顏艷

摘 要：目的 探討超聲心動(dòng)圖在診斷二尖瓣脫垂中的應(yīng)用價(jià)值，特別探討超聲心動(dòng)圖對(duì)二尖瓣脫垂疾病的診斷以及二尖瓣脫垂部位的定位。方法 對(duì)2010年1月～2015年3月我院52例超聲心動(dòng)圖診斷并手術(shù)證實(shí)的二尖瓣脫垂患者的二維超聲、M型超聲及彩色多普勒血流顯像資料進(jìn)行回顧性分析，對(duì)比術(shù)前超聲心動(dòng)圖對(duì)二尖瓣脫垂的診斷與手術(shù)所見。 結(jié)果 52例二尖瓣脫垂患者，前葉病變25例，后葉病變20例，雙葉病變7例，誤診1例，診斷符合率為98.07%。結(jié)論 超聲心動(dòng)圖對(duì)二尖瓣脫垂疾病的診斷及定位脫垂部位具有很好的應(yīng)用價(jià)值。

關(guān)鍵詞：超聲心動(dòng)圖；二尖瓣脫垂；二維超聲；M型超聲；彩色多普勒血流顯像

中圖分類號(hào)：R654.2 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2018.08.052

文章編號(hào)：1006-1959（2018）08-0149-03

Value of Echocardiography in the Diagnosis of Mitral Valve Prolapse

YAN Yan

（Department of Special Inspection，the Fourth People's Hospital of Zigong，Zigong 643000，Sichuan，China）

Abstract：Objective To explore the value of echocardiography in the diagnosis of mitral valve prolapse，especially the diagnosis of mitral valve prolapse and the location of mitral valve prolapse.Methods Retrospective data of two-dimensional ultrasound，M-mode ultrasound， and color Doppler flow imaging in 52 patients with mitral valve prolapse diagnosed by surgery and echocardiography from January 2010 to March 2015 in our hospital，the analysis and comparison of preoperative echocardiography on the diagnosis and operation of mitral valve prolapse.Results Among 52 patients with mitral valve prolapse，there were 25 anterior leaf lesions，20 posterior leaf lesions，7 double-leaf lesions，and 1 misdiagnosis.The diagnostic coincidence rate was 98.07%.Conclusion Echocardiography has a good application value in the diagnosis of mitral valve prolapse and positioning of prolapsed parts.

Key words：Echocardiography；Mitral valve prolapse；2-D ultrasound；M-mode ultrasound；Color Doppler flow imaging

心臟瓣膜病中，關(guān)閉不全性疾病類，四個(gè)瓣膜中二尖瓣最常見，原因除了風(fēng)濕性，還有二尖瓣脫垂（mitral valve prolapse，MVP）這一常見原因，發(fā)病率高達(dá)5%左右。在美國(guó)，二尖瓣脫垂發(fā)病率僅次于風(fēng)濕性二尖瓣關(guān)閉不全心臟病，而躋身為二尖瓣反流的最常見原因。青春期后發(fā)病率較高，女性為男性兩倍。中老年人群中二尖瓣脫垂的發(fā)病率為6%～8%，年齡增大發(fā)病率也隨之增高。因此，二尖瓣脫垂的診斷非常重要，超聲心動(dòng)圖具有無(wú)創(chuàng)性、操作簡(jiǎn)便、成像速度快等特點(diǎn)，能很好的顯示二尖瓣脫垂的形態(tài)和結(jié)構(gòu)，為臨床診斷提供信息?，F(xiàn)將本院2010年1月～2015年3月經(jīng)胸外科手術(shù)證實(shí)的二尖瓣脫垂的術(shù)前超聲診斷資料進(jìn)行回顧性研究，探討其應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2010年1月～2015年3月自貢市第四人民醫(yī)院超聲心動(dòng)圖檢查診斷為二尖瓣脫垂成人患者52例，其中男性21例，女性31例，年齡19～72歲， 平均年齡（51.3±7.6歲）。

