王恒宇 何明祥 漆洪波

摘 要：目的 探討兇險性前置胎盤腹主動脈球囊阻斷下剖宮產(chǎn)術(shù)子宮切除相關(guān)影響因素，并分析對母兒結(jié)局的影響。方法 選擇2015年2月～2017年7月在重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院因診斷為兇險性前置胎盤而行腹主動脈球囊阻斷下剖宮產(chǎn)術(shù)的產(chǎn)婦146例，觀察組為切除子宮的產(chǎn)婦共22例，對照組為未切除子宮的產(chǎn)婦共124例。對臨床資料進行分析，采用非條件Logistic回歸分析子宮切除的相關(guān)影響因素。結(jié)果 術(shù)后行子宮動脈栓塞是子宮切除的保護因素（B值-1.968，OR 0.355，95%CI 0.239～0.528），而人工流產(chǎn)次數(shù)（B值0.929，OR 1.307，95%CI 1.054～1.655）和胎盤植入情況（B值1.622，OR 1.204，95%CI 1.103～1.305）是其危險因素，均與子宮切除密切相關(guān)（P<0.05）。觀察組術(shù)中出血量、輸血量大于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。觀察組手術(shù)時間、住院日長于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。觀察組術(shù)后轉(zhuǎn)入ICU率高于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。觀察組患者1 min Apgar評分低于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 人工流產(chǎn)次數(shù)、胎盤植入情況是評估能否保留子宮的重要因素。需要切除子宮者術(shù)中出血量大，術(shù)后需轉(zhuǎn)入ICU治療幾率高，對新生兒結(jié)局無廣泛影響。

關(guān)鍵詞：兇險性前置胎盤；腹主動脈球囊阻斷；子宮切除；母嬰結(jié)局

中圖分類號：R719.8 文獻標識碼：A DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2018.08.016

文章編號：1006-1959（2018）08-0049-04

The Influencing Factors of the Hysterectomy for Cesarean Section under the Blocking of the Dangerous Placenta Previa Placenta and the Results of Mother and Child

WANG Heng-Yu，HE Ming-Xiang，QI Hong-Bo

（Department of Obstetrics and Gynecology，The First Affiliated Hospital of Chongqing Medical University，Chongqing 400016，China）

Abstract：Objective To investigate the influencing factors of hysterectomy for cesarean section under the risk of dangerous placenta previa placental aortic balloon occlusion，and to analyze the effect on mother and child outcome.Methods 146 women who underwent abdominal cesarean section with abdominal aorta balloon obstruction were selected from February 2015 to July 2017 in the First Affiliated Hospital of Chongqing Medical University for diagnosis of dangerous placenta previa.The observation group was a total of 22 cases of maternal uterus resection，and the control group was a total of 124 cases without uterus resection.The clinical data were analyzed and non-conditional Logistic regression was used to analyze the relevant factors of hysterectomy.Results Postoperative uterine artery embolization was a protective factor for hysterectomy（B value-1.968，OR 0.355，95% CI 0.239-0.528），while the number of abortions （B value 0.929，OR 1.307，95% CI 1.054-1.655）and Placenta implantation（B value 1.622，OR 1.204，95% CI 1.103 to 1.305）was a risk factor and was closely related to hysterectomy（P<0.05）.The blood loss and blood transfusion volume in the observation group were greater than those in the control group，and the difference was statistically significant（P<0.05）.The time of operation and the length of hospital stay in the observation group were longer than those in the control group，and the difference was statistically significant（P<0.05）.The rate of ICU transfer in the observation group was higher than that in the control group，the difference was statistically significant（P<0.05）.The 1-minute Apgar score of the observation group was lower than that of the control group，and the difference was statistically significant（P<0.05）.Conclusion The number of abortions and placenta accreta are important factors in evaluating uterine retention.The patients who needed hysterectomy had a large amount of bleeding during operation and had a high chance of transferring to ICU after operation，which had no extensive influence on the neonatal outcome.

