岳安林，彭吉國，張倩，譚葉紅

中國人民解放軍第520醫(yī)院手術(shù)室，四川綿陽 621000

隨著我國社會(huì)發(fā)展，工業(yè)、農(nóng)業(yè)、建筑業(yè)、交通業(yè)發(fā)展迅速，因機(jī)械、交通事故、其他意外事故引起的手指斷離傷呈逐漸增多趨勢。由于手術(shù)功能非常復(fù)雜，假肢無法代替。一旦發(fā)生斷指，患者將不同程度的失去勞動(dòng)能力，對(duì)其生活和家庭而言，均有嚴(yán)重影響，因此，對(duì)于手指斷離傷應(yīng)當(dāng)盡快實(shí)施斷指再植術(shù)治療。斷指再植術(shù)是將完全或不完全的指體在顯微鏡的引導(dǎo)下，將其重新接回原位，并使斷指恢復(fù)血液循環(huán)，使之成活并恢復(fù)其功能[1]。斷指再植術(shù)是一項(xiàng)高、精、細(xì)度手術(shù)，加上手術(shù)的成功與否與患者斷指血管是否聯(lián)通有密切關(guān)聯(lián)，加上患者術(shù)后可能出現(xiàn)血液危象和高凝狀態(tài)并發(fā)癥，因此，對(duì)于手術(shù)技術(shù)和麻醉效果的要求較高[2-3]。為防止患者術(shù)后血管痙攣，減少術(shù)后血管危象的發(fā)生，提高再植成活率，該研究通過研究該院2017年3—10月接診的124例斷指再植患者，旨在探討靜脈留置針用于連續(xù)臂叢神經(jīng)阻滯在斷指再植術(shù)中的應(yīng)用效果，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選取在該院行斷指再植術(shù)治療124例患者納入隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)中，根據(jù)計(jì)算機(jī)分組法將患者分為兩組。A組：共62例患者，其中男性39例，女性23例；年齡平均 18～55 歲，平均（36.5±3.5）歲；斷指情況：拇指和食指斷離18例，拇指斷離38例，食指、中指、環(huán)指斷離6例。B組：共62例患者，其中男性35例，女性27例；年齡平均 17～57 歲，平均（37.0±3.3）歲；斷指情況：拇指和食指斷離17例，拇指斷離36例，食指、中指、環(huán)指斷離9例。兩組患者性別、年齡、斷指情況比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），有對(duì)比研究價(jià)值。

納入標(biāo)準(zhǔn)：斷指斷離時(shí)間在2 h內(nèi)；斷指的指體有一定完整性；ASA（美國麻醉學(xué)會(huì)）疾病嚴(yán)重度分級(jí)位I～I(xiàn)I級(jí)?；颊呒凹覍僦橥猓炇鹬橥鈺?，經(jīng)該院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意。

排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重壓軋傷、撕裂傷性斷指。

1.2 方法

基礎(chǔ)方法手術(shù)前30 min肌肉注射阿托品，劑量為0.5 mg/次。

A組：該組患者使用靜脈留置針行肌間溝連續(xù)臂叢神經(jīng)阻滯，使用規(guī)格為22號(hào)Y型留置針實(shí)施肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯，可見異感后拔除針芯，固定Y型留置針，并注射1.2%利多卡因（批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字H50020038；規(guī)格：5 mL：0.1 g）20～30 mL，若回抽無血、腦脊液、氣體即可注入利多卡因，每間隔1 h追加首次劑量的一半，直到手術(shù)結(jié)束。術(shù)閉，保留套管將患者送入病房。術(shù)后鎮(zhèn)痛藥使用1%利多卡因和0.25%布比卡因（批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字 H20023455；規(guī)格：5 mL：37.5 mg）及 2 mg 嗎啡（批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字 H21022436；規(guī)格：1 mL：10 mg），用以上藥物制作成混合液，共10～15 mL，患者主訴疼痛時(shí)從套管注入注射液。B組：該組患者使用一針法行單次肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯，一次性注入1.2%利多卡因，注入劑量為 20～30 mL。

1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)和觀察指標(biāo)

麻醉效果：①優(yōu)：術(shù)中患者無疼痛感受，VAS評(píng)分0分，術(shù)中患者可安靜入睡。②良好：術(shù)中患者有輕微疼痛，VAS評(píng)分1～6分，患者術(shù)中會(huì)偶爾清醒，但可迅速安靜，不做任何特殊處理。③患者術(shù)中表現(xiàn)疼痛、躁動(dòng)，VAS評(píng)分＞7分，患者無法配合手術(shù)，需改變麻醉方式。VAS 評(píng)分：記錄患者術(shù)后 4、8、12、24 h 的 VAS 評(píng)分，輕度疼痛：1～3 分，中度疼痛 4～6 分，重度疼痛 7～8 分，極度疼痛9～10分。并發(fā)癥：血管危象、高凝狀態(tài)。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示，進(jìn)行 χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料用（±s）表示，進(jìn)行t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 麻醉效果