1.2儀器與方法 應(yīng)用GE Vivid7或Logic 5心臟彩色超聲診斷儀經(jīng)胸體表探頭，頻率1～5 MHz，患者左側(cè)臥位，常規(guī)掃查胸骨旁左室長(zhǎng)軸切面、心底短軸切面、左室短軸二尖瓣瓣口水平切面、左室短軸乳頭肌水平切面，心尖四腔心切面、二腔心切面，著重觀察二尖瓣二維（2DU）及彩色多普勒?qǐng)D像（CDFI），需要時(shí)患者仰臥位，雙腳屈膝踩在床上，腹部放松，這時(shí)將探頭置于劍突下，掃查劍下左室長(zhǎng)軸切面、劍下心底短軸切面、劍下左室短軸二尖瓣瓣口水平切面、劍下左室短軸乳頭肌水平切面，劍下四腔心、二腔心切面，多切面多角度觀察二尖瓣二維及彩色多普勒?qǐng)D像，從而清晰地顯示二尖瓣瓣葉及其附屬結(jié)構(gòu)的二維改變和二尖瓣反流情況，然后對(duì)懷疑二尖瓣脫垂病變者取二尖瓣M型曲線，必要時(shí)用連續(xù)波多普勒（CW）對(duì)二尖瓣反流進(jìn)行血流分析。將收縮中晚期或整個(gè)收縮期二尖瓣葉向左房側(cè)移位，超過(guò)瓣環(huán)水平大于2 mm診斷為二尖瓣脫垂。

2 結(jié)果

52例二尖瓣脫垂患者中誤診1例，診斷符合率為98.07%，其中前葉病變25例，后葉病變20例，雙葉病變7例，二尖瓣反流程度在中度以上為40例，二尖瓣反流程度輕度為12例。

3 討論

二尖瓣脫垂是指由于二尖瓣和/或附屬結(jié)構(gòu)，包括瓣葉、瓣環(huán)、腱索、乳頭肌及其附著處的心室壁發(fā)生病變，導(dǎo)致二尖瓣瓣葉在收縮期超過(guò)瓣環(huán)水平而脫入左房，伴或不伴二尖瓣關(guān)閉不全[1]。二尖瓣裝置由瓣環(huán)、瓣葉、腱索、乳頭肌及部分室壁等構(gòu)成，其中任一部分的解剖結(jié)構(gòu)或功能異常均可導(dǎo)致二尖瓣脫垂（見圖1）。較早的傳統(tǒng)分類是根據(jù)有無(wú)原發(fā)病分為原發(fā)性MVP和繼發(fā)性MVP。后來(lái)根據(jù)有無(wú)癥狀分為癥狀型MVP和無(wú)癥狀型MVP。

圖1 箭頭示二尖瓣后葉脫垂

二尖瓣脫垂的超聲心動(dòng)圖有其特征性表現(xiàn)。二維超聲：二尖瓣葉收縮期向左房側(cè)移位，超過(guò)瓣環(huán)水平2 mm。對(duì)這一點(diǎn)并不難診斷，然而對(duì)脫垂部位精確定位，以便指導(dǎo)外科手術(shù)就需要進(jìn)一步分析。傳統(tǒng)的解剖學(xué)觀點(diǎn)認(rèn)為：二尖瓣僅由前葉和后葉兩部分組成，其中前葉相對(duì)長(zhǎng)而窄，后葉相對(duì)短而寬，但前后葉面積大致相同[2]。因此按傳統(tǒng)的解剖學(xué)觀點(diǎn)二尖瓣脫垂分為前葉脫垂、后葉脫垂和雙葉脫垂。Carpentier等[3]根據(jù)二尖瓣葉最新的解剖結(jié)構(gòu)研究進(jìn)展將二尖瓣葉進(jìn)一步劃分為八個(gè)亞區(qū)，即前葉分為外側(cè)區(qū)（A1）、中間區(qū)（A2）、內(nèi)側(cè)區(qū)（A3）三個(gè)扇葉亞區(qū)，后葉分為外側(cè)區(qū)（P1）、中間區(qū)（P2）、內(nèi)側(cè)區(qū)（P3）三個(gè)扇葉亞區(qū)，以及前外交界融合處（C1），后內(nèi)交界融合處（C2）[4]。以二尖瓣瓣口水平短軸為例（見圖2）。

