季建生+徐冬++傅向紅

[摘要] 目的 探討胎盤早剝的病因、特點、母嬰結局的關系及產前漏診情況。 方法 回顧性分析我院2008年5月～2016年3月收治的160例胎盤早剝患者的臨床資料。將研究對象分成觀察組（產前漏診）與對照組（產前確診），觀察胎盤早剝的誘因，臨床表現(xiàn)及母嬰結局。 結果 對照組患者胎盤早剝的主要誘因為妊娠高血壓疾病（49.0%），其次為外傷等機械性因素（14.6%），觀察組胎盤早剝的主要誘因為胎膜早破（26.6%）和使用藥物引產（28.1%）；觀察組患者在腹痛、陰道流血、子宮張力及子宮壓痛，胎動胎心變化方面均低于對照組（P<0.05），而在急產比例方面高于對照組（P<0.05）；觀察組胎盤早剝的嚴重程度小于對照組（χ2=33.34，P<0.05）；觀察組剖宮產、子宮胎盤卒中、新生兒窒息、產后出血、DIC、圍生期死亡率均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。 結論 胎盤早剝是孕期嚴重產科并發(fā)癥，因部分胎盤早剝的病因及臨床表現(xiàn)不明顯，產前容易漏診，故應對胎盤早剝保持高度警惕，動態(tài)追蹤，全面分析，以減少產前漏診。

[關鍵詞] 胎盤早剝；產前漏診；病因；母嬰結局

[中圖分類號] R714.2 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2016）27-0058-04

胎盤早剝指在妊娠20周后或分娩期，由于母體或子宮向底蛻膜出血，使正常附著的胎盤在胎兒娩出前提前從子宮壁剝離[1]。國內文獻報道其發(fā)病率為0.5%～2%[2，3]，是引起孕晚期出血的常見原因之一。胎盤早剝與母體高血壓、高齡、多產、子宮容積的迅速改變等有關，但是很多病例是特發(fā)性的，其具有起病急、發(fā)展快等特點，如果處理不及時將導致產后大出血、彌漫性血管內凝血、腎衰、新生兒窒息及死產等，嚴重威脅孕婦與胎兒生命安全。胎盤早剝根據(jù)臨床表現(xiàn)分為輕型和重型，然而胎盤早期剝離的癥狀和體征變異很大[4]。本文以我院2008年5月～2016年3月收住入院的160例胎盤早剝患者為研究對象，其中有因各種原因漏診的64例，并就此160例胎盤早剝的病因、臨床特點、母嬰結局及發(fā)生產前漏診的原因做淺薄的分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院2008年5月～2016年3月收住入院的160例診斷為胎盤早剝的患者為研究對象，其中產前即確診96例，漏診64例，漏診率為40.0%，與相關文獻報導的漏診率相似[5]。根據(jù)能否在產前確診，將160例研究對象分為觀察組（產前漏診）與對照組（產前確診）。根據(jù)患者的病史資料，對兩組患者的一般情況進行比較，研究結果顯示兩組患者在年齡、孕周大小及孕產次數(shù)方面比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 研究方法

本文采用回顧性研究方法，對兩組患者的人口學資料、發(fā)生胎盤早剝的病因、臨床表現(xiàn)、胎盤早剝的病情嚴重程度及母嬰結局等四項進行比較。探討胎盤早剝的病因、臨床表現(xiàn)等，以及產前為何漏診胎盤早剝以及漏診患者的特點。

1.3 統(tǒng)計學方法

所有數(shù)據(jù)經Epidata雙向核查輸入電腦，采用SPSS17.0軟件進行統(tǒng)計學分析，計量資料以（x±s）表示，比較采用兩獨立樣本t檢驗，計數(shù)資料以[n（%）]表示，比較采用χ2檢驗，α=0.05，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1兩組患者胎盤早剝可能的誘因比較

對照組患者胎盤早剝的主要誘因為妊娠高血壓疾病（49.0%），尤其是重度子癇前期、慢性高血壓合并妊娠。其次為外傷等機械性因素（14.6%），觀察組主要誘因為胎膜早破（26.6%）和使用藥物引產（28.1%），見表2。

