林鴻國(guó) 黃學(xué)陽(yáng) 劉明 陳偉潤(rùn) 蔡炳勤

摘要：蔡炳勤教授在50余年的從醫(yī)經(jīng)驗(yàn)中，總結(jié)了甲狀腺術(shù)后聲音嘶啞的中醫(yī)病因病機(jī)，并將其發(fā)病特點(diǎn)概括為“兩期四證”。本文結(jié)合病例，闡述了蔡教授對(duì)于甲狀腺術(shù)后聲音嘶啞的辨證思路及遣方用藥經(jīng)驗(yàn)。

關(guān)鍵詞：名醫(yī)經(jīng)驗(yàn)；蔡炳勤；甲狀腺術(shù)后；聲音嘶??；喉返神經(jīng)麻痹；中醫(yī)藥療法

DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2018.05.028

中圖分類(lèi)號(hào)：R259.81 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1005-5304（2018）05-0117-02

CAI Bing-qins Experience in Treatment of Hoarseness After Thyroid Surgery

LIN Hong-guo， HUANG Xue-yang， LIU Ming， CHEN Wei-run， Instructor： CAI Bing-qin

Thyroid Vascular Surgery Department of Guangdong Province Hospital of TCM， Guangzhou 510120， China

Abstract： Professor CAI Bing-qin summed up the TCM etiology and pathogenesis of hoarseness after thyroid surgery based on his more than 50 years clinical experience. Besides， he summarized its morbidity characteristics as “two periods and four syndromes”. By combining with medical case reports， this article explained Professor CAIs unique diagnosis thoughts and clinical experience of treating hoarseness after thyroid surgery.

Keywords： experience of famous doctor； CAI Bing-qin； after thyorid surgery； hoarseness； recurrent laryngeal nerve paralysis； TCM treatment

甲狀腺術(shù)后聲音嘶啞一般多為喉返神經(jīng)麻痹所致，而喉返神經(jīng)麻痹可分為暫時(shí)性和永久性。對(duì)于暫時(shí)性喉返神經(jīng)麻痹所致的聲音嘶啞，嶺南瘍科流派傳承人名老中醫(yī)蔡炳勤教授在50余年的從醫(yī)經(jīng)驗(yàn)中總結(jié)了其特點(diǎn)及辨證治療規(guī)律，效果顯著?，F(xiàn)將蔡教授的相關(guān)經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 病因病機(jī)

甲狀腺術(shù)后聲音嘶啞可分為急性期及慢性期。急性期即術(shù)后早期，一般為術(shù)后2周內(nèi)，臨床表現(xiàn)主要與甲狀腺手術(shù)相關(guān)。蔡教授認(rèn)為，因甲狀腺手術(shù)采用氣管插管全麻，手術(shù)室空調(diào)的使用使風(fēng)邪易于侵犯人體；另外，甲狀腺位于頸部，屬上焦，風(fēng)為陽(yáng)邪，易襲陽(yáng)位，故易感受風(fēng)邪；風(fēng)邪侵襲，與痰相結(jié)，且易化熱；手術(shù)刀刃所傷，易致血瘀。所以，急性期聲音嘶啞可責(zé)于風(fēng)熱侵犯，瘀阻咽喉，氣機(jī)不利，故失音。

術(shù)后2周以上仍有聲音嘶啞者屬慢性期。蔡教授認(rèn)為，此期表證已去，聲音嘶啞主要應(yīng)從臟腑失調(diào)進(jìn)行辨證，與肺、脾、肝相關(guān)。手術(shù)可耗氣傷陰，尤其甲狀腺癌患者因切除范圍較廣、手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，易出現(xiàn)氣陰不足之證，常見(jiàn)肺陰不足、脾氣虛弱。喉為發(fā)音器官，為肺之系，肺主聲，聲音的產(chǎn)生與肺有關(guān)，如肺陰不足，津不上承，咽喉失養(yǎng)，則聲音嘶啞，為“金碎而無(wú)聲”；足太陰脾經(jīng)，上行循經(jīng)咽喉連于舌根，脾氣虛弱，運(yùn)化升清失調(diào)，津液不升，則咽喉失養(yǎng)，開(kāi)合不利，可見(jiàn)失聲。甲狀腺疾病屬“癭病”范疇，多見(jiàn)于婦人，本與肝郁相關(guān)，所謂“無(wú)郁不成痰，無(wú)痰不成塊”，而手術(shù)及術(shù)后惡性病理結(jié)果可加重患者心理負(fù)擔(dān)，致氣郁愈加不舒；肝主疏泄，其脈循經(jīng)喉嚨，肝氣疏泄，情志調(diào)和，則喉門(mén)開(kāi)合順暢，發(fā)音正常，反之則影響發(fā)音。

