宣澤良 張 亮 龐 輝 覃 健

（欽州市中醫(yī)醫(yī)院，廣西 欽州 535099）

肝內(nèi)膽管結(jié)石是臨床肝膽外科疾病的常見病和多發(fā)病，華南、沿海、西南部多見。具體發(fā)生在肝管回合部以上發(fā)生的結(jié)石，又稱肝膽管結(jié)石病或原發(fā)性肝膽管結(jié)石[1]。臨床主要表現(xiàn)為肝區(qū)隱痛、口苦、黃疸、尿黃等，實驗室檢查一般都有不同程度的膽紅素升高及肝功能的異常。因為其病因復雜，復發(fā)率高，目前依然沒有很好的治療方法，所以一直是肝膽外科中的棘手的病種。手術(shù)加藥物的聯(lián)合治療依然是最好的治療手段，尤其是中西醫(yī)的結(jié)合治療，療效是比較肯定的。本院通過對幾年的病例總結(jié)，運用肝葉切除術(shù)聯(lián)合口服自擬四金湯在肝內(nèi)膽管結(jié)石，療效滿意，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選取2014年7月至2016年6月，在我院普外科住院的60例肝內(nèi)膽管結(jié)石患者，隨機分成觀察組和對照組，各30例；觀察組：男性16例，女14，年齡30～73（36±3.2）歲，病程9個月～22年，平均（5±3.8）年；其中合并癥肝外膽管結(jié)石3例，肝內(nèi)膽管腺癌2例；病灶區(qū)：左肝內(nèi)膽管結(jié)石8例，右肝前葉內(nèi)膽管結(jié)石11例，右肝后葉內(nèi)膽管結(jié)石6例，左肝內(nèi)膽管結(jié)石與右肝內(nèi)后葉肝內(nèi)膽管結(jié)石并存3例，彌漫性肝內(nèi)膽管結(jié)石2例，治療前總膽紅素（TBIL）（50±8.9），丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）（55±8.2），天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）（65±3.2）；對照組：男性15例，女15，年齡31～71（37±3.9）歲，病程9.5個月～21年，平均（9±4.8）年；其中合并癥肝外膽管結(jié)石4例，肝內(nèi)膽管腺癌1例；病灶區(qū)：左肝內(nèi)膽管結(jié)石9例，右肝前葉內(nèi)膽管結(jié)石10例，右肝后葉內(nèi)膽管結(jié)石7例，左肝內(nèi)膽管結(jié)石與右肝內(nèi)后葉肝內(nèi)膽管結(jié)石并存3例，彌漫性肝內(nèi)膽管結(jié)石1例，治療前總膽紅素（TBIL）（52±4.3），丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）（57±6.4），天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）（63±9.2）；兩組在年齡、性別、合并癥、病程、治療前肝功能上差別無顯著性，P＞0.05，具有可比性。

1.2 方法：兩組的肝葉切除術(shù)均根據(jù)病情來決定切除的肝葉和手術(shù)方式，包括規(guī)則性的肝葉切除，配合膽囊鏡及輸尿管鏡，對于合并肝外膽管結(jié)石的則需要膽囊鏡加膽總管切開引流，肝內(nèi)彌漫性膽管結(jié)石則根據(jù)結(jié)石聚集區(qū)決定其肝葉切除的位置。觀察組術(shù)前術(shù)后給予自擬四金湯加減口服治療，術(shù)前2周，術(shù)后4周；對照組僅給予手術(shù)及常規(guī)治療。兩組術(shù)后隨訪6個月。

1.3 療效判斷。顯效：術(shù)后患者癥狀體征及肝功能恢復正常，能正常工作和生活，B超檢查殘石率10%以下；有效：術(shù)后患者癥狀體征明顯改善，肝功能偶有波動，但一經(jīng)服藥可以恢復，可堅持一般的工作和生活，B超檢查殘石率10%～20%；無效：患者術(shù)后癥狀和體征改善不明顯，肝功能異?；蚣又?，生活工作有很大影響，需住院再次治療，B超檢查殘石率20%以上。

2 結(jié) 果

觀察組術(shù)后繼續(xù)給予自擬四金湯治療2周，并隨訪半年，從臨床癥狀及體征、肝功能及B超檢查評估觀察組有效率為88.89%；對照組的有效率為66.67%；t=0.026，P=0.029＜0.05，見表1；兩組治療前后的BTIL、ALT、AST，見表2。

表1 兩組臨床療效比較

表2 兩組治療前后肝功能比較（±s）

表2 兩組治療前后肝功能比較（±s）

注：*表示P＜0.05；#表示P＞0.05

組別 例數(shù) BTIL ALT AST治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后觀察組 30 50±8.9# 15±6.3* 55±8.2# 1.27±1.06* 65±3.2# 2.65±1.33*對照組 30 52±4.3# 32±5.8* 57±6.4# 3.10±1.23* 63±9.2# 5.88±1.89*