2.2兩組患者接診時的臨床表現(xiàn)比較

觀察組患者在下腹痛、陰道流血、子宮張力及子宮壓痛，胎動胎心變化方面低于對照組（P<0.05），而急產的比例高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表3。

2.3兩組患者胎盤早剝病情的嚴重程度比較

觀察組患者中有58例患者為Ⅰ度胎盤早剝，6例為Ⅱ度及以上胎盤早剝。對照組中分別為44例和52例，觀察組胎盤早剝的嚴重程度小于對照組（χ2=33.34，P<0.05）。

2.4兩組手術情況及母嬰結局的比較

觀察組剖宮產、子宮胎盤卒中、新生兒窒息、產后出血、DIC、圍生期死亡發(fā)生率均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表4。

3討論

在實際臨床工作中發(fā)現(xiàn)一部分無明顯特征的胎盤早剝癥狀隱匿且臨床表現(xiàn)差異很大，早期未仔細檢查，很容易出現(xiàn)漏診，多數(shù)文獻稱之為不典型胎盤早剝[6]。本研究比較了產前確診和產后確診患者胎盤早剝可能的誘因，比較兩組患者接診時臨床表現(xiàn)，比較兩組患者胎盤早剝嚴重程度，以及各自的預后。

3.1 胎盤早剝的發(fā)生機制

目前胎盤早剝的具體發(fā)病機制尚不明確[7]。對于胎盤早剝發(fā)生機制尚無權威闡述，有研究文獻顯示，胎盤早剝的發(fā)生與孕婦血管病變，宮腔內壓力驟減，機械因素及高齡孕婦、經產婦、吸煙吸毒、子宮肌瘤及妊娠期營養(yǎng)不良等有關，其中妊娠期高血壓疾病是其發(fā)生的主要誘因[8]。本研究顯示（表2）對照組妊娠期高血壓疾病是胎盤早剝的首要病因。在妊娠過程中，如孕婦出現(xiàn)血壓增高，則胎盤滋養(yǎng)層會異常的侵入到子宮螺旋小動脈上，使胎盤的血液灌注量減少，進而使滋養(yǎng)細胞發(fā)生缺血缺氧，同時，底蛻膜層螺旋小動脈可能發(fā)生痙攣或硬化，會導致末梢毛細血管發(fā)生缺血和缺氧，導致其發(fā)生壞死，并發(fā)生破裂，形成蛻膜血腫，進而使胎盤從子宮壁上剝離[9]。所以，不斷完善孕產婦系統(tǒng)管理制度，讓孕婦都能定期行產前檢查。產檢及時發(fā)現(xiàn)血壓異常，以期降低胎盤早剝的發(fā)生率[10]。本組資料也顯示（表2），觀察組中胎膜早破是胎盤早剝的主要誘因，占觀察組總數(shù)的26.6%。原因可能為胎膜早破后羊水減少，宮腔壓力變小導致胎盤與子宮壁錯位而剝離，也可能與胎膜早破后，宮腔與外界相通，繼發(fā)宮腔感染有關。因此，應囑胎膜早破患者既要臥床休息以防止羊水進一步流出，也要預防性使用抗生素，同時地塞米松肌注促進胎肺成熟，以防其突發(fā)胎盤早剝需立即終止妊娠。臥床休息不要長時間處于仰臥位，因為妊娠子宮壓迫下腔靜脈，回心血量減少，血壓下降，子宮靜脈淤血，靜脈壓突然升高，蛻膜靜脈床淤血或破裂，容易形成胎盤后血腫，從而導致胎盤早剝的發(fā)生。因為胎膜早破的發(fā)生率高，患者往往以陰道流液為主訴來診，且多為臨產先兆，繼而發(fā)生的胎盤早剝容易被忽略、被漏診。

另外，國外最新的研究進展顯示，孕婦高同型半肌氨酸血癥和異常纖維蛋白原血癥也是引發(fā)胎盤早剝的高危因素。無論是產婦還是胎兒，高同型半肌氨酸均可擾亂細胞正常發(fā)育從而損傷胚胎和血管內皮，誘發(fā)宮縮引起早產。有研究顯示胎盤早剝的孕婦并發(fā)高同型半肌氨酸的比例高達 31%，而正常孕婦僅為9%[11]。