Key words：Dangerous placenta previa；Abdominal aortic balloon occlusion；Hysterectomy；Mother and child outcome

近年來，隨著國家計劃生育政策的改變，越來越多的兇險性前置胎盤出現(xiàn)在產(chǎn)科醫(yī)生面前。因胎盤附著于前次手術(shù)瘢痕部位，胎盤粘連、胎盤植入發(fā)生率高，可引起致命性大出血。腹主動脈球囊阻斷術(shù)最早應(yīng)用于盆腔外科手術(shù)，因其可有效減少術(shù)中出血而逐漸應(yīng)用于產(chǎn)科領(lǐng)域[1，2]。面對腹主動脈球囊阻斷下剖宮產(chǎn)術(shù)能否保留子宮這一問題，本文采用回顧性方法來分析兇險性前置胎盤腹主動脈球囊阻斷下剖宮產(chǎn)術(shù)子宮切除相關(guān)影響因素及對母嬰結(jié)局的影響，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料 選擇2015年2月～2017年7月于重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院因診斷為兇險性前置胎盤而行腹主動脈球囊阻斷下剖宮產(chǎn)術(shù)的產(chǎn)婦146例為研究對象，均為單胎計劃性剖宮產(chǎn)，本研究經(jīng)醫(yī)院倫理會批準。其中將剖宮產(chǎn)術(shù)中行子宮切除的22例產(chǎn)婦作為觀察組，未行子宮切除的124例產(chǎn)婦作為對照組。判定及診斷標準：兇險性前置胎盤的診斷標準需滿足“三前”：前次剖宮產(chǎn)、前置胎盤、胎盤附著于子宮前壁剖宮產(chǎn)瘢痕處。依據(jù)術(shù)中所見及術(shù)后病理報告，將胎盤植入情況分為無明顯胎盤植入、胎盤粘連、胎盤植入子宮淺肌層、胎盤植入子宮深肌層、穿透性胎盤植入，依次賦值0～4分。排除標準：①因其他原因需切除子宮者，如合并婦科腫瘤、盆腔感染等；②孕婦患有各種合并癥和并發(fā)癥，如嚴重感染、子癇前期（重度）、子癇、急性脂肪肝、急性胰腺炎、哮喘、心肺功能不全者；3不同意參與此次研究者。

1.2方法 剖宮產(chǎn)術(shù)前，于左股動脈穿刺置入球囊至腎動脈遠端的腹主動脈，造影證實其位置良好后，由產(chǎn)科醫(yī)師行剖宮產(chǎn)術(shù)。術(shù)中在胎兒娩出的同時，立即向球囊內(nèi)注入生理鹽水10～15 ml阻斷腹主動脈血流，繼續(xù)剖宮產(chǎn)手術(shù)操作。術(shù)中使用宮縮劑、宮腔填塞、子宮壓迫縫合、結(jié)扎盆腔血管等止血方法，以上治療無效或預(yù)判無效時，由主刀教授決定行術(shù)后子宮動脈栓塞術(shù)或即刻行次全子宮切除術(shù)。術(shù)中每20 min需解除腹主動脈阻斷一次，并監(jiān)測患者雙側(cè)足背動脈搏動及雙足皮溫。

1.3觀察指標 收集兩組產(chǎn)婦年齡、分娩孕周、孕產(chǎn)次、前兩次剖宮產(chǎn)例數(shù)、人工流產(chǎn)次數(shù)、胎盤植入評分、術(shù)后行子宮動脈栓塞例數(shù)，以及新生兒性別、體重、身長等指標，分析觀察組和對照組的基本情況。收集兩組母兒結(jié)局指標：術(shù)中出血量、輸血量、手術(shù)前后血紅蛋白差、手術(shù)時間、術(shù)后轉(zhuǎn)入ICU例數(shù)、住院日，手術(shù)并發(fā)癥、產(chǎn)褥感染、尿潴留、腹壁切口愈合不良的發(fā)生例數(shù)，以及新生兒Apgar評分、新生兒肺炎、新生兒呼吸窘迫綜合征、新生兒高膽紅素血癥、新生兒轉(zhuǎn)入NICU等指標，分析兩組母兒結(jié)局。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學(xué)處理。計量資料用（x±s）表示，組間差異比較采用成組t檢驗；計數(shù)資料用（%）表示，組間比較用χ2檢驗或Fisher精確檢驗。子宮切除影響因素研究采用非條件Logistic回歸計算各變量比值比（OR）和95% CI，篩選出可能導(dǎo)致子宮切除發(fā)生的危險因素。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組一般資料比較 觀察組人工流產(chǎn)次數(shù)多于對照組，胎盤植入評分高于對照組，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。對照組中術(shù)后行子宮動脈栓塞的比例高于觀察組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。其余指標兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