與B組麻醉優(yōu)良率比較，A組麻醉優(yōu)良率更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表 1。

表1 A、B兩組患者麻醉效果[n（%）]

2.2 術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分

與 B 組術(shù)后 4、8、12、24 hVAS評(píng)分比較，A 組各時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分均更低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表 2 A、B 組各時(shí)間點(diǎn) VAS 評(píng)分比較[（±s）,分]

表 2 A、B 組各時(shí)間點(diǎn) VAS 評(píng)分比較[（±s）,分]

組別 術(shù)后4 h 術(shù)后8 h 術(shù)后12 h 術(shù)后24 h A 組（n=62）B 組（n=62）t值 P值6.45±1.15 3.19±1.08 16.531 1 0.000 0 4.86±1.08 3.01±0.86 10.720 1 0.000 0 3.17±0.83 2.67±0.66 3.772 0 0.000 2 2.08±0.66 1.02±0.37 11.207 4 0.000 0

2.3 并發(fā)癥

A、B兩組患者術(shù)后均為出現(xiàn)高凝狀態(tài)，A組未見血管危象并發(fā)癥，B組中，有6例患者發(fā)生血管危象并發(fā)癥，并發(fā)癥發(fā)生率為9.38%，兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=9.841，P=0.001）。

3 討論

現(xiàn)代社會(huì)，工業(yè)、農(nóng)業(yè)、建筑業(yè)、交通業(yè)發(fā)展迅速，因各種原因引起的手指斷離傷越來越多。人體手部功能較為復(fù)雜，通過假肢難以代替。斷指后，患者將不同程度的失去勞動(dòng)能力，從而影響患者的日常生活和工作，對(duì)其家庭有嚴(yán)重影響，因此，盡早對(duì)患者實(shí)施斷指再植術(shù)尤為重要。

近年來，隨著我國顯微外科技術(shù)的發(fā)展，斷指再植術(shù)的水平也不斷提高，多數(shù)斷指患者在醫(yī)生的及時(shí)搶救和精心治療下，斷指成活率高，其功能也基本恢復(fù)，這主要依賴于醫(yī)院優(yōu)良的設(shè)備和醫(yī)生精湛的手術(shù)技術(shù)[3]。斷指再植術(shù)是將完全或不完全離斷的指體在顯微鏡的助視下，將斷指從新接回原位，并使斷指的血液循環(huán)和功能恢復(fù)。由于斷指再植術(shù)是一項(xiàng)高、精、細(xì)的手術(shù)，手術(shù)時(shí)間較長，因此對(duì)麻醉效果的要求也比較高。斷指再植術(shù)的手術(shù)時(shí)間通常會(huì)超過8 h，對(duì)于傷情復(fù)雜的患者，手術(shù)時(shí)間甚至?xí)掷m(xù)十幾個(gè)小時(shí)。傳統(tǒng)單次臂叢神經(jīng)阻滯麻醉的麻醉維持時(shí)間通常為1～3 h，無法滿足手術(shù)需求，術(shù)中需要追加麻醉藥物，因此需要反復(fù)進(jìn)行臂叢麻醉穿刺，不僅會(huì)增加患者痛苦，也增加了醫(yī)務(wù)人員的工作量，另外，多次穿刺還可能造成血管神經(jīng)損傷，從而誘發(fā)嚴(yán)重并發(fā)癥[4-5]。若改變麻醉方式，對(duì)患者實(shí)施全麻，術(shù)后易發(fā)生躁動(dòng)，引起吻合口血管痙攣或離斷。因此，在該研究中，對(duì)患者實(shí)施連續(xù)臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，從而保證手術(shù)順利開展。連續(xù)臂叢麻醉能夠根據(jù)手術(shù)時(shí)間確定用藥量，在手術(shù)過程中，可維持更加穩(wěn)定的麻醉狀態(tài)，另外還能根據(jù)患者的時(shí)機(jī)情況實(shí)施術(shù)后鎮(zhèn)痛，防止血管痙攣，促進(jìn)指體成活[6]。該研究結(jié)果提示，A組麻醉優(yōu)良率為93.55%，B組麻醉優(yōu)良率為82.26%，說明使用靜脈留置針用于連續(xù)臂叢神經(jīng)阻滯麻醉中，可取得更理想的麻醉效果，保證手術(shù)順利開展。曾志民等[7]對(duì)98例斷指再植術(shù)進(jìn)行研究，對(duì)照組采用單次臂叢神經(jīng)阻滯，觀察組采用連續(xù)臂叢神經(jīng)阻滯，且在麻醉過程中使用靜脈留置針，結(jié)果提示，觀察組的麻醉有效率為89.8%，而對(duì)照組的麻醉有效率為71.4%，其研究結(jié)果與該研究結(jié)果相符。