3.2 胎盤早剝的臨床表現(xiàn)

胎盤早剝的常見表現(xiàn)有腰腹痛、陰道流血、胎動胎心異常、子宮張力高有壓痛，血性羊水等。本研究顯示（表3），兩組患者胎盤早剝最多癥狀為陰道流血。本研究還顯示，觀察組患者胎盤早剝嚴重程度小于對照組（χ2=33.34，P<0.05），可能是由于早剝面積小，自身早剝危險較低，進而使臨床癥狀不明顯，造成的漏診[12]。超聲對胎盤早剝的診斷存在一定的局限性。近年超聲檢查已廣泛用于胎盤早剝的診斷和評估[13]。超聲診斷率為60%[14]。B 超對協(xié)助診斷胎盤早剝很有意義，但B超檢查對于患者急性出血階段，有時會因胎盤和血腫的回聲相似，較難與血竇區(qū)別開來，或者當胎盤處于子宮后位時，因超聲衰減較大，顯示圖像不清晰，B超檢查亦容易導致漏診和誤診的發(fā)生[15]。

3.3胎盤早剝母兒的預后與胎盤早剝的嚴重程度

按病情嚴重程度，胎盤早剝分為3度：Ⅰ度：以外出血為主，多見于分娩期，胎盤剝離面積小，無腹痛或腹痛輕微，貧血體征不明顯。Ⅱ度：胎盤剝離面 1/3 左右，常有突然發(fā)生的持續(xù)性腹痛、腰酸或腰背痛，疼痛程度與胎盤后積血多少成正比存活。Ⅲ度：胎盤剝離面超過 1/2，臨床表現(xiàn)比Ⅱ度重，預后最差[1]。母兒的預后與胎盤早剝的嚴重程度呈正相關。胎盤早剝面積較小的患者容易漏診，這一方面可能是由于早剝面積小，進而使臨床癥狀不明顯，也可能是其自身早剝危險較低，進而使其臨床表現(xiàn)不明顯，而早剝面積比例較小可能僅是其危險較低的表現(xiàn)之一[16]。對胎盤早剝孕婦及時正確地處理，對改善圍產兒結局至關重要[17]。本研究顯示（表4），胎盤早剝常導致孕產婦產前出血、剖宮產、產后出血、凝血功能異常，危及孕產婦生命安全。子宮胎盤卒中時，在按摩子宮的同時，用熱鹽水紗墊濕熱敷子宮，多數(shù)宮縮好轉。當發(fā)生嚴重大出血而其他止血方式都不能達到有效止血目的時，應果斷選擇切除子宮[1]。妊娠期間，胎兒、臍帶、胎盤和孕婦四者是有機的整體，胎盤早剝后中斷了一切的聯(lián)系，勢必導致胎兒呼吸循環(huán)功能障礙，發(fā)生胎兒窘迫，新生兒窒息甚至圍產兒死亡[18-20]。胎兒預后也與胎盤剝離面有關，剝離面越大，胎兒死亡率越高。本組資料顯示（表4），觀察組因相對胎盤剝離面積小，沒有發(fā)生子宮胎盤卒中、孕產婦DIC，也沒有發(fā)生圍產兒死亡。

總之，產科醫(yī)師應該對胎盤早剝保持高度警惕，遇有胎盤早剝誘因如妊娠期高血壓疾病，胎膜早破等患者，如有下腹持續(xù)性疼痛，胎心異常、子宮張力大、陰道持續(xù)性出血、血性羊水時必須注意鑒別，特別是在夜間急診時更應該持續(xù)動態(tài)追蹤觀察，不可掉以輕心。診斷不能過分依賴B超，應全面分析患者病情。不管是在產前確診還是在產后確診胎盤早剝，均應該組織搶救團隊，有效應對產后出血、新生兒窒息等母兒并發(fā)癥，達到降低母兒死亡率、提高治療水平的效果。

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（收稿日期：2016-06-30）`