were lower than those in the survival group， and the difference was statistically significant（P<0.05）. There was no statistically significant difference between the two groups in the criminals' blood vessels and the introductory-balloon time（P>0.05）. The incidence rate of clinical events（bedside filter， acute renal failure） in the death group during hospitalization was higher than that in the survival group， with no statistically significant difference（P>0.05）. Conclusion IABP-assisted PCI in the treatment of patients with AMI complicated with CS does not significantly reduce early hospital mortality.

[Key words] Acute myocardial infarction； Intra-aortic balloon pump （IABP）； Hospital mortality； Risk factors

隨著早期再灌注治療及輔助主動(dòng)脈球囊反搏（IABP），過去的十年急性心肌梗死（acute myocardial infarction ，AMI）的死亡率明顯降低[1]。但是，當(dāng)AMI患者合并心源性休克（cardiac shock，CS），院內(nèi)死亡率明顯增加。美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)/美國(guó)心臟學(xué)會(huì)（ACC/AHA）及國(guó)內(nèi)指南推薦，早期再灌注治療尤其是直接經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）是AMI合并CS患者的首選治療[2，3]。在大規(guī)模的CS的注冊(cè)研究中，僅50%患者接受了PCI治療，17%患者接受了IABP支持治療[4]。盡管目前IABP是全世界廣泛應(yīng)用的循環(huán)輔助裝置，但是AMI合并CS患者在行冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）時(shí)，如何甄別那些能在IABP輔助下有更大臨床獲益的患者尤為重要。本研究回顧性分析AMI合并CS患者在行PCI治療時(shí)輔助IABP支持的患者住院期間的臨床轉(zhuǎn)歸，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

本研究為回顧性研究。收集大連市中心醫(yī)院2013年1月～2017年1月AMI合并CS、在IABP輔助下行PCI治療的患者90例，所有患者癥狀開始至入院時(shí)間在72 h內(nèi)，經(jīng)急診綠色通道轉(zhuǎn)運(yùn)至導(dǎo)管室行直接PCI。納入標(biāo)準(zhǔn)：AMI合并CS患者，且接受IABP植入及急診PCI治療。AMI參照美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)基金會(huì)/美國(guó)心臟學(xué)會(huì)（ACCF/AHA）診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]。CS參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)心臟病學(xué)分會(huì)制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。

1.2 治療方法

所有確診AMI合并CS的患者，簽署手術(shù)同意書后立即送至導(dǎo)管室，由2名以上有手術(shù)資質(zhì)的醫(yī)生根據(jù)患者情況選擇手術(shù)入路以及是否需要臨時(shí)起搏器輔助，并根據(jù)病變特點(diǎn)決定是否進(jìn)行血栓抽吸及植入支架的數(shù)量及大小。氣管插管呼吸機(jī)輔助通氣的時(shí)機(jī)由醫(yī)生根據(jù)病情決定。術(shù)后根據(jù)患者病情酌情給予冠心病二級(jí)預(yù)防藥物及血管活性藥物。IABP操作方法：由術(shù)者選擇IABP植入時(shí)機(jī)，按照患者身高、體重等選擇合適球囊導(dǎo)管，經(jīng)股動(dòng)脈途徑置入球囊反搏導(dǎo)管，將氣囊置于鎖骨下動(dòng)脈以遠(yuǎn)1～2 cm 與腎動(dòng)脈開口近端的降主動(dòng)脈內(nèi)。IABP輔助時(shí)間依據(jù)患者不能耐受IABP支持的并發(fā)癥情況或血流動(dòng)力學(xué)情況而定。

1.3 研究方法

查閱患者的住院病歷，分組方法：根據(jù)出院轉(zhuǎn)歸分為死亡組30例，生存組60例。記錄以下資料：（1）患者一般臨床資料：年齡、發(fā)病時(shí)間、入院時(shí)心率、收縮壓、舒張壓、左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、血肌酐等。（2）冠狀動(dòng)脈介入情況：罪犯血管、入門-球囊時(shí)間、TIMI血流。（3）住院期間的臨床事件：床旁血濾、急性腎功能衰竭感染等；（4）記錄死亡原因。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)和百分比表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)和Fisher 精確檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的基線資料比較

平均年齡（61.16±11.56）歲。從發(fā)病至醫(yī)院的時(shí)間為（7.57±3.19）h，死亡組從發(fā)病到醫(yī)院的時(shí)間較生存組明顯延遲（P<0.05）。與生存組比較：死亡組患者女性、糖尿病比例高、年齡大、入院時(shí)收縮壓低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組吸煙史、高血壓、入院時(shí)舒張壓、心率等差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

2.2 兩組患者罪犯血管和介入治療情況比較

罪犯血管主要為前降支（74例，82.2%），兩組患者在干預(yù)的罪犯血管方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）?；颊呷腴T-球囊擴(kuò)張時(shí)間（87.05±6.68）min，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。兩組PCI術(shù)后TIMI3級(jí)血流比率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.3 兩組患者住院期間臨床事件發(fā)生情況、并發(fā)癥及預(yù)后

患者PCI術(shù)前行氣管插管，呼吸機(jī)輔助通氣，死亡組（6例，20%）低于存活組（26例，43.3%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.752，P=0.029）。死亡組患者急性腎衰竭、床旁血濾發(fā)生率高于存活組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。發(fā)生惡性心律失常（室速、室顫）兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05），見表3。90例患者在IABP置入期間并發(fā)1例外周血管缺血，1例腦出血，無敗血癥。住院期間死亡30例，死亡率33.33%。死亡原因：心源性死亡25例、腦出血1例、多臟器衰竭4例。

