張 科，肖天科，齊 磊，陳祖棋，余學(xué)英

(成都醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院·核工業(yè)416醫(yī)院麻醉科，成都 610051)

纖維支氣管鏡(以下簡稱纖支鏡)，是一種采用上萬根透光度極高的玻璃或丙烯樹脂制作成的導(dǎo)光束，能夠經(jīng)由口腔或者鼻腔進入氣管和各個支氣管口，操作者能夠在電子計算機的顯示下，觀察氣管左右各葉支氣管，黏膜和組織是否異常。纖支鏡檢查雖然沒有手術(shù)切口，但在操作過程當中，患者仍然能夠感受到疼痛[1]。近年來，隨著無痛醫(yī)學(xué)的發(fā)展，人們越來越希望能夠在無痛的條件下進行纖支鏡的檢查。無痛纖支鏡檢查既能夠使得患者保持鎮(zhèn)定的狀態(tài)，而且能夠使操作者容易尋找和觀察病灶。各類阿片類藥物復(fù)合丙泊酚已用于無痛纖支鏡檢查，臨床研究均存在一定程度的呼吸或循環(huán)抑制，或麻醉效果欠佳等問題。鹽酸羥考酮(oxycodone hydrochloride)是一種新型阿片μ、κ受體激動藥，具有起效快、呼吸抑制較輕，同時對內(nèi)臟疼痛較單純μ受體激動劑有更好作用效果的特點[2]。目前鹽酸羥考酮用于無痛纖支鏡檢查的研究較少，其效果尚不明確。本研究觀察和比較鹽酸羥考酮聯(lián)合丙泊酚與舒芬太尼聯(lián)合丙泊酚用于無痛纖支鏡檢查術(shù)的作用效果，擬為臨床應(yīng)用提供更多的參考。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取自2016年1月至2017年5月在本院接收纖支鏡檢查的患者90例，采用單盲法設(shè)計隨機對照試驗，用隨機數(shù)字表法將其均分為A、B兩組，每組45例。A組：男25例，女20例；年齡45～78歲，平均(61.35±10.92)歲；ASA Ⅰ～Ⅱ級37例，ASA Ⅲ級8例。B組：男22例，女23例；年齡39～75歲，平均(57.32±11.30)歲；ASA Ⅰ～Ⅱ級39例，ASA Ⅲ級6例。90例患者均符合纖支鏡檢查標準；排除經(jīng)心電圖、肺功能檢查提示嚴重心、肺功能不全者，呼吸系統(tǒng)重大疾病者，其他系統(tǒng)重大疾病者及精神疾病者?；颊呔炇鹬橥鈺?，試驗過程符合人體倫理學(xué)原則，本研究通過本院倫理委員會審批。

1.2方法

1.2.1麻醉方法 檢查前禁食8 h，所有患者入室后均立即建立靜脈通路，并連接心電監(jiān)護儀(深圳邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司)。靜脈注射鹽酸戊乙奎醚注射液(成都力思特制藥股份公司，國藥準字：H20020606)0.50 mg，面罩吸氧，使用7%利多卡因氣霧劑(上海信誼藥廠有限公司，國藥準字H10920107)分3次對患者咽喉部進行表面麻醉(每次間隔2 min，每次9 mg，總量27 mg)。第2次表面麻醉的同時緩慢靜脈注射預(yù)先由專人配備并稀釋至10 mL的藥液，A組為0.15 μg/kg舒芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責任公司，國藥準字：H20054172)，B組為0.10 mg/kg鹽酸羥考酮(HAMOL LIMITED，進口藥品注冊證號：H20130314)。第3次表面麻醉3 min后，緩慢靜脈注射丙泊酚(四川國瑞藥業(yè)有限責任公司，國藥準字：H20030115)2 mg/kg，之后以4～6 mg·kg-1·h-1速度持續(xù)泵注。在纖支鏡檢查過程中采用2%鹽酸利多卡因注射液1～2 mL補充表面麻醉。