圖2 二尖瓣瓣口水平切面分區(qū)

較傳統(tǒng)解剖學(xué)劃分二尖瓣前、后葉方法，二尖瓣葉亞區(qū)八結(jié)構(gòu)劃分法對(duì)于二尖瓣脫垂的臨床診斷具有更為重要的意義，可以更好地指導(dǎo)外科醫(yī)生進(jìn)行瓣膜修復(fù)成形術(shù)[5]。根據(jù)國(guó)內(nèi)、外研究及文獻(xiàn)報(bào)道，各亞區(qū)標(biāo)準(zhǔn)切面如下[6]：①心尖五腔心切面（在心尖四腔心切面基礎(chǔ)上探頭往上傾斜打出主動(dòng)脈）顯示A1和P1；②心尖四腔心及胸骨旁左室長(zhǎng)軸切面顯示A2和P2；③短四腔心切面（在心尖四腔心切面基礎(chǔ)上探頭向下傾斜打出冠狀靜脈竇）顯示A3和P3；④胸骨旁左室短軸二尖瓣口水平從外向內(nèi)順次顯示C1，A1、P1，A2、P2，A3、P3和C2，見圖3。

二尖瓣脫垂除以上二維表現(xiàn)外，還可見腱索斷裂，是二尖瓣脫垂的常見病因。左心室長(zhǎng)軸切面、心尖四腔心或二腔心切面可見觀察到失去腱索牽拉的瓣口，以及斷裂的腱索端收縮期甩入左心房，舒張期又甩回左室，或者殘端短的僅在左心室內(nèi)擺動(dòng)，實(shí)時(shí)仔細(xì)觀察瓣下斷裂的腱索隨心室舒、縮舞動(dòng)，呈“甩鞭樣” （見圖4）。斷裂的腱索常呈現(xiàn)為點(diǎn)狀或纖細(xì)條索樣稍強(qiáng)回聲，不仔細(xì)觀察容易漏診。檢查時(shí)，發(fā)現(xiàn)二尖瓣回聲改變符合二尖瓣脫垂的超聲表現(xiàn)時(shí)，就要仔細(xì)觀察有無(wú)斷裂的腱索，因?yàn)榇蠖鄶?shù)二尖瓣脫垂患者常是腱索斷裂導(dǎo)致的，如果發(fā)現(xiàn)了斷裂的腱索，這樣就更加肯定我們的診斷，這一點(diǎn)是很重要的超聲思維。

