吳姍姍 麥躍 劉翔 陳立杰 黃迎玉 向才錦 倪盛德

[摘要]目的：探討鋸齒線皮下埋置遞進(jìn)式提升術(shù)矯正中、下面部松弛的臨床效果。方法：應(yīng)用鋸齒線將下面部松弛下垂組織自下而上向上提拉并固定于懸吊點(diǎn)處，再應(yīng)用鋸齒線將懸吊點(diǎn)處雍堆組織再次向上提拉至固定點(diǎn)處，最終達(dá)到提升松弛下垂組織的目的。結(jié)果：本組就醫(yī)者共50例，術(shù)后回訪時長平均約13.5個月，所有面部松弛下垂就醫(yī)者的情況均得到明顯改善，無血腫、神經(jīng)損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論：應(yīng)用微創(chuàng)法將下面部松弛下垂組織固定于懸吊點(diǎn)，再應(yīng)用鋸齒線將懸吊點(diǎn)組織遞進(jìn)式提拉，可以明顯改善面部松垂情況，達(dá)到面部組織提升目的。

[關(guān)鍵詞]鋸齒線；皮下埋置；遞進(jìn)式提升；固定；懸吊；面部松弛；微創(chuàng)

[中圖分類號]R622 [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A [文章編號]1008-6455（2018）04-0007-04

Clinical Observation of the Double-step Facial Lifting with the Zigzag Suture for Correction of the Lower and Middle Facial Relaxation

WU Shan-shan，MAI Yue，LIU Xiang，CHEN Li-jie，HUANG Ying-yu，XIANG Cai-jin，NI Sheng-de

（Mylike Cosmetic Hospital，Changsha 410007，Hunan，China）

Abstract： Objective To investigate the clinical effect of the double-step facial lifting with the zigzag suture to correct the lower and middle facial relaxation. Methods The lower part of the sagging tissue was fixed at the suspension point by the zigzag suture， and then lifted the tissue at the suspension point to the fixation point. The aim of lifting sagging tissue is achieved. Results 50 patients were followed up for 13.5 months after surgery. All the cases of facial drooping and drooping patients were obviously improved， and no hematoma， nerve injury and other serious complications occurred. Conclusion The double-step lifting method can effectively improve the relaxation of the facial skin， and can achieve the purpose of facial rejuvenation.

Key words： zigzag suture； subcutaneous tissue； double-step lifting； fixation； suspension； facial relaxation； minimally invasive

近年來，鋸齒線皮下埋置提升相較于傳統(tǒng)除皺術(shù)由于其治療時間短、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)被越來越多的應(yīng)用于面部松弛下垂的治療[1-2]。臨床治療中發(fā)現(xiàn)傳統(tǒng)的鋸齒線埋置進(jìn)針點(diǎn)偏低[3]，導(dǎo)致下面部松弛組織在提升過程中堆積于中面部，導(dǎo)致中面部寬平狀態(tài)。盡管此方法解決了面部松弛下垂?fàn)顩r，但是并沒有完全達(dá)到就醫(yī)者的變美目的。自2015年10月-2017年8月，筆者科室應(yīng)用鋸齒線皮下埋置矯正50例就醫(yī)者，獲得滿意效果，且治療過程中發(fā)現(xiàn)對面部松弛下垂組織行遞進(jìn)式提升，并將多余松弛組織折疊于顳部發(fā)際內(nèi)隱蔽位置，既矯正了面部松弛下垂，又避免了松弛組織堆積于中面部的問題，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

本組共50例就醫(yī)者，其中49例女性，1例男性；年齡29～56歲。均為中、下面部松垂就醫(yī)者，其中輕度松弛者17例，中度松弛者25例，重度松弛者8例。剔除標(biāo)準(zhǔn)：①孕婦、合并有嚴(yán)重肝臟、心血管、代謝障礙性等疾病者；②有凝血障礙或近期長時間口服阿司匹林等抗凝血藥物者；③面部皮膚病或局部感染者；④有傳染性疾病、精神性疾病、心理不健全或不穩(wěn)定者；⑤既往手術(shù)中對局麻藥物過敏者。所有入選者均自愿簽署知情同意書。

2 材料和方法

2.1 材料：鋸齒線：19G鈍針針長10cm；2-0鋸齒線線長15cm，線材由廣州遠(yuǎn)宸醫(yī)療科技服務(wù)有限公司提供[國食藥監(jiān)械（準(zhǔn)）字2014第3651585號]。