斷指再植術(shù)后24 h是血管危象發(fā)生的高峰期，如何降低血管危象并發(fā)癥的發(fā)生是提高指體存活的關(guān)鍵。研究指出，血管痙攣的發(fā)生與疼痛、精神緊張、刺激等因素有關(guān)，尤其是術(shù)后疼痛，是引起血管痙攣發(fā)生的主要原因[8]。疼痛可引起機(jī)體發(fā)生應(yīng)激反應(yīng)，使得血液中的活性物質(zhì)逐漸增加，尤其是兒茶酚胺水平的提升，從而造成血管痙攣。另外，疼痛還可能引起交感神經(jīng)興奮，使血管處于收縮狀態(tài)，從而引起血管供血不足，降低血流速度，最終誘發(fā)血栓，不利于再植指成活，因此，術(shù)后鎮(zhèn)痛尤為重要。該研究結(jié)果提示，A組術(shù)后4、8、12、24 hVAS評(píng)分均低于B組，說明采用靜脈留置針進(jìn)行連續(xù)臂叢神經(jīng)阻滯可取得理想的鎮(zhèn)痛效果。原因是手術(shù)結(jié)束后，通過注入少量麻醉藥，可起到術(shù)后鎮(zhèn)痛作用，促進(jìn)血液循環(huán)，解除血管痙攣，更利于再植指的成活。該研究結(jié)果證實(shí)，A組并發(fā)癥發(fā)生率為0.00%，B組并發(fā)癥發(fā)生率為9.38%，進(jìn)一步證實(shí)了靜脈留置針用于連續(xù)臂叢神經(jīng)阻滯在斷指再植術(shù)中的應(yīng)用效果。

綜上所述，行斷指再植術(shù)的過程中，使用靜脈留置針進(jìn)行連續(xù)臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，可取得理想的麻醉效果，且能減輕患者術(shù)后疼痛程度，從而提高斷指再植成活率。

[1]楊第一,張家駿,郭小龍.連續(xù)臂叢神經(jīng)阻滯在斷指再植術(shù)中的應(yīng)用與體會(huì)[J].廣東醫(yī)學(xué),2008,29(3)：479-481.

[2]卞德峰.對(duì)行斷指再植術(shù)的患者實(shí)施靜脈套管針連續(xù)臂叢神經(jīng)阻滯麻醉的效果探討[J].當(dāng)代醫(yī)藥論叢,2017,15(15)：106-107.

[3]徐望,凌鈞渲,胡德峰,等.B超引導(dǎo)下臂叢神經(jīng)阻滯聯(lián)合右美托咪啶在斷指再植術(shù)中的臨床應(yīng)用[J].浙江醫(yī)學(xué),2016,38(20)：1697-1699.

[4]劉曉晴,郝夢.靜脈留置針復(fù)合鎮(zhèn)痛泵在連續(xù)臂叢神經(jīng)阻滯中的應(yīng)用[J].寧夏醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2015,37(9)：1100-1101.

[5]劉禎慶,孫衛(wèi)楠,華豪,等.連續(xù)臂叢神經(jīng)阻滯術(shù)后鎮(zhèn)痛對(duì)再植斷指成活的影響[J].江蘇醫(yī)藥,2017,43(9)：620-622.

[6]湯鎮(zhèn)江,許帆,李毅.兩種不同的鎮(zhèn)痛方法對(duì)斷指再植成活率的影響觀察[J].中國醫(yī)藥指南,2016,14(22)：143-144.

[7]曾志民,黃以庭,池滔.連續(xù)臂叢神經(jīng)阻滯在斷指再植術(shù)中的應(yīng)用[J].北方藥學(xué),2015(8)：186-187.

[8]郭玉敏,李樹強(qiáng).應(yīng)用靜脈留置針連續(xù)腋路臂叢神經(jīng)阻滯52 例分析[J].山西醫(yī)藥雜志,2013,42(6)：655.