張義 連少雄 劉丙 林清 呂騰 伍桂友

選擇性痔上黏膜吻合術(shù)（tissue-selecting technique，TST）是繼吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)（procedure for prolapse and hemorrhoids， PPH）之后在肛腸疾病手術(shù)治療上使用的一種新術(shù)式［1-2］。隨著PPH的廣泛使用，其相關(guān)的嚴(yán)重并發(fā)癥如吻合口狹窄、排糞障礙、直腸陰道瘺等也被相繼發(fā)現(xiàn)［3-5］，TST的使用就能很好避免這些嚴(yán)重并發(fā)癥，可見TST是一種比PPH較安全、微創(chuàng)、符合直腸肛門解剖及生理的新技術(shù)，但對(duì)于環(huán)狀脫垂痔卻讓常規(guī)TST（單開環(huán)、雙開環(huán)、三開環(huán)）能難做出選擇，術(shù)后仍可出現(xiàn)痔核脫出現(xiàn)象［6-7］，故在此基礎(chǔ)上我們提出吻合器痔上黏膜C形切除釘合術(shù)（type-C therapy stapler，TCT），采用自制C形術(shù)式撐肛器（type-C anal dilator），擋板的寬度為2.0 cm，長(zhǎng)度為4 cm（見圖1），術(shù)中將C形術(shù)式撐肛器擋板放置在截石位12點(diǎn)位或6點(diǎn)位，術(shù)中可以保護(hù)一個(gè)點(diǎn)位區(qū)域黏膜的情況下盡可能有效切除脫出組織［8］，使吻合口呈C形而非環(huán)狀。本研究回顧性分析比較TCT與常規(guī)PPH的患者的臨床療效，以便為環(huán)狀脫垂痔的手術(shù)治療提供一種新的技巧。

資料與方法

一、一般資料

回顧性分析黃岡市中醫(yī)醫(yī)院肛腸科自2015年6月至2016年6月共收治116例患者的臨床資料。收集的病例對(duì)象為Ⅲ、Ⅳ期環(huán)狀內(nèi)痔及環(huán)狀混合痔患者，且要排除如下情況如孕婦和兒童、直腸癌和其他盆腔腫瘤、肛門狹窄、肛門失禁、門靜脈高壓癥、炎性腸病等。隨機(jī)一組患者行TCT為實(shí)驗(yàn)組，另一組采用常規(guī)PPH為對(duì)照組。兩組手術(shù)方式獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者手術(shù)方案需要獲得患者知情同意。共有116例納入研究，其中女性 54例，男性62例，年齡28～81歲，依據(jù)痔病臨床指南2006年版進(jìn)行痔病分期：環(huán)狀內(nèi)痔Ⅲ期、Ⅳ期及環(huán)狀混合痔分別66例、36例、14例；病程時(shí)間為1～30年。其中TCT組60 例，常規(guī)PPH組56例，兩組患者的一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1。

二、手術(shù)方法

（一）術(shù)前處理

兩組患者均用溫肥皂水400 ml灌腸進(jìn)行腸道準(zhǔn)備，麻醉選用腰麻，常規(guī)PPH采用截石位，TCT采用左側(cè)臥位或截石位，會(huì)陰部常規(guī)消毒，術(shù)前半小時(shí)應(yīng)用抗生素。

（二）手術(shù)步驟

1.TCT組

擴(kuò)肛滿意后將擴(kuò)肛器套入C形術(shù)式撐肛器，擋板放置在截石位12點(diǎn)位（或6點(diǎn)位）插入肛管內(nèi)，縫合固定后抽出擴(kuò)肛器，良好顯露術(shù)野（見圖2），常規(guī)消毒術(shù)野后用2-0可吸收線距齒狀線3 cm處順時(shí)針從1點(diǎn)位進(jìn)針至5點(diǎn)位出針，再自5點(diǎn)位進(jìn)針至7點(diǎn)位出針，最后從7點(diǎn)位進(jìn)針至11點(diǎn)位出針（或7-11、11-1、1-5點(diǎn)位），縫合深度控制在黏膜下層，完成荷包縫合后，旋開吻合器的尾翼將釘跕與體部完全松開，將吻合器頭部插入肛內(nèi)并維持在荷包縫合線上方，緩緩地收緊荷包縫線并打結(jié)固定在吻合器中心桿，結(jié)扎線經(jīng)吻合器側(cè)孔勾出，適當(dāng)牽引縫線除了12點(diǎn)位（或6點(diǎn)位）以外的脫垂的痔上黏膜組織都盡可能拉入吻合器釘槽內(nèi)，旋緊關(guān)閉吻合器至其指示窗的指針達(dá)到擊發(fā)范圍，松開保險(xiǎn)后擊發(fā)吻合器并保持關(guān)閉狀態(tài)30秒，將吻合器移出后檢查吻合口（見圖3），如有出血?jiǎng)t行出血點(diǎn)縫扎止血，剪斷1點(diǎn)位至11點(diǎn)位的黏膜橋（或5-7點(diǎn)位）（見圖3），用10號(hào)絲線結(jié)扎兩側(cè)“貓耳朵”（見圖4），將擴(kuò)肛器套入C形術(shù)式撐肛器，剪斷固定其縫合線后稍稍旋轉(zhuǎn)一并拔出。若有外痔存留給予切除。術(shù)畢肛內(nèi)放置裹有油紗的橡膠引流管以利于排氣和便于觀察有無(wú)出血，切下組織（見圖5～6）送病檢。