2.2 手術(shù)方法

2.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備：采用一次性帶線的穿刺鈍針，1-0鋸齒狀縫線線長為15cm。術(shù)前評估就醫(yī)者中、下面部松垂程度及皮下脂肪厚度，設(shè)計(jì)并標(biāo)記進(jìn)針角度和鋸齒線的皮下走行路徑，碘酊固定（見圖1）。標(biāo)記平眉水平線（A），平額部發(fā)際水平線（B）；發(fā)際內(nèi)1cm垂線與平眉水平線的交點(diǎn)至鼻翼外側(cè)1cm處（a），至鼻唇溝中點(diǎn)外側(cè)1cm處（b）；c為耳屏外1cm垂線（根據(jù)臉型大小有變動）與平眉水平線的交點(diǎn)至下頜緣中點(diǎn)處（面頰凹陷的就醫(yī)者根據(jù)凹陷位置適當(dāng)向外平移0.5cm），至下頜緣中點(diǎn)外1cm處為d，至下頜角內(nèi)側(cè)0.5～1cm處為e；顴弓中點(diǎn)（根據(jù)臉型大小有變動）垂線與平額部發(fā)際水平的交點(diǎn)經(jīng)顴弓最高點(diǎn)外側(cè)0.5～1cm至顴弓下緣2cm處（Ⅰ），至顴弓下緣2cm處（Ⅱ）；耳屏垂線與平額部發(fā)際水平的交點(diǎn)經(jīng)顴弓外1/2至顴弓下緣2cm處為Ⅲ～Ⅴ，三條線于顴弓水平間隔約0.5cm左右（根據(jù)臉型大小有變動）。進(jìn)針點(diǎn)（圖1中紅色標(biāo)記區(qū)域）在顳部頭皮處，碘伏消毒，用含腎上腺素（1：20萬單位）的2%利多卡因沿設(shè)計(jì)線行局部浸潤麻醉。

2.2.2 鋸齒線懸吊點(diǎn)埋置方法：懸吊進(jìn)針點(diǎn)位于A線上，通過鋸齒線的埋置將皮下松弛下垂的組織固定于懸吊點(diǎn)上，10ml注射器針頭在設(shè)計(jì)進(jìn)針點(diǎn)處進(jìn)行穿刺破皮，將帶線穿刺鈍針以30°向內(nèi)沿顳部淺筋膜層向下潛行進(jìn)針（顴弓韌帶位于耳屏前4cm左右，且其下有面神經(jīng)顴支、面橫動脈及其分支經(jīng)過，一般位于韌帶下方少數(shù)經(jīng)韌帶中部穿過，因此圖1中a、b、Ⅰ、Ⅱ四根鋸齒線埋置過程中盡量在韌帶中上部穿過，切忌深層穿過，以免損傷面神經(jīng)顴支或面橫動脈及其分支[4]），突破顴部筋膜后（此時會有落空感）沿SMAS筋膜層繼續(xù)潛行至下頜緣上1cm處，穿刺過程中以左手食指與拇指將設(shè)計(jì)處的皮膚及皮下軟組織提起，穿刺完成后中指壓住鈍針末端，逐步將穿刺導(dǎo)引針拔出，同時用手掌小魚際肌由下至上逐步按壓鋸齒線所在位置的皮下組織，使鋸齒線的齒尖刺入組織內(nèi)固定，向下折疊提拉鋸齒線頭端，直至皮下組織提升至滿意高度，再次上下輕提鋸齒線，確定無滑動后，將鋸齒線頭端外露部分于皮下剪除。圖1中a～e每條設(shè)計(jì)線埋置1根鋸齒線，同法埋置其余鋸齒線。