3 討 論

肝內(nèi)膽管結(jié)石是我國的一個多發(fā)病，其發(fā)病機制尚不清楚，普遍認為和細菌感染、營養(yǎng)不良、膽汁瘀滯、膽管慢性炎癥和膽道蛔蟲等有關(guān)[2]。外科治療基本原則是“去除病灶，解除梗阻，通暢引流”，其中核心是“去除病灶”[3]。目前主要是采用手術(shù)治療，多采用肝葉切除，根據(jù)結(jié)石的位置和肝臟的解剖特點，選擇相應的手術(shù)方式，如何去除病灶和肝內(nèi)病灶分布范圍密切相關(guān)[4]。手術(shù)解決的是聚集性的多發(fā)性的肝葉的較大結(jié)石，病變肝葉切除后，新生的肝葉改善了肝臟的代謝與修復，在一定的程度下能改善患者的病情和生活質(zhì)量。但是小結(jié)石的殘留問題依然需要術(shù)后的藥物及其他方法的輔助治療，肝臟解剖的復雜性和多血性的特點，肝膽內(nèi)結(jié)石的清除問題依然是研究的中心問題。減輕肝損害，降低結(jié)石復發(fā)，預防肝硬化和癌變，是治療肝內(nèi)膽管結(jié)石的首要問題。手術(shù)治療解決了肝臟的嚴重病損區(qū)域，但是并不能改變結(jié)石形成的病理問題，結(jié)石的形成機制仍然在探討和研究。一種好的手術(shù)的方式結(jié)合藥物的治療，可以改善患者的臨床癥狀，還可以改變肝臟的病理狀態(tài)。目前西醫(yī)依然沒有一種藥物能很明確的針對肝內(nèi)膽管結(jié)石的治療。中西醫(yī)結(jié)合治療肝膽內(nèi)結(jié)石是目前運用較為理想的治療方案。中醫(yī)沒有肝內(nèi)膽管結(jié)石的病名，但是依據(jù)其臨床表現(xiàn)和病理特點，肝內(nèi)膽管結(jié)石應該屬于“脅痛、黃疸”的范疇，常見的病例病機主要是肝膽濕熱、氣滯血瘀為多見，后期發(fā)展為肝腎陰虛、陽虛水泛等，病因多為六淫所傷，地理特點山區(qū)缺水的南方多發(fā)。本院治療該病，根據(jù)結(jié)石大小位置，選取合適的手術(shù)方式，觀察組術(shù)前術(shù)后給予口服四金湯加減，術(shù)前2周，術(shù)后4周，復查B超，結(jié)果顯示察組有效率為88.89%；四金湯由金錢草、郁金、海金沙、雞內(nèi)金、柴胡、枳殼、白芍、生地、丹皮、當歸組成，方中金錢草、郁金、海金沙、雞內(nèi)金為君，具有化濕解郁排石、通利小便的功效，柴胡、枳殼為臣，具有疏肝行氣解郁，加強君藥的排石功效，白芍、生地、丹皮為佐，具有涼血存陰，防君藥之寒涼，當歸走肝經(jīng)，活血補血止血為使藥?，F(xiàn)代研究表明，金錢草含有甾醇、黃酮類、多糖、氨基酸、鞣酸、揮發(fā)油、膽堿、內(nèi)脂等[5]。李靜等研究報道金錢草含的多種化學成分對于結(jié)石的治療不僅僅取決于某一種單一成分，可能是其成分從多方面、多靶點協(xié)同發(fā)揮作用的結(jié)果[6]。雞內(nèi)金含胃激素、角蛋白、淀粉酶和多種氨基酸，能健脾消食、通淋化石等功效，多用于食積不化、遺精、遺尿、石淋澀痛、膽漲脅痛[7]。

對照組僅做常規(guī)性的肝葉切除術(shù)，術(shù)前術(shù)后常規(guī)護理和用藥，兩組術(shù)后出院后，隨訪半年，對照組的復發(fā)率和結(jié)石殘留率均高于觀察組，說明四金湯加減能改善患者的臨床癥狀，促進損傷肝細胞的恢復，對于細小的泥沙樣的結(jié)石具有排泄作用，同時可以改善肝臟的微環(huán)境，防止肝細胞的纖維化，值得應用推廣。

[1] 莫漢平,朱武,東丁敏.腹腔鏡肝葉切除在肝內(nèi)膽管結(jié)石治療中的臨床應用[J].國際醫(yī)藥衛(wèi)生導報,2013,19(11):1637-1639.

[2] 楊根嵐.不同范圍肝切除術(shù)對肝內(nèi)膽管結(jié)石的治療效果分析[J].中國當代醫(yī)藥,2012,19(22):74-75.

[3] 陸海濤.膽總管切開并肝葉切除術(shù)對肝內(nèi)膽管結(jié)石的治療效果研究[J].中外醫(yī)療,2015,34(20):45-46.

[4] 袁智勇,許勇.精準肝切除技術(shù)在右半肝肝內(nèi)膽管結(jié)石治療中的應用[J].臨床合理用藥,2012,5(8A):447-451.

[5] 劉學,崔健,陳新.廣金錢草現(xiàn)代研究進展[J].長春中醫(yī)藥大學學報,2006,22(4):84-85.

[6] 李靜,賀紹軍,劉德義.金錢草防治泌尿系統(tǒng)結(jié)石機制研究進展[J].遼寧中醫(yī)藥大學學報,2015,17(3):79-81.

[7] 國家藥典委員會.中華人民共和國藥典2010年版(一部)[M].北京:中國醫(yī)藥科技出版社,2010:179.