2.2非條件Logistic回歸分析 將分娩孕周、孕產(chǎn)次、前兩次剖宮產(chǎn)、人工流產(chǎn)次數(shù)、胎盤植入評分、術(shù)后行子宮動脈栓塞、新生兒性別、體重、身長等因素進入回歸方程分析，篩選子宮切除的影響因素。結(jié)果顯示：術(shù)后行子宮動脈栓塞是子宮切除的保護因素（P<0.05）；而人工流產(chǎn)次數(shù)越多、胎盤植入評分越高，發(fā)生子宮切除的風(fēng)險則越高，均是子宮切除的危險因素（P<0.05）。見表2。

2.3兩組妊娠結(jié)局比較 觀察組術(shù)中出血量、輸血量大于對照組，手術(shù)時間、住院日長于對照組，術(shù)后轉(zhuǎn)入ICU率高于對照組，1 min Apgar評分低于對照組，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。其余指標兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表3。

3討論

國家“二孩”政策的實施，必然帶來大量前次剖宮產(chǎn)再次妊娠的臨床病例，其中不乏胎盤附著于子宮瘢痕的前置胎盤——兇險性前置胎盤。前置胎盤發(fā)生時，胎盤異常附著于子宮下段，絨毛易植入有缺陷的蛻膜基底層，甚至子宮肌層；若子宮切口或人工流產(chǎn)術(shù)損傷的子宮壁在愈合過程中形成大量肉芽組織和過度纖維化，則會導(dǎo)致瘢痕改變和功能缺失，更增加了胎盤植入的風(fēng)險[3]。因此，兇險性前置胎盤合并胎盤植入、甚至是穿透性植入，是導(dǎo)致難治性產(chǎn)后出血的主要原因[4]。腹主動脈球囊阻斷術(shù)可暫時阻斷盆腔血供，在植入的胎盤剝離、大量血竇開放時能有效減少出血，給產(chǎn)科醫(yī)師以清晰無血的手術(shù)視野來完成各種手術(shù)操作，減輕麻醉醫(yī)師對生命體征的管理壓力，改善患者預(yù)后[5]。

術(shù)前評估胎盤植入的面積、深度、與子宮瘢痕以及周圍器官的關(guān)系尤為重要，目前主要依靠影像學(xué)技術(shù)如超聲、磁共振完成，但都難以完成對胎盤植入的準確診斷和分級[6，7]，確切的診斷尚需依據(jù)術(shù)中所見及術(shù)后病理證實。胎盤植入的程度不同，術(shù)中表現(xiàn)各異：①無明顯胎盤植入：胎盤、胎膜自然剝離，娩出基本完整，胎盤附著面無滲血，解除腹主動脈阻斷后無活動性出血；②胎盤粘連：胎盤、胎膜自然剝離不完全，行人工剝離基本完整，解除腹主動脈阻斷后胎盤粘連面有滲血，予局部縫扎止血，胎盤娩出后見母面粗糙；③胎盤植入子宮淺肌層：胎盤人工剝離欠完整，植入面滲血明顯，清理宮腔殘余胎盤、胎膜后于多處縫扎，宮腔紗條或?qū)m腔球囊壓迫止血，解除腹主動脈阻斷后胎盤附著面有活動性出血，行雙側(cè)子宮動脈上行支及子宮動脈卵巢交通支結(jié)扎，或評估需行子宮動脈栓塞；④胎盤植入子宮深肌層：胎盤剝離不完全，人工剝離困難，剝離面出血明顯，止血困難，強行保留子宮可能危及生命，評估需行子宮切除術(shù)；⑤穿透性植入：見子宮表面血管豐富，或胎盤穿透性植入于宮頸、陰道壁、膀胱漿膜層或肌層，組織分界不清，人工剝離胎盤困難，剝離面出血兇猛，瞬間出血量超過1000 ml，為挽救患者的生命行子宮切除術(shù)[8]。本研究中，切除子宮組的胎盤植入評分高于未切除組，胎盤植入情況也證實為子宮切除的危險因素。因此，準確判斷胎盤植入情況是評估能否保留子宮的重要環(huán)節(jié)。

