鄭二良 吳清彬 鄧祥兵 周總光 王自強(qiáng)

全世界大腸癌發(fā)病率居所有惡性腫瘤的第三位［1］，在歐美以結(jié)腸癌為主，而在我國(guó)以直腸癌為主。準(zhǔn)確的臨床分期是選擇治療決策的關(guān)鍵，特別是對(duì)于直腸癌。隨著高清MRI及經(jīng)直腸超聲的運(yùn)用，直腸癌T分期的準(zhǔn)確性達(dá)到了90%左右，然而N分期的準(zhǔn)確性仍然不高。研究顯示，多層螺旋CT常被用于直腸癌治療前的N分期，準(zhǔn)確性約為59～78%［2-7］。在判斷N分期的過(guò)程中，判斷淋巴結(jié)陽(yáng)性最常用的指標(biāo)是單個(gè)淋巴結(jié)直徑大于1 cm或3個(gè)及以上淋巴結(jié)小于1 cm聚集成簇［3-5］。然而，既往研究顯示，根據(jù)病理結(jié)果，直徑不超過(guò)5 mm的淋巴結(jié)中有6.4～9.7%是轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)［8-10］。因此不應(yīng)僅僅根據(jù)淋巴結(jié)大小及是否成簇分布進(jìn)行N分期。本研究旨在探討影響直腸癌N分期的CT影像學(xué)及臨床病理學(xué)特征及其結(jié)合評(píng)估直腸癌術(shù)前N分期的作用。

資料與方法

一、研究對(duì)象

收集四川大學(xué)華西醫(yī)院胃腸外科2010年7月至2013年7月間行直腸癌根治性切除術(shù)患者的臨床資料。按以下納入標(biāo)準(zhǔn)篩選病例：（1）中低位直腸癌（腫瘤下緣距肛門距離≤12 cm；（2）無(wú)癌癥既往史；（3）無(wú)長(zhǎng)程新輔助放化療史；（4）無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；（5）行全腹增強(qiáng)CT檢查。最終共300例患者納入研究，根據(jù)術(shù)后病理將患者分為淋巴結(jié)陰性組（164例）和淋巴結(jié)陽(yáng)性組（136例）。所有患者均由經(jīng)驗(yàn)豐富的結(jié)直腸外科醫(yī)生行標(biāo)準(zhǔn)的腹腔鏡或開(kāi)腹TME手術(shù)。術(shù)后病理根據(jù)第七版AJCC TNM分期標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分期。

二、多層螺旋CT及CT片評(píng)估

采用飛利浦64層螺旋CT、層厚5 mm進(jìn)行增強(qiáng)全腹部掃描，增強(qiáng)劑為Ultravist。CT片由經(jīng)驗(yàn)豐富的影像科醫(yī)生閱讀。每名患者CT片需要記錄的指標(biāo)：淋巴結(jié)總數(shù)，每個(gè)淋巴結(jié)的長(zhǎng)徑、短徑、位置、CT值。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。分類資料比較采用卡方檢驗(yàn)，等級(jí)資料比較采用秩和檢驗(yàn)，正態(tài)分布的計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)，偏態(tài)分布資料采用非參數(shù)檢驗(yàn)，多因素分析采用Logistic回歸，cut-off值采用ROC曲線分析。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、兩組臨床資料比較

與淋巴結(jié)陰性組比較，淋巴結(jié)陽(yáng)性組CEA較高（Z=-3.636，P＜0.001）、腫瘤大小較大（t=-4.460，P＜0.05），并且T分期較晚（Z=-4.895，P＜0.05）、分化程度較低（Z=-4.861，P＜0.05）；兩組間性別、年齡、CA199、腫瘤位置、手術(shù)方式、腫瘤分型的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

二、兩組CT片指標(biāo)比較

與淋巴結(jié)陰性組比較，淋巴結(jié)陽(yáng)性組CT片淋巴結(jié)數(shù)目較多（Z=-5.134，P＜0.001），平均長(zhǎng)徑（t=-6.462，P＜0.05）、平均短徑（t=-6.900，P＜0.05）、最長(zhǎng)長(zhǎng)徑（Z=-4.128，P＜0.001）、最長(zhǎng)短徑（t=-7.183，P＜0.05）以及CT值（Z=-6.560，P＜0.001）均較大；此外淋巴結(jié)位置兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=8.202，P＜0.05）。見(jiàn)表2。

三、多因素分析

將兩組間有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的指標(biāo)進(jìn)行多因素分析，只有T分期、分化程度有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）。