3 討論

CS是左室心力衰竭最嚴(yán)重的臨床表現(xiàn)形式，也是AMI最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，常在廣泛的左室心肌損害發(fā)生。有研究顯示，ACS患者合并CS占7%～10%[5]。由于病情危重和血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，即使冠心病患者盡早血運(yùn)重建和優(yōu)化的藥物治療，患者短期死亡率仍高達(dá)50%[6]。盡管IABP能給AMI患者提供血流動(dòng)力學(xué)支持，然而很少證據(jù)表明AMI合并CS患者輔助IABP治療可以提高生存率，IABP不能逆轉(zhuǎn)頑固性心衰的血流動(dòng)力學(xué)失代償[7]。一些薈萃分析顯示IABP并不能使AMI患者獲益[8，9]。

本研究院內(nèi)死亡率為33.33%，低于IABP-SHOCK Ⅱ研究[10]中的IABP組死亡率（39.7%）。本研究患者從發(fā)病至入院時(shí)間較短（7.57±3.19）h，我院急診綠色通道完善，縮短了入門-球囊時(shí)間（87.05±6.68）h，基本達(dá)到指南要求，心肌早期達(dá)到有效再灌注，盡管IABP作為機(jī)械支持廣泛應(yīng)用，但院內(nèi)死亡率仍高達(dá)1/3。IABP的作用和有效性被很多研究和薈萃分析重新評(píng)估。評(píng)價(jià)IABP治療AMI合并CS患者有效性的一個(gè)重要研究——IABP-SHOCK Ⅱ研究[10，11]是一項(xiàng)多中心的隨機(jī)研究，結(jié)果IABP輔助行PCI治療并不降低600例AMI合并CS的患者30 d和1年的死亡率。2015年ACC/AHA的急性ST段抬高型心肌梗死治療指南將推薦級(jí)別降為Ⅱb級(jí)[3]。而在2016年的一項(xiàng)Meta分析[12]，納入33個(gè)臨床試驗(yàn)，18 889例AMI患者，結(jié)果顯示IABP的應(yīng)用能夠改善AMI患者的長(zhǎng)期預(yù)后。

對(duì)于IABP植入時(shí)機(jī)目前的臨床研究未提供一個(gè)確定的答案。本研究IABP植入時(shí)機(jī)83.3%患者在PCI術(shù)前，而IABP-SHOCK Ⅱ研究中的IABP組患者植入時(shí)間僅13.4%在PCI術(shù)前。在一項(xiàng)AMI合并CS患者行急診PCI手術(shù)時(shí)IABP植入時(shí)機(jī)的研究[13]，結(jié)果為早期IABP能改善AMI合并CS患者急性PCI術(shù)前的血流動(dòng)力學(xué)，降低圍手術(shù)期死亡率，然而對(duì)長(zhǎng)期生存率和心臟功能指標(biāo)影響很小。但也有研究持相反的結(jié)論，認(rèn)為PCI術(shù)前IABP植入延遲了門球囊時(shí)間，增加了心肌損傷風(fēng)險(xiǎn)和死亡率。

本研究?jī)山M在罪犯血管左主干、前降支、回旋支、右冠狀動(dòng)脈所占比例均無明顯差異，提示罪犯血管非死亡的影響因素。IABP相關(guān)的并發(fā)癥為1例腦出血，1例外周血管缺血，無敗血癥發(fā)生。IABP-SHOCK Ⅱ研究也提示IABP的植入并未增加外周血管缺血、大出血、敗血癥及卒中。表明IABP是一項(xiàng)安全性比較高的操作。

本研究死亡組較生存組有以下臨床特點(diǎn)：年齡大、女性和糖尿病比例大、入院時(shí)低收縮壓及患者從發(fā)病至醫(yī)院的時(shí)間延遲，當(dāng)患者具備這些死亡危險(xiǎn)因素時(shí)，即使IABP輔助，患者未能獲益。也提示AMI合并CS患者早期就診、盡快開通罪犯血管的重要性。有研究報(bào)道CS患者的年齡、糖尿病、吸煙史、缺乏PCI是最常見的死亡預(yù)測(cè)因子[14]。另一項(xiàng)研究[15]報(bào)道AMI輔助IABP治療院內(nèi)死亡率增加的獨(dú)立危險(xiǎn)因子是年齡增加、延長(zhǎng)的癥狀開始至首次醫(yī)療接觸時(shí)間、左室射血分?jǐn)?shù)的降低、KILLIP分級(jí)Ⅲ-Ⅳ和腎功能不全。本研究中死亡組患者PCI術(shù)前呼吸機(jī)使用比率低于生存組，術(shù)前輔助呼吸支持，可以減少死亡率。

綜上所述，即使IABP輔助PCI治療AMI合并CS患者，并不能明顯降低早期院內(nèi)死亡率。對(duì)于IABP在AMI合并CS患者的臨床療效，還有待于多中心、大樣本的前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究。本研究存在以下局限性：①本研究為回顧性研究，存在選擇性偏倚，總例數(shù)偏少，具有一定的局限性。②由于危重患者在入院后短時(shí)間內(nèi)死亡，部分患者的心肌標(biāo)志物峰值資料不完整，故未記錄。

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（收稿日期：2017-12-24）