患者曾行人工流產(chǎn)的次數(shù)可作為評估能否保留子宮的參考因素。本次研究結(jié)果顯示，切除子宮組的人工流產(chǎn)次數(shù)多于未切除子宮組，且人工流產(chǎn)次數(shù)為子宮切除的危險因素。多次行人工流產(chǎn)的患者，在既往手術(shù)中如有損傷子宮內(nèi)膜或肌層、損傷修復(fù)不全、術(shù)后感染、甚至引起宮腔粘連者，都可引起妊娠后子宮蛻膜發(fā)育不良或缺如，導(dǎo)致前置胎盤、胎盤粘連、甚至胎盤植入的發(fā)生[9]。人工流產(chǎn)次數(shù)不僅與胎盤植入發(fā)生的概率相關(guān)，而且與植入發(fā)生的面積、深度相關(guān)，因而可以解釋與子宮切除的概率也相關(guān)[10]。

綜上所述，患者既往人工流產(chǎn)次數(shù)、術(shù)前術(shù)中評估胎盤植入情況，是評估能否保留子宮的重要因素。需要切除子宮者術(shù)中出血量大，術(shù)后需轉(zhuǎn)入ICU治療幾率高，新生兒結(jié)局與未切除子宮者無明顯差異。

參考文獻：

[1]王海霞，陳先俠.腹主動脈球囊阻斷在兇險性前置胎盤應(yīng)用的研究進展[J].現(xiàn)代婦產(chǎn)科進展，2017，26（10）：791-793.

[2]鄭璇，孫成建，王彥華，等.腹主動脈球囊阻斷術(shù)輔助剖宮產(chǎn)介入操作相關(guān)并發(fā)癥[J].青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2017，53（04）：403-406.

[3]侯燕燕，林婧，顧瑋.前置胎盤合并胎盤植入的臨床特點和產(chǎn)前診斷[J].中華婦幼臨床醫(yī)學(xué)雜志（電子版），2017，13（05）：524-531.

[4]呂靜，宋耕，楊慧霞.腹主動脈球囊阻斷術(shù)應(yīng)用于兇險型前置胎盤并胎盤植入病例報道及文獻復(fù)習(xí)[J].中國計劃生育和婦產(chǎn)科，2016，8（12）：10-12.

[5]尚建強.血管內(nèi)介入在兇險性前置胎盤并胎盤植入患者剖宮產(chǎn)術(shù)中的應(yīng)用[J].山東大學(xué)學(xué)報（醫(yī)學(xué)版），2016，54（09）：14-17.

[6]朱玲玲，解麗梅.胎盤植入的產(chǎn)前超聲診斷價值[J].中國醫(yī)學(xué)影像技術(shù)，2017，33（10）：1575-1578.

[7]林如，李景濤，任蕓蕓，等.產(chǎn)前超聲與核磁共振診斷胎盤植入結(jié)果比較[J].中國計劃生育學(xué)雜志，2017，25（08）：536-538，54.

[8]劉朵朵，葛俊麗，呂小慧，等.兇險性前置胎盤合并胎盤植入的手術(shù)方式探討[J].山西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2014，45（12）：1197-1199.

[9]劉秀華.前置胎盤、胎盤粘連及胎盤植入與人工流產(chǎn)的關(guān)系研究[J].中國醫(yī)藥科學(xué)，2014，4（07）：25-27，42.

[10]孔麗麗.胎盤植入對產(chǎn)婦的影響及其危險因素分析[J].中外女性健康研究，2016（23）：62，76.

收稿日期：2017-12-5；修回日期：2017-12-12

編輯/楊倩