2.常規(guī)PPH組

在PPH肛門鏡縫扎器協(xié)助下用2-0可吸收線距齒狀線3 cm處在黏膜下層做環(huán)狀荷包縫合，女性吻合前作陰道指檢，其他同TCT組。

（三）術(shù)后處理

兩組患者均術(shù)后當(dāng)日臥床休息，術(shù)后6～8小時(shí)半流質(zhì)飲食，術(shù)后24小時(shí)逐步恢復(fù)正常飲食，大便次數(shù)控制在2次/日，術(shù)后給予抗感染治療3天，便后中藥熏洗及換藥（復(fù)方角菜酯栓、甲硝唑栓塞肛，每天兩次），術(shù)后門診隨訪一年。

三、觀察指標(biāo)

兩組病例在術(shù)前及術(shù)后同等圍手術(shù)期處理的條件下，觀察手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后疼痛時(shí)間、住院時(shí)間、吻合口繼發(fā)大出血、吻合口狹窄、肛門墜脹、尿潴留等，疼痛及術(shù)后肛門墜脹評(píng)分采用視覺模擬評(píng)分法，療效評(píng)分：治愈為痔消失，癥狀消失；好轉(zhuǎn)：痔縮小，癥狀改善；未愈：體征及癥狀無(wú)變化。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS19.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料的比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

圖1 C形術(shù)式撐肛器（Type-C anal dilator） 圖2 白色箭頭所指是C形術(shù)式撐肛器擋板，術(shù)野顯示空間滿意且清楚圖3 藍(lán)色箭頭所指是C形吻合口，白色箭頭所指是黏膜橋 圖4 藍(lán)色箭頭所指是結(jié)扎“貓耳朵”，白箭頭所指是保留的黏膜組織 圖5 切除的痔上黏膜標(biāo)本呈C形 圖6 切除的標(biāo)本

表1 兩組患者術(shù)前臨床資料的比較

結(jié) 果

一、兩組在術(shù)中情況

在手術(shù)時(shí)間方面，TCT組為20.1±6.3 min、PPH組為25.2±6.9 min，TCT組所需時(shí)間較PPH組縮短（t=2.10，P=0.004）；在術(shù)中出血量方面：TCT組 為 6.5±1.2 ml、PPH 組 為 13.6±2.6 ml，TCT組術(shù)中出血量較PPH組減少（t=2.21，P=0.001）。在術(shù)中情況中，手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量?jī)山M比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表2。

二、兩組在術(shù)后情況

在疼痛持續(xù)時(shí)間方面，TCT組為1.5±0.4 h、PPH組為5.0±0.6 h，TCT組疼痛持續(xù)時(shí)間較PPH組縮短（t=2.05，P=0.000）；在住院時(shí)間方面，住院時(shí)間TCT組為6.1±0.6 d、PPH組為6.9±0.5 d，TCT組住院時(shí)間較PPH組縮短（t=1.78，P=0.002）。在術(shù)后情況中，疼痛持續(xù)時(shí)間、住院時(shí)間兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表2。

表2 兩組患者術(shù)中及術(shù)后一般情況比較

三、兩組在術(shù)后并發(fā)癥情況

在吻合口繼發(fā)大出血方面，TCT組為0%、PPH組為8.9%，TCT組吻合口繼發(fā)大出血較PPH組明顯減少（P=0.010）；在吻合口狹窄方面，TCT組為0%、PPH組為8.9%，TCT組吻合口狹窄較PPH組明顯減少（P=0.010）；在肛門墜脹方面，TCT組為1.7%、PPH組為14.3%，TCT組肛門墜脹較PPH組減少（P=0.014）；在尿潴留方面，TCT組為5%、PPH組為21.4%，TCT組尿潴留較PPH組減少（P=0.011）。在術(shù)后并發(fā)癥中，吻合口繼發(fā)大出血、吻合口狹窄、肛門墜脹、尿潴留兩組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表3。