2.2.3 鋸齒線固定點(diǎn)埋置方法：固定進(jìn)針點(diǎn)位于B線上，通過鋸齒線的埋置將懸吊點(diǎn)向上提拉，并將松弛下垂的皮膚組織適度折疊于顳部發(fā)際內(nèi)，再次提升中下面部松弛下垂組織。10ml注射器針頭在設(shè)計(jì)進(jìn)針點(diǎn)處進(jìn)行穿刺破皮，將帶線穿刺鈍針以30°向內(nèi)沿顳部淺筋膜層向下潛行進(jìn)針（面神經(jīng)顳支與顳淺動脈伴行，走行在顳淺筋膜深面，因此圖1中Ⅰ、Ⅱ兩根鋸齒線埋置過程中由固定點(diǎn)向下潛行進(jìn)針時切忌過深，以免損傷顳淺動脈及面神經(jīng)顳支[5-6]），突破顴部筋膜后（此時會有落空感）沿SMAS筋膜層繼續(xù)潛行至顴弓下2cm處，穿刺過程中以左手的食指與拇指將設(shè)計(jì)處的皮膚及皮下軟組織提起，完成后中指壓住鈍針末端將穿刺導(dǎo)引針拔出，同時用手掌小魚際肌由下至上逐步按壓鋸齒線所在位置的皮下組織，使鋸齒線的齒尖刺入組織內(nèi)固定，向下折疊提拉鋸齒線頭端，直至皮下組織提升至滿意高度，再次上下輕提鋸齒線，確定無滑動后，將鋸齒線頭端外露部分于皮下剪除。圖1中I～V每條設(shè)計(jì)線埋置1根鋸齒線，同法埋置其余鋸齒線。

2.2.4 術(shù)后處理：再次消毒，鋸齒線穿刺孔外涂金霉素眼膏，貼小號敷貼，中下面部埋線區(qū)域冷敷30min，囑術(shù)后48h間斷冰敷，術(shù)后3d避免穿刺孔進(jìn)水，4周內(nèi)禁行術(shù)區(qū)皮膚按摩，禁止面部劇烈表情活動。術(shù)后隨訪10～16個月。

2.3 評價指標(biāo)：由5名有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生根據(jù)術(shù)前及術(shù)后1個月數(shù)碼照片按照Ezure[7]評分圖示進(jìn)行雙盲評分，將面部分為3個區(qū)域，每個區(qū)域面部皮膚下垂的等級從0到5，一個等級為10分，由0～5級分?jǐn)?shù)即為0～50分，1～2級為輕度松弛，3～4級為重度松弛，5級為重度松弛。每名醫(yī)生通過對面部的左右兩邊及三個區(qū)域進(jìn)行評分，兩側(cè)面部三個區(qū)域分?jǐn)?shù)相加取平均值，再取5名醫(yī)生評分后的平均值。改善率即為術(shù)后平均分值/術(shù)前平均分值（見圖2）。整個療程結(jié)束后由受試者根據(jù)數(shù)碼照片及自身感受評價治療滿意度，共分為非常滿意、滿意、一般、不滿意4個等級。

2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：所有數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS軟件20.0版（IBM SPSS Statistics for Windows， Version 20.0. Armonk， NY：IBM Corp）進(jìn)行分析。評分分值采用配對t檢驗(yàn)，P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1 就醫(yī)者改善率評價結(jié)果：本組50例就醫(yī)者，術(shù)后回訪時長平均13.5個月，所有面部松弛下垂就醫(yī)者的情況均得到明顯改善，其中39例就醫(yī)者（78.00%）達(dá)到62.49%以上的改善率，11例就醫(yī)者（22.00%）達(dá)到51.67%以上的改善率，總改善率為57.08%，根據(jù)臨床觀察發(fā)現(xiàn)改善率與年齡及皮膚松弛下垂程度有相關(guān)性。50例就醫(yī)者術(shù)后各區(qū)域皆有接近或超過兩個等級以上的改善，術(shù)后蘋果肌較前豐滿，鼻唇溝變淺或消失，下頜贅肉消失，口角及下頜緣輪廓線清晰流暢，面部外輪廓線清晰（典型病例見圖3～4）。

圖3 埋線治療術(shù)前 圖4 埋線治療術(shù)后即刻

3.2 就醫(yī)者治療滿意度評價結(jié)果：其中70.00%的就醫(yī)者對療效表示滿意或非常滿意，隨著治療時間的延長，滿意或非常滿意的就醫(yī)者達(dá)到了80.00%，隨訪3～6個月，就醫(yī)者滿意率仍保持為80.00%。

3.3 就醫(yī)者不良反應(yīng)情況：所有就醫(yī)者術(shù)中均能感受到拉扯緊繃感，術(shù)后輕微腫脹，一般3～5d后消退，其中3例就醫(yī)者術(shù)后出現(xiàn)局部皮下淤青，7～10d后消退。術(shù)后未發(fā)生血腫、神經(jīng)損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥。

