林炳岐 李峰 馬捷 劉燕 張煒悅 張蔚 戴寧 陳旻丹 韓晨霞 劉夢(mèng) 于姣姣

摘要：睡眠是生命的基本需求，關(guān)乎人的身體健康。過度的心理和精神壓力導(dǎo)致心理生理性失眠，成為現(xiàn)代人睡眠障礙的主要體現(xiàn)。根據(jù)心理生理性失眠情志致病的特點(diǎn)和臨床表現(xiàn)，中醫(yī)認(rèn)為肝功能失調(diào)為關(guān)鍵性因素，從肝論治能通過恢復(fù)肝主疏泄和主藏血的功能治療心理生理性失眠。本文探討心理生理性失眠的病因、發(fā)病特點(diǎn)和治療方法，為臨床治療提供思路。

關(guān)鍵詞：心理生理性失眠；從肝論治；肝；中醫(yī)藥療法

DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2018.05.025

中圖分類號(hào)：R256.23 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1005-5304（2018）05-0109-03

Treatment of Psycho-physiologic Insomnia from the Theory of Liver

LIN Bing-qi， LI Feng， MA Jie， LIU Yan， ZHANG Wei-yue， ZHANG Wei，

DAI Ning， CHEN Min-dan， HAN Chen-xia， LIU Meng， YU Jiao-jiao

Beijing University of Chinese Medicine， Beijing 100029， China

Abstract： Sleep is an important part of human life， but insomnia is influencing the modern peoples health. Extra psychological and mental pressure has led psycho-physiologic insomnia to be the main types of sleep disorders. Based on the characteristics of pathogenesis and clinical manifestations， the dysfunction of liver has played a key role in this insomnia. Psycho-physiologic insomnia should be treated by restoring the liver function of controlling dispersion and storing blood. Therefore， this article investigated the causes， clinical characteristic and treatment method of psycho-physiologic insomnia， and provided clinical treatment thoughts.

Keyword： psycho-physiologic insomnia； treatment from the theory of liver； liver； TCM treatment

研究顯示，全球大約30%的人有睡眠困難，且慢性失眠的患病率達(dá)到10%[1]。隨著社會(huì)的快速發(fā)展、生活方式的轉(zhuǎn)變、社會(huì)和家庭壓力的增大，心理生理性失眠已成為現(xiàn)代人睡眠障礙的主要體現(xiàn)[2]。治療上，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)主要使用藥物進(jìn)行干預(yù)，但療效較為局限，且易產(chǎn)生藥物依賴。中醫(yī)從肝論治往往起到滿意療效，茲探討如下。

1 心理生理性失眠

心理生理性失眠也稱原發(fā)性失眠，可由任何引起情緒沖突的原因而誘發(fā)，以精神和生理狀態(tài)失調(diào)導(dǎo)致失眠為特征的一種睡眠障礙，是因患者過度思慮睡眠問題而出現(xiàn)興奮或焦慮的異常情緒，進(jìn)而誘發(fā)的失眠。

本病典型臨床表現(xiàn)為：入睡困難，并集中精神努力迫使自己入睡，但越接近睡眠時(shí)，越顯得焦慮或興

基金項(xiàng)目：北京市自然科學(xué)基金（7162124）；北京市中醫(yī)藥科技項(xiàng)目（JJ2014-64）

通訊作者：李峰，E-mail：lifeng95@vip.sina.com

奮，從而使入睡更加困難。次日晨起后，患者常出現(xiàn)頭腦不清、昏沉、四肢倦怠、手足不溫等軀體癥狀，并可伴見情緒低落、焦慮或急躁、易怒等不良情緒。這些生理和心理上的不適又進(jìn)一步影響睡眠，從而再次發(fā)生失眠。但在平時(shí)看書或坐車時(shí)，精神不專注睡眠的情況下，患者卻很輕松入睡。這也是心理生理性失眠患者所特有的現(xiàn)象，被稱為“首夜顛倒效應(yīng)”。該現(xiàn)象的產(chǎn)生是由于患者將睡眠的時(shí)間、環(huán)境和睡眠行為等與失眠進(jìn)行了條件性的聯(lián)系，習(xí)慣性地將臥室、床鋪當(dāng)作成睡眠喚醒的因素，而在客廳的沙發(fā)上、酒店或其他新環(huán)境中卻能很好入睡。

本病屬中醫(yī)學(xué)“不寐”“不眠”“不得臥”等范疇。有學(xué)者根據(jù)失眠和情志的關(guān)系，以“六郁”為失眠病因進(jìn)行論治，取得了滿意的療效[3]。