116例患者都順利完成手術(shù)。在常規(guī)PPH組中，出現(xiàn)吻合口繼發(fā)大出血5例均行縫扎止血；吻合口狹窄5例均行擴(kuò)肛后其中4例癥狀消失，1例用超聲刀行吻合口瘢痕松解術(shù)后消失。116例未出現(xiàn)直腸陰道瘺及肛門失禁，術(shù)后隨訪1年暫未發(fā)現(xiàn)痔復(fù)發(fā)。

表3 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較（例、%）

討 論

目前，隨著PPH廣泛使用，其術(shù)后的相關(guān)并發(fā)癥也報(bào)道不少，汪建平等［9］報(bào)道PPH術(shù)后吻合口狹窄和肛門直腸痛、尿潴留、出血等。因此，TST相繼出現(xiàn)，一般使用于孤立3、7、11點(diǎn)位脫垂的痔核比較滿意，但TST對(duì)環(huán)狀脫垂痔處理相對(duì)比較棘手［10］。本研究結(jié)果顯示：TCT和PPH兩組病例療效上隨訪一年均未見復(fù)發(fā)，說(shuō)明TCT也和PPH一樣具有截流減積和懸吊的治療作用，是適合臨床推廣使用［11］。

我們發(fā)現(xiàn)，TCT和PPH兩種術(shù)式在術(shù)中及術(shù)后的臨床觀察中，TCT要優(yōu)于PPH。采用C形術(shù)式撐肛器（擋板的寬度為2 cm，長(zhǎng)度為4 cm），術(shù)中擋板放置在截石位12點(diǎn)位（或6點(diǎn)位），因有擋板支撐，手術(shù)視野開闊顯露清楚，便于操作，荷包縫合不僅深淺更易控制而且縫合時(shí)間更短，縮短手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)中刺激，術(shù)后尿潴留幾率也減低，術(shù)后疼痛有所減輕，縮短住院時(shí)間；同時(shí)因C形術(shù)式撐肛器的設(shè)計(jì)使吻合口張力較小，吻合口閉合更滿意，術(shù)中吻合口出血較少，節(jié)省了吻合口的處理時(shí)間。術(shù)中可以保護(hù)直腸前側(cè)或后側(cè)區(qū)域黏膜的情況下盡可能有效切除脫出組織，術(shù)后吻合口呈C形，留有直腸前側(cè)組織（或后側(cè)）作為緩沖區(qū)，使吻合口形態(tài)呈非環(huán)狀，正常的黏膜組織使得吻合口水平的組織在排糞過(guò)程中有充分的彈性，維護(hù)了肛管直腸的解剖結(jié)構(gòu)和生理功能，使肛管直腸出口的順應(yīng)性更好，從而減少排糞過(guò)程中吻合口所受沖擊力和摩擦力，讓吻合口有較充分的愈合空間，這可以大大降低繼發(fā)大出血的發(fā)生幾率，還能減輕吻合口的炎性反應(yīng)，亦可減輕因吻合口鈦釘?shù)漠愇锎碳に鶐?lái)的肛門墜脹感及排便不盡感，更有效避免吻合口因環(huán)狀瘢痕攣縮至吻合口狹窄。另TCT還特別適合環(huán)狀脫垂痔的女性患者，擋板可放置在截石位12點(diǎn)位可以有效保護(hù)直腸陰道隔，避免醫(yī)源性直腸陰道瘺的發(fā)生。

本研究綜上所述，吻合器痔上黏膜C形切除釘合術(shù)（TCT）在治療環(huán)狀脫垂痔要優(yōu)于常規(guī)PPH。C形術(shù)式撐肛器（type-C anal dilator）自帶擋板在術(shù)中有良好支撐作用，術(shù)野顯露良好，操作簡(jiǎn)單明了，手術(shù)用時(shí)更少，術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥也明顯減少，特別是吻合口非環(huán)狀呈C形，大大減少吻合口狹窄幾率?？梢妼?duì)環(huán)狀脫垂痔治療可以采用TCT代替常規(guī)PPH，具有臨床推廣價(jià)值。因本研究回訪時(shí)間僅1年，和常規(guī)PPH一樣長(zhǎng)期療效有待進(jìn)一步觀察。

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