圖4 箭頭示斷裂的二尖瓣腱索

二尖瓣脫垂M型超聲顯示收縮中晚期或整個(gè)收縮期二尖瓣曲線CD段下移，呈“吊床”樣（見圖5）。二維超聲對(duì)判斷二尖瓣瓣膜脫垂范圍及部位的誤差是存在的，尤其是對(duì)小范圍交界區(qū)脫垂和雙瓣葉脫垂，因此我們還需要掌握二尖瓣脫垂的彩色多普勒的超聲特點(diǎn)，進(jìn)一步準(zhǔn)確定位二尖瓣脫垂部位，指導(dǎo)心胸外科醫(yī)生手術(shù)。其彩色多普勒表現(xiàn)：二尖瓣脫垂致使瓣葉對(duì)合不良，往往引起較大量的二尖瓣反流，研究表明，78%的脫垂患者二尖瓣反流程度在中度及以上[7]。由于瓣葉脫垂時(shí)前后葉對(duì)合線不在一個(gè)平面上，反流束是呈偏心性，見圖6，沿瓣葉脫垂的對(duì)側(cè)走形，一定要觀察反流束起源處血流方向，這個(gè)方向是不變的，而不是觀察反流束中段或末段的血流方向，因?yàn)檫@些血流方向是可變的，只有辨清反流束起始處血流方向才能準(zhǔn)確定位脫垂部位，否則對(duì)脫垂部位易判斷錯(cuò)誤。前后葉同時(shí)脫垂時(shí)，反流束可以是中心性的，所以不能說(shuō)二尖瓣脫垂時(shí)反流束一定是偏心的。當(dāng)二尖瓣前后葉交界處脫垂時(shí)，反流束走向是平行于二尖瓣環(huán)，這時(shí)在左室短軸二尖瓣瓣口水平，可以觀察到平行的反流束。二尖瓣脫垂引起的反流束為明顯偏心性時(shí)，反流嚴(yán)重程度、面積和范圍常被低估，這時(shí)應(yīng)仔細(xì)觀察心臟大小以及反流束最小截面積、寬度綜合判斷。當(dāng)二尖瓣大量反流時(shí)，左房?jī)?nèi)往往探及顏色很亮的花色反流束。反之，當(dāng)二尖瓣上有中度以上偏心性反流，當(dāng)我們?cè)谧蠓績(jī)?nèi)發(fā)現(xiàn)顏色很亮的花色反流束，即使范圍不大，我們也應(yīng)該仔細(xì)觀察二尖瓣有無(wú)脫垂，這往往是我們判斷二尖瓣脫垂的逆行性方法，這又是另一個(gè)很重要的超聲思維。二尖瓣脫垂患者連續(xù)波多普勒放于二尖瓣左房側(cè)可探及收縮期高速湍流信號(hào)。

綜上所述，只有掌握了二尖瓣脫垂的二維、M型、彩色多普勒、連續(xù)波多普勒的超聲特征，以及兩點(diǎn)重要的診斷二尖瓣脫垂的超聲思維，才能提高超聲心動(dòng)圖對(duì)二尖瓣脫垂疾病的診斷價(jià)值。超聲的無(wú)創(chuàng)、無(wú)痛苦、重復(fù)率高、診斷準(zhǔn)確率高，為臨床診斷和外科手術(shù)定位提供了重要依據(jù)，特別是Carpentier等二尖瓣葉分區(qū)法為我們科室和胸心外科醫(yī)生達(dá)成的共識(shí)，更加準(zhǔn)確的定位二尖瓣脫垂病變部位，對(duì)提高手術(shù)成功率均有重要的臨床意義。

參考文獻(xiàn)：

[1]唐紅偉，劉漢英，劉延玲，等.超聲診斷心肌致密化不全[J].中國(guó)超聲醫(yī)學(xué)雜志，2000，16（2）：104-106.

[3]錢永軍，曹霞，肖錫俊.二尖瓣解剖進(jìn)展與臨床[J].華西醫(yī)學(xué)，2008，23（5）：171-175.

[4]Carpentier A，Relland J，Deloche A，et al.Conservative management of the prolapsed mitral valve[J]，Ann Thorac Surg，1978，26（4）：294-302.

[5]王海燕，張立.經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖對(duì)二尖瓣脫垂的應(yīng)用價(jià)值[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)藥應(yīng)用，2013，7（16）：45.

[6]黃小川，蘇茂龍.二尖瓣脫垂解剖分區(qū)的經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖研究進(jìn)展[J].中華超聲影像學(xué)雜志，2010，19（11）：1006-1007.

[7]Minardi G，Pino PG，Manzara，CC，et al.Preoperative scallop-by-scallop assessment of mitral prolapse using 2D-transthoracic echocardiography[J].Cardiovasc Ultrasound，2010，8（1）：1-9.

[8]王開立，李燕.100例二尖瓣脫垂患者超聲心動(dòng)圖分析與研究[J].青島醫(yī)藥衛(wèi)生，2014，46（5）：342-343.

收稿日期：2018-1-12；修回日期：2018-1-25

編輯/成森