2 分期論治

蔡教授認(rèn)為，治療甲狀腺術(shù)后的聲音嘶啞需察其全身情況，從整體入手，再巧用利咽開(kāi)音之品，方可奏效。蔡教授把甲狀腺術(shù)后聲音嘶啞概括為以下“兩期四證”。

2.1 急性期

急性期以實(shí)證為主，乃風(fēng)熱上擾，痰瘀互阻，表現(xiàn)為聲嘶，發(fā)熱，咽癢，咽痛，術(shù)口疼痛，咳嗽咯痰，頭痛，舌紅，苔薄黃，脈弦、滑或浮。治以疏風(fēng)清熱、化痰祛瘀為主，方選牛蒡解肌湯。方中含牛蒡子、薄荷、荊芥、連翹、梔子、牡丹皮、石斛、玄參、夏枯草諸藥，其中牛蒡子、薄荷解表利咽，荊芥可發(fā)表散風(fēng)，連翹、梔子重在清熱，牡丹皮為血中之氣藥、可涼血活血，玄參配夏枯草可清熱化痰，石斛在方中有清熱生津之功以防熱病傷陰。可酌加防風(fēng)，與荊芥相配以增疏風(fēng)之功。

2.2 慢性期

2.2.1 肺陰不足

證見(jiàn)咽干、口干、聲音嘶啞，咳嗽無(wú)痰，或有盜汗，大便干結(jié)，舌紅少津，苔少，脈細(xì)。治以養(yǎng)陰清肺，可選養(yǎng)陰清肺湯（生地黃、麥冬、玄參、甘草、薄荷、川貝母、牡丹皮、白芍）為基本方以養(yǎng)陰清肺利咽。方中生地黃、麥冬、玄參乃增液湯之意，可滋陰清肺，也是蔡教授治療慢性咽喉炎的常用配伍；薄荷、甘草則有清熱利咽之功效。

2.2.2 脾氣虛弱

證見(jiàn)發(fā)音無(wú)力，疲倦，不思飲食，或咳嗽痰稀，或自汗，大便溏，舌淡胖，苔白，脈細(xì)弱。治以補(bǔ)益脾胃為主，可選用六君子湯。方中四君子湯以補(bǔ)中益氣；陳皮、半夏為伍則可理氣化痰，以去脾失運(yùn)化所致痰濕內(nèi)阻。若氣虛甚者，可加黃芪、五指毛桃等。

2.2.3 肝郁氣滯

證見(jiàn)聲低，喉中異物感，睡眠差，多夢(mèng)，情緒低落，胃脘脹滿(mǎn)感，呃逆，舌紅，苔白或黃，脈弦。治以疏肝理氣，方選用四逆散合溫膽湯。方中四逆散疏肝理脾解郁，溫膽湯理氣化痰、清膽和胃，既可改善膽胃不和引起的胃脘不適、嘔惡等消化道癥狀，也可改善膽郁痰擾所致的心煩不寐等精神癥狀。全方有疏利肝膽、調(diào)和脾胃之功。另可酌加用郁金以清心解郁。

當(dāng)然，臨證不可拘泥于上述“兩期四證”，而須根據(jù)患者實(shí)際情況臨證察機(jī)，如虛實(shí)夾雜、氣陰兩虛、肝郁脾虛等，既要把握發(fā)病的整體規(guī)律，又要充分個(gè)體化辨證施治，才可收獲滿(mǎn)意療效。