3.4 隨訪觀察：術(shù)后1個月皮膚較即刻效果稍有松弛，術(shù)后3～6個月又逐漸緊致，輕、中度松弛就醫(yī)者一般可維持15～18個月，重度松弛就醫(yī)者術(shù)后12個月左右即需要進(jìn)行第二次治療。

4 討論

亞洲女性面部衰老的特征為中面部骨骼寬扁，加之顴部脂肪墊松弛下垂致中面部逐漸扁平；頰部脂肪墊萎縮、皮膚及皮下組織松弛下垂堆積致下面部逐漸增寬，面部松弛出現(xiàn)眶下溝、顴頰溝、鼻唇溝，面部曲線出現(xiàn)折曲和下垂[8-10]。因此面部抗衰需復(fù)位松弛下垂的脂肪墊組織，改善中面部扁平外觀，恢復(fù)中面部立體度；上提下頜緣處松垂堆積組織，改善下頦緣堆積狀況，使下頦緣線條清晰流暢，恢復(fù)面部清晰、流暢、上揚(yáng)的青春曲線。

微創(chuàng)鋸齒線皮下埋置提升由于其治療時間短、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等越來越被廣大就醫(yī)者及醫(yī)師接受。目前微創(chuàng)鋸齒線皮下埋置進(jìn)針點(diǎn)多選擇在眼裂水平以下至顴弓下緣水平以上，此位置作為進(jìn)針點(diǎn)提升時多余組織折疊堆積在顴弓水平或顴弓下緣，反而加重了亞洲女性顴部寬扁狀態(tài)。如何通過微創(chuàng)方式達(dá)到傳統(tǒng)除皺術(shù)提升松弛下垂組織同時無多余組織臃堆的目的，實(shí)現(xiàn)這一目的需要找到兩個關(guān)鍵點(diǎn)—固定點(diǎn)和懸吊點(diǎn)[11]。

固定點(diǎn)是指在鋸齒線埋置過程中除去通過鋸齒線本身齒狀結(jié)構(gòu)固定松弛下垂組織外，還需找到一個活動度不高的受力點(diǎn)進(jìn)行固定，以達(dá)到最佳提升效果同時又可延長提升持續(xù)時間的目的。因此固定點(diǎn)需具備兩個特點(diǎn)—活動度小且位置隱蔽，而顳部筋膜組織是固定點(diǎn)的最佳選擇。

懸吊點(diǎn)是指將距離較遠(yuǎn)的松弛下垂組織與固定點(diǎn)進(jìn)行連接的關(guān)鍵點(diǎn)位。懸吊點(diǎn)是位于松垂組織與固定點(diǎn)之間的橋接點(diǎn)，頭面部腱膜系統(tǒng)以顴弓為基準(zhǔn)，顴弓以上為顳淺筋膜，顴弓以下為SMAS筋膜且顴弓處有面部支持韌帶—顴弓韌帶[4]，因此顴弓作為懸吊點(diǎn)是承上啟下的關(guān)鍵點(diǎn)。

在治療過程中將松弛脂肪墊組織復(fù)位[12]，多余的松弛皮膚遞進(jìn)式向上提升，最終折疊于顳部發(fā)際線內(nèi)隱蔽位置，避免組織堆積于顴弓或顴弓下緣水平。通過選擇固定點(diǎn)和懸吊點(diǎn)的位置復(fù)位下垂脂肪墊，提升并折疊松弛皮膚組織于隱蔽部位，最終恢復(fù)中面部立體、上揚(yáng)，外側(cè)輪廓清晰、流暢的青春曲線。筆者科室應(yīng)用此法矯治面部松弛下垂，50例就醫(yī)者均得到較大程度的改善，這種遞進(jìn)式提升在鋸齒線埋置后將多余松弛組織向上折疊于顳部發(fā)際隱蔽位置，為面部提升及輪廓塑造提供了一個有效的治療手段，同時可避免傳統(tǒng)鋸齒線埋置術(shù)后中面部堆積，面部寬平狀態(tài)的發(fā)生。

綜上，鋸齒線皮下埋置遞進(jìn)式提升治療，提出并更新了面部抗衰及鋸齒線皮下埋置的設(shè)計(jì)理念。但本次觀察病例有限，且觀察時限較短，尚需進(jìn)一步的臨床研究。

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