1.2.2觀察指標 觀察患者入室時(T1)、開始檢查纖支鏡抵達聲門時(T2)、纖支鏡經(jīng)過氣管隆嵴時(T3)、檢查完成時(T4)、檢查完成后10 min(T5)的平均動脈壓(MAP)、心律(HR)、血氧飽和度(SpO2)、呼吸頻率(RR)。觀察兩組患者丙泊酚的總用量、纖支鏡檢查時間、蘇醒時間及不良反應(yīng)發(fā)生率。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者術(shù)中不同時段相關(guān)血流動力學(xué)指標比較 T2時A組RR指標明顯高于B組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；T3、T4時A組患者MAP、HR、SpO2、RR指標均明顯高于B組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；T5時A組患者RR指標明顯高于B組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見圖1。

2.2兩組患者丙泊酚用量及蘇醒時間的比較 兩組患者纖支鏡檢查時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。與B組比較，A組患者丙泊酚的總用量更多(P<0.05)；蘇醒時間延遲(P<0.05)，見表1。

2.3兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較 A組患者檢查后不良反應(yīng)發(fā)生率為31.11%，明顯高于B組的6.67%，兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

a:P<0.05，與B組比較

圖1兩組患者不同時段血流動力學(xué)指標比較

表1 兩組患者丙泊酚用量及蘇醒時間比較

表2 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較[n(%)，n=45]

3 討 論

傳統(tǒng)阿片類藥物聯(lián)合丙泊酚已被廣泛應(yīng)用于各種內(nèi)鏡檢查技術(shù)，可有效減輕傷害性刺激而引起的患者心血管方面的劇烈反應(yīng)和應(yīng)激反應(yīng)，但仍存在一定程度的呼吸抑制，或麻醉效果欠佳等問題[3-4]。

鹽酸羥考酮是從阿片生物堿蒂巴因植物衍生物制成的半合成阿片類藥物，屬阿片受體激動藥，其藥理作用部位主要是中樞神經(jīng)系統(tǒng)和平滑肌，是惟一的一種純阿片μ和κ雙受體激動劑。其靜脈給藥起效時間為2～3 min，達峰時間5 min，具有鎮(zhèn)痛、抗焦慮、止咳及降低平滑肌張力等作用。鹽酸羥考酮與舒芬太尼的劑量比為10.00∶0.01[4]，結(jié)合其他試驗研究中舒芬太尼的用量，本研究中使用臨床上常用劑量0.15 μg/kg與0.10 mg/kg鹽酸羥考酮進行比較[5]。但國內(nèi)在無痛纖支鏡檢查過程中采用鹽酸羥考酮進行麻醉的報道較少，且能在無痛纖支鏡檢查過程中觀察血流動力學(xué)指標變化的研究也較少。本研究將鹽酸羥考酮聯(lián)合丙泊酚用于無痛纖支鏡檢查，觀察到其比舒芬太尼聯(lián)合丙泊酚用于無痛纖支鏡檢查時患者血流動力學(xué)改變更加穩(wěn)定，心率變化也更小，提示鹽酸羥考酮比舒芬太尼提供了更良好的鎮(zhèn)痛作用。推測是由于鹽酸羥考酮為雙受體激動劑，既可激活中樞神經(jīng)系統(tǒng)中突觸前神經(jīng)末梢細胞膜的μ受體起鎮(zhèn)痛作用，還可通過作用于氣管支氣管樹上κ受體，抑制纖支鏡檢查過程中的各種刺激反應(yīng)[6-7]。有研究表明鹽酸羥考酮可通過作用于氣管支氣管樹上κ受體，抑制胃鏡檢查過程中的嗆咳反應(yīng)[8-9]，從而減少丙泊酚的用量，縮短患者蘇醒時間。另一方面，阿片類藥物能夠抑制心血管系統(tǒng)和興奮中樞迷走神經(jīng)有關(guān)，用藥時，鈣離子通道激活，內(nèi)皮細胞釋放氧化亞氮(NO)和前列腺素(PG)，從而使得血管擴張[10-11]。鹽酸羥考酮與μ受體的親和力僅為嗎啡的1/5～1/10，等效劑量使用時，呼吸抑制、胃腸反應(yīng)明顯少于純μ受體激動劑如芬太尼、舒芬太尼[10]。在本研究中觀察到鹽酸羥考酮其呼吸抑制明顯少于舒芬太尼。有研究顯示，阿片類藥物呈現(xiàn)劑量依賴性呼吸抑制，呼吸抑制也是導(dǎo)致低氧血癥的關(guān)鍵[12-13]。在無痛纖支鏡的應(yīng)用過程中，呼吸抑制發(fā)生與纖支鏡進入聲門和氣管使得氣道反應(yīng)劇烈有關(guān)。同時芬太尼本身即具有誘發(fā)咳嗽的作用，有研究顯示，鹽酸羥考酮0.10 mg/mL注射能夠有效地抑制芬太尼誘發(fā)的咳嗽，提示鹽酸羥考酮具有抑制咳嗽的作用[14-15]。