2 肝與心理生理性失眠

生理上，肝主疏泄，即肝氣疏通全身氣機(jī)，促進(jìn)精血津液的運(yùn)行輸布，調(diào)節(jié)脾胃之氣的升降，促進(jìn)膽汁的分泌排泄，條達(dá)情志。肝的生理特性可概括為“肝為剛臟，肝氣生發(fā)，肝體陰而用陽”。“肝為剛臟，肝氣生發(fā)”，是指肝臟喜條達(dá)而惡抑郁，其性主升主動(dòng)?！案误w陰而用陽”，所謂“體”，是指肝的本體，“用”是指肝的功能；肝又為藏血之臟，以血為體，血屬陰，故其體陰，而肝主疏泄，調(diào)暢氣機(jī)，以氣為用，故其用屬陽。肝的疏泄功能正常，則全身氣機(jī)條達(dá)，五臟氣化正常，寤寐得安。若情志活動(dòng)異常，則肝氣郁滯，致氣機(jī)紊亂，氣血津液不能正常滋養(yǎng)五臟，而發(fā)生不寐。

《靈樞·本神》有“肝藏血，血舍魂”，《素問·五臟生成論篇》“故人臥，血?dú)w于肝”，說明肝血充足和運(yùn)行正常是“肝魂內(nèi)守”的前提條件，若肝藏血功能異常，魂不內(nèi)藏，就會(huì)發(fā)生不寐?！镀諠?jì)本事方·獨(dú)活湯》云：“平人肝不受邪，故臥則魂歸于肝，神靜而得寐。今肝有邪，魂不得歸，是以臥則魂揚(yáng)若離體也?！薄堆C論·臥寐》曰：“肝藏魂，人寤則魂游于目，寐則魂返于肝，若陽浮于外，魂不入肝，則不寐?！笨梢?，人體的正常睡眠和肝血的充足與否關(guān)系密切。若肝血充足，人臥則魂歸于肝，神志安靜，睡眠安穩(wěn)；如“肝受邪”，致肝血不足，血不舍魂，則入睡困難，即使入睡，也會(huì)夢(mèng)多紛紜?！吨形鲄R通醫(yī)經(jīng)精義·五臟所藏》所謂“夜則魂歸于肝而為寐”，即強(qiáng)調(diào)了肝和睡眠的密切關(guān)系。

另外，肝為剛臟，內(nèi)寄相火。病理上，肝氣易郁、肝血易虛?！栋Y因脈治·內(nèi)傷不得臥》曰：“肝火不得臥之因，或因惱怒傷肝，肝氣怫郁，或盡力謀慮，肝血所傷。肝主藏血，陽火擾動(dòng)血室，則夜臥不寧矣?！备沃魇栊梗詶l達(dá)，若肝氣郁滯，氣機(jī)不暢，氣血失于調(diào)和，陽不入陰，而發(fā)不寐；肝郁日久，不得疏泄，化火生熱，火熱內(nèi)擾，神志不寧，亦會(huì)不寐。若肝受邪擾，或年老正虛，或久病血虛，導(dǎo)致肝陰不足，陰不斂陽，陽浮于外，魂不歸肝，而致不寐。文獻(xiàn)研究發(fā)現(xiàn)，失眠從肝論治的證型中，肝郁氣滯證、肝郁化火證、肝郁血瘀證等居多[4]，這種現(xiàn)象與肝的病理特點(diǎn)有關(guān)。

心理生理性失眠患者大多是在外界誘因下，如工作壓力過大、人際關(guān)系矛盾、環(huán)境巨變等，使肝的疏泄功能和藏血功能失調(diào)，出現(xiàn)肝氣郁滯，或肝血虧虛等證，表現(xiàn)為心理上抑郁、煩躁、易怒等情志變化；同時(shí)，由于肝血不足，影響肝主“謀慮”功能，導(dǎo)致患者認(rèn)知功能失常，不能正確認(rèn)識(shí)和處理失眠帶來的生理上不適，即使誘因緩解或消失，但失眠卻未能改善，甚至更加嚴(yán)重，導(dǎo)致患者出現(xiàn)嚴(yán)重的負(fù)面情緒，進(jìn)一步加重失眠。這種情緒過程是心理障礙的核心因素，也是所有心理生理性失眠患者能夠體驗(yàn)到的心理因素之一，他們對(duì)待睡眠的負(fù)面情緒不僅是心理生理性失眠的主要表現(xiàn)，也是心理生理性失眠的主要病因。

3 從肝論治

3.1 疏肝

方選用四逆散為基本方。四逆散出自《傷寒論·辨少陰病脈證并治》，本方重在疏肝。方中柴胡入肝膽經(jīng)，升發(fā)陽氣、疏肝解郁為君藥，白芍?jǐn)筷庰B(yǎng)血柔肝為臣藥，二藥合用補(bǔ)養(yǎng)肝血、條達(dá)肝氣。枳實(shí)理氣解郁、泄熱破結(jié)，與柴胡相配，疏暢氣機(jī)，恢復(fù)陰陽之升降；與白芍相合，理氣和血，使氣血調(diào)和。炙甘草益脾和中，調(diào)和諸藥。也可選用《景岳全書·古方八陣》柴胡疏肝散，該方是由四逆散化裁而來，其配伍特點(diǎn)遵循“木郁達(dá)之”原則，在諸多辛散理氣藥中摻入養(yǎng)血活血、和胃降逆之品，疏肝兼以活血、降胃。