表1 臨床病理資料

表2 CT片指標(biāo)

見(jiàn)表3。

表3 多因素分析

四、多個(gè)指標(biāo)結(jié)合評(píng)估術(shù)前直腸癌N分期

以ROC曲線分析法獲得各連續(xù)性數(shù)據(jù)的界值，見(jiàn)表4。然后結(jié)合2種指標(biāo)（CT淋巴結(jié)數(shù)目、T分期、分化程度、平均長(zhǎng)徑、平均短徑、最長(zhǎng)長(zhǎng)徑、最長(zhǎng)短徑）評(píng)估術(shù)前N分期的敏感性、特異性及準(zhǔn)確性。見(jiàn)表5。由表4與表5比較可知，CT片指標(biāo)與CEA、T分期、或分化程度結(jié)合可提高診斷特異性至80%以上。

討 論

本研究首先分析了影響直腸癌N分期的因素，然后結(jié)合CT片指標(biāo)及臨床病理指標(biāo)評(píng)估N分期的敏感性及特異性。根據(jù)單因素分析結(jié)果，CEA、T分期、分化程度、腫瘤大小、CT淋巴結(jié)數(shù)目、淋巴結(jié)位置、平均長(zhǎng)徑、平均短徑、最長(zhǎng)長(zhǎng)徑、最長(zhǎng)短徑、淋巴結(jié)CT值與N分期有關(guān)；根據(jù)多因素分析結(jié)果，僅T分期與分化程度與N分期獨(dú)立相關(guān)。

既往文獻(xiàn)報(bào)道，T分期是影響N分期的獨(dú)立影響因素，腫瘤侵犯越深，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的可能性越大［11-13］。此外，腫瘤分化程度也是影響淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的獨(dú)立影響因素［11，13-14］。也有系統(tǒng)評(píng)價(jià)得出相同的結(jié)論［15-16］。這是因?yàn)槟[瘤侵犯越深，越易侵犯淋巴管，從而導(dǎo)致淋巴結(jié)越易轉(zhuǎn)移。

ROC曲線分析顯示，淋巴結(jié)平均短徑及最長(zhǎng)長(zhǎng)徑的AUC值更高，相應(yīng)的準(zhǔn)確度也更高。Kobayashi等［17］報(bào)道，淋巴結(jié)短徑預(yù)測(cè)淋巴結(jié)是否轉(zhuǎn)移優(yōu)于長(zhǎng)徑，并且短徑的分界值為0.6 cm。本研究結(jié)果顯示，平均短徑與最長(zhǎng)短徑預(yù)測(cè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移也優(yōu)于平均長(zhǎng)徑及最長(zhǎng)長(zhǎng)徑，但最適分界值分別為0.48 cm及0.62 cm。

最后，我們結(jié)合CT片和臨床病理兩種指標(biāo)進(jìn)行淋巴結(jié)分期（CT淋巴結(jié)數(shù)目、T分期、分化程度、平均長(zhǎng)徑、平均短徑、最長(zhǎng)長(zhǎng)徑、最長(zhǎng)短徑）。根據(jù)分析結(jié)果，CT片指標(biāo)與CEA、T分期、或分化程度結(jié)合可提高診斷特異性至80%以上。其中，結(jié)合淋巴結(jié)數(shù)目與分化程度、平均短徑與CEA、平均短徑與分化程度、最長(zhǎng)長(zhǎng)徑與CEA、最長(zhǎng)長(zhǎng)徑與分化程度、最長(zhǎng)短徑與CEA、最長(zhǎng)短徑與分化程度的特異性在90%以上。

本研究有以下不足之處：（1）本研究是回顧性研究，可能存在患者的選擇偏倚；（2）盡管CT片指標(biāo)和臨床病理指標(biāo)結(jié)合可以提高特異性，但是敏感性和準(zhǔn)確性仍較低。因此還需要研究發(fā)現(xiàn)其他新的淋巴結(jié)分期方法。

綜上所述，T分期與分化程度是淋巴結(jié)分期的獨(dú)立影響因素，CT片指標(biāo)與CEA、T分期、或分化程度結(jié)合可提高診斷特異性至80%以上，但是敏感性和準(zhǔn)確性仍較低，需要研究發(fā)現(xiàn)其他新的淋巴結(jié)分期方法。

表4 ROC曲線分析及相應(yīng)界值判斷N分期的敏感性、特異性及準(zhǔn)確性

表5 兩種指標(biāo)聯(lián)合判斷N分期的敏感性、特異性及準(zhǔn)確性

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