綜上所述，鹽酸羥考酮聯(lián)合丙泊酚比舒芬太尼聯(lián)合丙泊酚更能穩(wěn)定在纖支鏡檢查過程中血流動力學(xué)參數(shù)的改變，減少丙泊酚用量和不良反應(yīng)發(fā)生率，值得推廣。

[1]ASIMAKOPOULOS G,BEESON J,EVANS J,et al.Cryosurgery for malignant endobronchial tumors:analysis of outcome[J].Chest,2005,127(6):2007-2014.

[2]徐建國．鹽酸羥考酮的藥理學(xué)和臨床應(yīng)用[J]．臨床麻醉學(xué)雜志，2014，30(5)：511-513．

[3]王志儀，陳一丁，李文瑤，等．異丙酚復(fù)合不同藥物在門診無痛纖維支氣管鏡檢查中的麻醉效果分析[J]．第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報，2014，36(13)：1440-1441．

[4]張斌，王漢兵，羅昌輝，等．丙泊酚與瑞芬太尼靶控輸注聯(lián)合高頻通氣在纖維支氣管鏡術(shù)中的應(yīng)用[J]．臨床麻醉學(xué)雜志，2012，28(11)：1061-1063．

[5]黃桂華，龍明錦，馬世穎．舒芬太尼+咪噠唑侖用于無痛纖維支氣管鏡檢查80例臨床分析[J]．第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報，2013，35(15)：1639-1640．

[6]FENG Y,HE X,YANG Y,et al.Current research on opioid receptor function[J].Curr Drug Targets,2012,13(2):230-246.

[7]唐作壘，吳畏．鹽酸羥考酮預(yù)防麻醉誘導(dǎo)中芬太尼誘發(fā)患者咳嗽的效果[J]．中華麻醉學(xué)雜志，2014，34(6)：668-669．

[8]王志華，陳勇，歐陽碧山，等．復(fù)合羥考酮時丙泊酚抑制無痛胃鏡患者體動反應(yīng)的ED50/ED95[J]．海南醫(yī)學(xué)，2017，28(10)：1593-1595．

[9]黨博，吳艷玲，李黎，等．羥考酮復(fù)合丙泊酚在小兒無痛胃鏡中的應(yīng)用觀察[J]．現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2017，33(7)：1023-1025．

[10]劉孝文,劉真,趙晶.阿片類藥物呼吸抑制作用的機制研究進展[J].基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與臨床,2017,37(3):422-426.

[11]宋紹團.評價納美芬拮抗阿片類藥物術(shù)后呼吸抑制的效果[J].海峽藥學(xué),2017,29(5):127-128.

[12]姜楠楠,席宏杰.阿片類藥物所致呼吸抑制與基因多態(tài)性[J].實用藥物與臨床,2016,19(3):384-387.

[13]成穎,席宏杰.逆轉(zhuǎn)阿片類藥物所致呼吸抑制的新藥[J].醫(yī)藥導(dǎo)報,2016,35(3):279-281.

[14]于翠萍,范婷,王培.不同劑量鹽酸羥考酮對患者自主呼吸及意識的影響[J].醫(yī)藥導(dǎo)報,2017,36(8):905-908.

[15]KNAPMAN A,CONNOR M.Fluorescence-based,high-throughput assays for μ-opioid receptor activation using a membrane potential-sensitive dye[J].Methods Mol Biol,2015,1230(15):177-185.