若肝氣郁滯太過，致肝氣橫逆犯脾，出現(xiàn)肝郁脾虛證，應(yīng)疏肝健脾、解郁安神，方選逍遙散加味；如肝氣郁滯日久，形成肝郁化火證，治應(yīng)清肝瀉火、寧心安神，方選丹梔逍遙散加味；如肝氣郁滯，影響血液正常運(yùn)行，形成氣滯血瘀證，治應(yīng)行氣解瘀，方選血府逐瘀湯加味。

3.2 養(yǎng)肝

若肝主藏血功能失調(diào)，人臥時(shí)血不能歸肝，血不舍魂，則發(fā)不寐，《景岳全書·不寐》有“真陰精血之不足，陰陽不交而神有不安其室耳”，治宜養(yǎng)血安神，方選酸棗仁湯為基本方。該方源自《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治》“虛勞虛煩不得眠，酸棗仁湯主之”。方中重用酸棗仁為君，取其甘酸質(zhì)潤特點(diǎn)，入心、肝經(jīng)，能補(bǔ)血養(yǎng)肝、益心安神。茯苓甘淡，寧心安神；知母苦寒質(zhì)潤，清熱降火、滋陰除煩，共為臣藥，以助君藥安神之功。佐以川芎之辛散，活血行氣，調(diào)肝而疏肝氣，與君藥酸收相配，補(bǔ)血行血、養(yǎng)血調(diào)肝。甘草調(diào)和諸藥。

若肝血虧虛日久，致肝陰不足，出現(xiàn)失眠伴五心煩熱、口干目赤、脅肋隱痛、舌紅苔薄白少津、脈弦細(xì)數(shù)，治宜在補(bǔ)肝血時(shí)佐以滋陰養(yǎng)肝，方選一貫煎加味；如肝陰血虧虛影響及腎，見失眠伴有耳鳴目眩、少寐多夢(mèng)、腰膝酸軟等，此乃肝腎陰虛，治宜補(bǔ)益肝腎，方選六味地黃丸加減。

4 小結(jié)

睡眠是人體生命不可或缺的一部分，其質(zhì)量決定人的健康狀態(tài)。由于工作和精神壓力過大，導(dǎo)致越來越多的人睡眠質(zhì)量下降，最終形成心理生理性失眠?！秱摗け娌豢上虏∶}證并治》有關(guān)于“悵怏不得眠”的論述，“悵怏”意為郁郁不樂的情緒狀態(tài)?，F(xiàn)代研究顯示，失眠的反復(fù)發(fā)作與不斷增加的“心理負(fù)荷”有關(guān)[5]。這種“心理負(fù)荷”導(dǎo)致患者對(duì)失眠的認(rèn)知出現(xiàn)障礙，使患者很容易將臥室、床鋪和沮喪、入睡困難的體驗(yàn)聯(lián)系在一起，當(dāng)失眠患者再次接觸這些事物和環(huán)境時(shí)，阻睡的心理就會(huì)出現(xiàn)，最終形成心理生理性失眠。

心理生理性失眠可以是源于偶爾的一次失眠體驗(yàn)，但因患者心理和精神上的壓力，出現(xiàn)心理上的激動(dòng)和軀體上的緊張，進(jìn)而影響下一次正常入睡，產(chǎn)生惡性循環(huán)。從中醫(yī)角度分析，心理生理性失眠更多是因肝的生理功能異常，導(dǎo)致患者不能正確處理偶爾失眠帶來的負(fù)面體驗(yàn)。治療上，疏肝氣能恢復(fù)肝主情志的正常功能，氣機(jī)調(diào)暢，情志無恙，患者就能緩解不良的失眠體驗(yàn)；養(yǎng)血使肝能藏血，血能舍魂，人臥魂歸，則睡眠安穩(wěn)。如果患者因?yàn)楦沃魇栊购筒匮墓δ苁СＨ站?，出現(xiàn)肝郁脾虛、肝郁化火或肝腎陰虛等，可在疏肝、養(yǎng)肝基礎(chǔ)上，加健脾、清肝、補(bǔ)腎等，隨證治之。

總之，心理生理性失眠的“從肝論治”宗旨在于恢復(fù)患者肝主疏泄和主藏血的生理功能，解決患者對(duì)失眠的異常情緒和認(rèn)知，緩解失眠帶來的不適，從而達(dá)到在心理和生理上對(duì)患者進(jìn)行治療的目的。

參考文獻(xiàn)：

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[3] 孔繁飛，楊陽，楊麗平，等.張鐵忠從“六郁”論治失眠[J].中國中醫(yī)藥信息雜志，2014，21（7）：92-93.

[4] 馬捷，李峰，宋月晗，等.從肝論治失眠的文獻(xiàn)研究[J].中華中醫(yī)藥雜志，2012，27（4）：1076-1080.

[5] LING A， LIM M L， GWEE X， et al. Insomnia and daytime neuropsychological test performance in older adults[J]. Sleep Med，2015，17：7-12.

（收稿日期：2017-05-08）

（修回日期：2017-05-31；編輯：梅智勝）