3 常用中藥配伍

桔梗味苦、辛，性平，可宣肺祛痰、利咽，與甘草相配即桔梗湯，有清熱利咽之功。因兩藥不溫不涼，可廣泛用于不同證型的聲音嘶啞及咽喉不適。

蔡教授常用的開(kāi)音藥有千層紙、胖大海和蟬蛻，收澀藥主要是烏梅和訶子。千層紙又稱(chēng)木蝴蝶，味苦、甘，性涼，既可開(kāi)音利咽，又可疏肝和胃；胖大海味甘性寒，質(zhì)輕宣散，上入肺經(jīng)清宣肺氣、利咽開(kāi)音，下歸大腸經(jīng)清腸通便，為喉科良藥；蟬蛻味甘性涼，其體輕浮，其氣輕虛，可宣肺利竅、升散增音。烏梅味酸性平，可斂肺止咳、生津止渴，嶺南醫(yī)家常用于含服利咽；訶子味苦酸澀，性平，有斂肺止咳、利咽開(kāi)音之功。

上述各藥均入肺經(jīng)，千層紙、胖大海、蟬蛻質(zhì)輕，可升散開(kāi)音，收澀藥味酸善收斂開(kāi)音利咽。一散一收，合而為用，更有利于喉門(mén)開(kāi)合功能的恢復(fù)。諸藥與桔梗、甘草合用效果更佳，如訶子、桔梗、甘草合用，為訶子湯，劉完素《宣明論方》即用治失音。

4 典型病例

患者，女，29歲，2016年9月28日就診。因“右側(cè)甲狀腺乳頭狀癌并頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移”于2016年9月6日行甲狀腺全切+頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)，術(shù)中見(jiàn)腫瘤組織已浸潤(rùn)氣管壁，與喉返神經(jīng)粘連，手術(shù)完整切除腫瘤并保護(hù)喉返神經(jīng)完整性，術(shù)后聲音嘶啞，考慮暫時(shí)性喉返神經(jīng)麻痹所致，于2016年9月12日出院?？滔拢壕衿＞耄曇羲粏?，咽干、咽癢，咳嗽無(wú)痰，鼻塞，畏風(fēng)，巔頂頭痛，眠差，便結(jié)，舌質(zhì)黯紅少津，苔薄白，脈細(xì)弱。辨證為氣陰兩虛，復(fù)感風(fēng)寒。治以益氣養(yǎng)陰、利咽開(kāi)音，兼疏風(fēng)解表。方擬養(yǎng)陰清肺湯加減：玄參15 g，生地黃10 g，麥冬10 g，赤芍15 g，黃芪30 g，陳皮10 g，荊芥穗5 g，防風(fēng)5 g，藁本10 g，蟬蛻5 g，訶子10 g，桔梗15 g，甘草10 g，茯神15 g。每日1劑，水煎服。服藥5劑后，患者聲音改善，諸癥明顯減輕，睡眠良好。守方去茯神，繼服5劑，患者聲音恢復(fù)正常，諸癥均瘥。

按：本案患者處于術(shù)后聲音嘶啞的慢性期，表現(xiàn)為虛實(shí)夾雜，且虛證也不只是單純陰虛或氣虛。從整體觀察可看出肺陰虛是主要矛盾，表現(xiàn)為咽干、咳嗽無(wú)痰、大便干結(jié)、舌少津、脈細(xì)，故選用養(yǎng)陰清肺湯加減；精神疲倦、脈弱是氣虛表現(xiàn)，配以黃芪補(bǔ)氣，加陳皮理氣，使諸藥補(bǔ)而不滯；又眠差，故加茯神；荊芥、防風(fēng)、藁本疏散風(fēng)寒，且藁本又可治巔頂痛；以升散之蟬蛻配合內(nèi)斂之訶子，加用桔梗、甘草共同利咽開(kāi)音，恢復(fù)喉門(mén)功能。

5 結(jié)語(yǔ)

蔡教授認(rèn)為，中醫(yī)治療甲狀腺術(shù)后聲音嘶啞需重視整體辨證，以“兩期四證”為基本綱領(lǐng)，靈活運(yùn)用利咽開(kāi)音藥物，方能取得滿(mǎn)意效果。

（收稿日期：2017-04-29）

（修回日期：2017-05-26；編輯：梅智勝）